Hypertension – Behandling

Dette dokument omhandler vedvarende behandling af hypertension. For behandling af det akut forhøjede blodtryk henvises til separat dokument.

Indholdsfortegnelse

Hypertension – Behandling1

Risikobedømmelse1

Behandling af kronisk hypertension2

Behandlingsmål3

Nonfarmakologisk behandling3

Indledning af medikamentel behandling3

1. Diuretika4

2. Beta-blokkere4

3. Calciumantagonister5

4. ACE-hæmmere/AII-antagonister5

5. Alfablokkere6

Kombinationer af antihypertensiva6

Sjældent anvendte antihypertensiva7

Loniten (minoxidil)7

Anden behandling ved hypertension8

Behandling af særlige patientgrupper8

Hypertension ved nyresygdom eller diabetes8

Dosering af antihypertensiva ved uræmi8

Hypertension hos dialysepatienter8

Hypertension og hjertesygdom9

Hypertension under graviditet9

Risikobedømmelse

Hypertension udgør en risikofaktor for kardio- og cerebrovaskulær sygdom og død. Selve blodtrykkets højde har betydning. Risiko for kardiovaskulære hændelser fordobles hver gang systolisk BT øges med 20 mmHg og diastolisk BT med 10 mmHg. Men risikofaktorer og tegn på organpåvirkning samt evt. associerede sygdomme skal også vejes ind. En samlet vurdering af patientens risiko danner derfor det bedste grundlag for stillingstagen til behandling - hvor aggressiv denne skal være, og hvor hurtigt BT skal bringes under kontrol. Sammenregnes patientens risikofaktorer, tilstedeværelse af organpåvirkning og associerede sygdomme kan patienten klassificeres i risikogruppe (se efterfølgende tabel).

Risikofaktorer (andre end hypertension)

• • Familiær disposition til hypertension og kardiovaskulær sygdom

• • Mænd > 55 år og kvinder > 65 år

• • Rygning

• • Total-kolesterol > 6,5 mmol/l

• • Diabetes

• • Tidligere kardio- eller cerebrovaskulær sygdom

Organpåvirkning

• • Venstre ventrikelhypertrofi (EKG, ekkokardiografi eller røntgen)

• • Proteinuri eller let øget S-kreatinin

• • Arteriosklerotiske plaques i a. carotis, a. iliaca, a. femoralis eller aorta ved ultralyd eller røntgenundersøgelse

• • Fundus hypertonicus II

Associerede sygdomme/kliniske fund

• • Cerebrovaskulær sygdom (apopleksi, TCI)

• • Iskæmisk hjertesygdom (AMI, angina pectoris, koronare indgreb)

• • Kongestiv hjerteinsufficiens

• • Parenkymatøs nyresygdom (diabetisk nefropati eller forhøjet S-kreatinin)

• • Storkarsygdom (aneurysmer, symptomatisk arteriosklerose)

• • Fundus hypertonicus III – IV

Tabellen angiver risikoen for apopleksi/AMI over 10 år:
Lav < 15 %   Middel 15 - 20 %    Høj 20 - 30 %    Meget høj > 30 %

Behandling af kronisk hypertension

Næsten alle ptt. henvist til nyremedicinsk afd. for hypertension vil allerede være i medikamentel behandling herfor. For en ordens skyld skal principperne alligevel gennemgås.

Behandlingen afhænger af risikostratificeringen.

Lav risiko: Patienten behandles primært nonfarmakologisk og følges med BT-måling 1-2 gange/år. Der afventes mindst 12 måneder inden medikamentel behandling

Middel risiko: Effekt af nonfarmakologisk behandling afventes 3 måneder. 

Høj eller meget høj risiko: Medikamentel behandling indledes, så snart blodtrykket er bekræftet.

Patienter med diabetes eller nyresygdom vil per definition tilhøre højrisikogrupperne, hvis de har hypertension. Ofte behandles disse patienter desuden ved normalt BT, for at forhindre progression af nyreinsufficiens.

Behandlingsmål

Sænk blodtrykket til et stabilt niveau under 140 mmHg syst. og under 90 mmHg diast. Evt. lavere, hvis det tåles. For diabetikere og patienter med nyresygdomme er behandlingsmålet 120/80 mmHg. Endelig skal det fremhæves, at også ældre ptt. skal behandles ned til 140/90, hvis muligt. Den gamle regel om, at syst. BT må være alderen + 100, gælder ikke længere!

