Uventet vanskelig luftvej
Beskrivelse
Inden enhver anæstesi skal der lægges en PLAN A, som er den primære intubationsplan. Desuden skal man overveje PLAN B, C og D, hvis den primære plan fejler - således at alle er forberedt og kan handle.
Disse planer følger den systematiske opbygning af ”Intubationsbakke - til uventet vanskelig intubation”.
Bakkerne til håndtering af den uventede vanskelige luftvej er placeret strategisk på regionens sygehuse. En oversigt over bakkeindhold og placeringer kan ses som bilag til aktuelle instruks.
PLAN A
Primær intubationsplan
Det første forsøg på direkte laryngoskopi skal altid udføres under optimale betingelser. Patienten skal være præoxygeneret på tætsluttet maske, optimalt lejret og der anvendes ekstern larynxmanipulation ved behov. Ved dårlig oversigt overlades intubationen til den mest erfarne anæstetist og direkte laryngoskopi kombineres evt. med anvendelse af Cooks-intubations-kateter. Sideløbende med dette overvejes om patienten er sufficient anæsteseret og muskelrelakseret. Hvis ikke dette er tilfældet, skal der suppleres.
Intubationsbakken til uventet vanskelig intubation fremskaffes og hjælp tilkaldes.
Der anvendes højst 3 intubationsforsøg med ændring i teknik før nyt forsøg.
Ved trakeal intubation verificeres denne ved stetoskopi og kapnografi, den vedlagte CO2 detektor kan anvendes:
Ved fejlslået intubation fortsættes til PLAN B.
Ved SpO2 ≤ 90 % → Prioriter oxygenering → Gå direkte til PLAN C.
PLAN B
Sekundær intubationsplan - hvis PLAN A fejler
Hvis forsøg på konventionel intubation fejler bruges videoassisteret laryngoskopi. Videolaryngoskopi baseres på princippet om fremrykning af videokilde til spidsen af bladet på laryngoskopet - hvorved video og direkte visualisering kombineres. Videolaryngoskopi bedrer visualisering af aditus laryngis – placering af den endotrakeale tube lettes ved præformering af tuben.
Trakeal intubation med videolaryngoskop kan evt. kombineres med Cooks-intubations-kateter.
Der anvendes højst 2 intubationsforsøg med ændring i teknik før nyt forsøg.
Hvis 2. forsøg på trakeal intubation ikke lykkes, bør kirurgien udsættes og patienten vækkes.
Ved mislykket sekundær intubationsplan fortsættes til PLAN C.
PLAN C
Oprethold oxygenering og ventilation. Udsæt kirurgi. Væk patienten.
Oxygenering og ventilation søges sikret ved maskeventilation evt. med 1-2 personers teknik (1 oral og 1 nasal airway). Ved ufuldstændig oxygenering og ventilation gøres evt. anvendelse af larynxmaske:
Ved succes skal patienten vækkes, og kirurgi udsættes:
Hvis kirurgi er livsvigtig/uopsættelig, og ventilation er mulig med larynxmaske fortsættes med denne. Hvis ventilation er umulig fortsættes med PLAN D.
PLAN D
”Kan ikke maskeventilere (KIM) – Kan ikke intubere (KIT) – situationen”:
Dette scenarie er et af de mest akutte vi kan opleve som anæstesipersonale. Situationen kan udvikle sig hurtigt eller opstå som en konsekvens af gentagne mislykkede intubationsforsøg.
Ved manglende oxygenering og ventilation med udvikling af hypoksæmi og eventuelt bradykardi, fortsættes der umiddelbart med en invasiv teknik.
I intubationsbakken til uventet vanskelig luftvej, findes der udstyr til 2 invasive teknikker.
Kanyle-cricothyreoidotomi (jet-ventilation) Kanyle-cricothyreoidotomi anlægges på følgende måde: Teknik: 1. Indsæt kanyle gennem membrana cricothyreoidea 2. Hjælper fastholder kateter i position 3. Aspirer luft med 5 ml sprøjte for at verificere trachealposition 4. Tilslut kateter til ventilationssystem, flow på 15-30 liter/min. 5. Opstart forsigtig ventilation 6. Verificer ventilation af lungerne og ekspiration gennem øvre luftveje 7. Hvis ventilation er insufficient, emfysem eller anden komplikation opstår – skal der omgående skiftes til kirurgisk
| Kirurgisk cricothyreoidotomi Kirurgisk cricothyreoidotomi kan hurtigt genetablere ventilation og oxygenering i en KIM-KIT situation. En simpel cricothyreoidotomi teknik kan udføres på 30 sekunder: 4 trins teknik: 1. Identifikation af membrana cricothyroidea 2. Dyb incision gennem hud og membran, med stump udvidelse af incisionen 3. Indførelse af en langenbeck i trachea og træk kaudalt og op 4. Indsæt trakealtube nr. 5.5 gennem incisionen og fyld cuffen. Tubeposition og lungeventilation
verificeres med kapnograf og stetoskopi. Udstyr: skalpel, langebeck og 5,5 mm cuffet trakeal tube |
Kanyle og kirurgisk cricothyroidotomi har hver især fordele og ulemper.
Kanyle-cricothyroidotomi er mindre traumatisk med mindre risiko for blødning. Det er en velegnet teknik, hvis personalet er trænet i brugen, og det rigtige udstyr forefindes. Hvis den ikke kan udføres hurtigt, er den ikke effektiv. Kirurgisk cricothyroidotomi er mere invasiv, kan udføres hurtigt og vil medføre en effektiv ventilation.
En invasiv teknik er en midlertidig løsning for at genetablere oxygeneringen. Den vil altid blive fulgt op af en mere definitiv procedure.
Ved enhver vanskelig intubation er der risiko for en vanskelig ekstubation, hvorfor forholdsregler herfor skal forberedes!
Baggrund
Problemer med trakeal intubation er den hyppigste årsag til anæstesirelaterede dødsfald.
Formål
At der understøttes en systematiseret tilgang til håndteringen af den uventede vanskelige intubation hos voksne, ikke obstetriske, patienter.
Forud for enhver luftvejshåndtering gennemtænkes en plan, og skulle en uventet vanskelig intubationssituation opstå, anvendes denne algoritme.
BEMÆRK: Ved uventet vanskelig luftvej skal der kaldes på hjælp.
Definition
Der findes ikke en entydig definition på begrebet ”vanskelig intubation”. Det beror på den enkelte klinikers faglige kunnen og skøn. Der findes en Cormack-Lehane laryngoskopigraduering, hvor grad 3 og 4 kendetegner den vanskelig luftvej.
Referencer
1. Aziz MF, Dillman D, Fu R, Brambrink AM. Comparative effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anesthesiology 2012; 116(3): 629-36
2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118(2): 251-70
3. Jungbauer A, Schumann M, Brunkhorst V, Börgers A, Groeben H. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth 2009; 102(4): 546-50
4. Serocki G, Bein B, Scholz J, Dörges V. Management of the predicted difficult airway: a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope. Eur J Anaeshesiol 2010; 27(1): 24-30
5. Amathieu R, Combes X, Abdi W et al. An algorithm for difficult airway management, modified for modern optical devices (Airtraq laryngoscope; LMA CTrach™): a 2-year prospective validation in patients for elective abdominal, gynecologic, and thyroid surgery. Anesthesiology 2011; 114(1): 25-33
6. Caplan R, Benumof J, Berry F. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98(5): 1269-77
7. De Jong A, Molinari N, Conseil M et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014; 40(5): 629-39.
8. NAP4: Report and findings of the 4th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists.
9. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59(7): 675-94