Nonfarmakologisk behandling

Nogle af ovenstående risikofaktorerne kan påvirkes ved livsstilsændringer. Desuden findes yderligere risikofaktorer for kardiovaskulær morbiditet, som af uklare årsager ikke indgår i ovenstående risikostratificering. Antihypertensiv behandling gives for at mindske risiko for sygdom og død, ofte behandles symptomfrie mennesker. Hele interventionen giver kun mening, hvis alle relevante risikofaktorer inddrages i et helhedssyn. Også patientens eventuelle uhensigtsmæssige levevis. Selvom det er vanskeligt at ændre folks livsstil, bør der i det mindste orienteres om forbedret overlevelse eller lavere blodtryk ved:

• • Rygeophør (halverer dødelighed)

• • Vægtmindskning

• • Begrænset alkoholindtagelse (max. 3 genstande/dag for mænd, 1-2 for kvinder)

• • Saltreduktion (hjælper 10 - 30 % af hypertonikere)

• • 30 - 45 minutters daglig moderat fysisk aktivitet

Indledning af medikamentel behandling

Inden patienten får sit første antihypertensivum, skal du stille dig selv ét spørgsmål: Er pt. tilstrækkeligt udredt? Mange prøver for sekundær hypertension forstyrres af lægemidler. Det kan være lettere at tage prøven før behandlingsstart, i stedet for at trappe medicinen ud og vente yderligere 2 uger, før prøverne kan tages. Især hvis pt. er bange for det resulterende høje BT.

På grundlag af internationale rekommandationer kan antihypertensiv behandling indledes med et medikament fra en af fire farmakologiske grupper (diuretika, beta-blokkere, calciumantagonister, ACE-hæmmer/AII-antagonist). Det vigtigste er sænkning af blodtrykket. De nævnte antihypertensive har dog sine specifikke fordele og ulemper, og har patienten andre sygdomme end hypertensionen vil dette ofte influere på valget af præparat. Endvidere opnås ofte bedre effekt og færre bivirkninger ved kombination af to eller flere præparater i lav dosis end ved højdosisbehandling med enkelte stoffer (se afsnit om kombinationsbehandling).

Tips

En praktisk måde at gå til værks ved blodtryksbehandling er at dele hypertension i to grupper med tilsvarende mest effektive farmaka:

Med andre ord forudsætter farmaka, som virker via renin-systemet, at renin er tilstede. Betablokkere hæmmer renin-frisætningen, og ACE/AII-antagonister hæmmer selve effekten af renin. Ved V-type hypertension er renin lavt, og derfor virker disse farmaka dårligt her. Typisk gælder dette f.eks. hos ældre (som har saltretention). I denne situation er diuretika og calciumkanalhæmmere et bedre første valg.

I princip kan du starte med at måle P-Renin og derefter vælge første antihypertensivum. En anden fremgangsmåde er blot at starte med et R- eller V-type antihypertensivum efter bedste skøn. Har det ringe effekt skiftes i næste trin til et antihypertensivum fra den modsatte gruppe, stadig som monoterapi. Bliver 2-stofbehandling derimod nødvendig, vælges de 2 antihypertensiva fra hver sin gruppe. Er der f.eks. indledt med et diuretikum, medfører dette en øgning af P-Renin. At addere en betablokker i næste trin giver således god mening.

I det følgende gennemgås det enkelte grupper af antihypertensiva med angivelse af afdelingens foretrukne præparater. Særlige grunde til at vælge eller fravælge et præparat står anført under godt og dårligt valg.

1. Diuretika

Generelt et godt første valg. Hos ptt. med S-Creatinin < 200 µmol/l startes med thiaziddiuretikum:

Centyl m. KCl 1 -2 tbl. dgl

Ved S-Creatinin > 200 µmol/l startes med :

 Furosemid 40 mg x 1 -2 dgl (Diural)

Diuretika er et godt førstevalg pga. gode kombinationsmuligheder med andre antihypertensiva, hvis flerstofbehandling viser sig nødvendig.

Godt valg: ældre med isoleret syst. hypertension, kvinder, mandlige rygere, hjertesvigt, osteoporose.

Dårligt valg: diabetes (øger hyperglykæmi), arthritis urica, seksuelt aktive mænd, dyslipidæmi.

2. Beta-blokkere

Anvendes til ikke-rygende mænd og stressede personer af begge køn. Behandling indledes med metoprolol:

 Metoprolol 50 mg x 1 dgl (SeloZok)

Dosis kan gradvis optrappes til 100 mg - 200 mg, indtil hjertefrekvensen er reduceret med 20 slag/min fra oprindelig værdi, eller pulsen mindre end 50/min.

Vigtigste bivirkninger: træthed, impotens, urolige drømme, kolde ekstremiteter.

Kolde ekstremiteter pga. beta-blokade kan modvirkes med en calciumantagonist, hvis den antihypertensive behandling er utilstrækkelig og kræver tillæg af yderligere et præparat.

Godt valg: efter AMI, angina pectoris, atrieflimmer, hyperthyroidisme, præoperativ hypertension. Non-selektive beta-blokkere har også effekt på migræne og essentiel tremor.

Dårligt valg: Obstruktiv lungesygdom, depression, diabetes (kan maskere hypoglykæmi), AV-blok, perifer arteriosklerose, potensproblemer, dyslipidæmi, stærkt fysisk aktive.

3. Calciumantagonister

Medmindre patienten også behøver antiarytmisk effekt, foretrækkes karselektive calciumkanalhæmmere, første valg :

 Amlodipin 5 - 10 mg x 1   ( Norvasc ) 

Alternativ ved ødemtendens:

Lacidipin 2-4 mg x 1 (Midotens)

De vigtigste bivirkninger skyldes vasodilatation: Hovedpine, som ofte forsvinder ved længere behandling, mens ankelødemer persisterer og forværres i varmt klima.  

Godt valg: ældre med isoleret syst. hypertension, angina pectoris, cyclosporin-hypertension. Uselektive calciumkanalhæmmere kan være et alternativ til beta-blokade ved samtidig hjertearytmi eller efter AMI.

Dårligt valg: Uselektive calciumkanalhæmmere, hvis pt. har beta-blokade. Vær også forsigtig med diltiazim i kombination med beta-blokker.

4. ACE-hæmmere/AII-antagonister

Disse midler bør normalt være første valg til diabetikere og patienter med glomerulær nefropati og proteinuri. Ved hjertesvigt er disse medikamina også et godt udgangspunkt.

Af ACE-hæmmerne bruges captopril kun undtagelsesvis pga. dårlig døgndækning (se hypertension hos dialysepatienter). Normalt anvendes præparater hvor en enkelt dosis giver fuld døgndækning, enten:

 Ramipril 2,5-5-10 mg x 1 (f.eks. Triatec). Max-dosis ved uræmi er 2,5 mg x1.

Alternativt:

  Enalapril 5 - 10 - 20 mg x 1 (f.eks. Corodil ). Max-dosis ved uræmi er 5 mg x 1.

Hyppigste bivirkninger til ACE-hæmmere: Hoste og diaré. Ved i øvrigt god effekt, skiftes der til AII-blokker.

AII-blokkere er stort set ligeværdige med ACE-hæmmere, men har næsten ingen bivirkninger. AII-antagonister er derfor et godt første valg til patienter med "medicinskræk", hvor bivirkninger medfører risiko for, at patienten modsætter sig al form for behandling. Afdelingens foretrukne præparat er candesartan, men irbesartan er bedst dokumenteret til diabetikere.

Candesartan 4-8-16 mg x 1 (Atacand)

Irbesartan 150-300 mg (Aprovel)

Bivirkninger: Samme frekvens som placebo. Kun svimmelhed pga. sænket blodtryk er signifikant hyppigere. Til gengæld er der lavere forekomst af de andre symptomer, som placebobehandlede får til følge af hypertensionen per se.

For både ACE- og AII-hæmmere gælder: Ved mistanke om renovaskulær hypertension undlades behandling med disse midler, til patienten er færdigudredt. I alle tilfælde følges S-Creatinin før og 1 - 4 uger efter behandlingsstart. Stigning > 25% (også inden for normalområdet) bør sædvanligvis lede til behandlingspause og overvejelser om nyrearteriestenose.  

For både ACE- og AII-hæmmere gælder:

Godt valg: diabetes mellitus, hjerteinsufficiens, apopleksi, nyreinsufficiens eller proteinuri.

Dårligt valg: graviditet (omgående sep.), renovaskulær sygdom (undgå også i udredningsfase), prædialytiske ptt. med hyperkaliæmi.

5. Alfablokkere

Er nu et mere tvivlsom præparat som første antihypertensivum, og i afdelingens praksis bruges alfa-blokkere først, når de fire førstnævnte alternativer og kombinationer heraf er forsøgt. Det foretrukne præparat er da langtidsvirkende doxazosin:

   Carduran Retard 4 - 8 mg x 1   (se Carduran)

Alfa-blokkeres hovedsagelige bivirkning er ortostatisme ved behandlingsstart.

Godt valg: Dyslipidæmi, prostatisme

Dårligt valg: Tidligere obstruktion i mavetarmkanal.

Kombinationer af antihypertensiva

Giv helst et ordineret lægemidlet tid til at virke. Ofte kan effekten først vurderes efter måneders behandling.

Ultimativt opnår dog kun omkring halvdelen af patienterne behandlingsmålet (stabilt BT <140/90 mmHg) ved behandling med et enkelt stof. Desuden fås oftere bedre resultater og færre bivirkninger, hvis flere præparater i lavere dosering kombineres. Visse kombinationer er imidlertid mere hensigtsmæssige end andre. Bemærk, at du selv kan tænke dig til gode kombinationer, hvis du bruger de tidligere beskrevne tips om R- og V-type hypertension:

2-stof kombinationer

• • Diuretikum + beta-blokker

• • Diuretikum + ACE-hæmmer/AII-antagonist

• • Calciumkanalblokker (karselektiv) + beta-blokker

• • Calciumkanalblokker + ACE-hæmmer/AII-antagonist

• • Alfa-blokker + beta-blokker

Uhensigtsmæssig er derimod kombinationer med beta-blokker + ACE-hæmmer/AII-antagonist (begge hæmmer reninsystemet).

3-stof kombinationer

• • Særlig effektiv: Diuretikum + ACE-hæmmer/AII-antagonist + calciumkanalblokker

• • Diuretikum + beta-blokker + calciumkanalblokker (karselektiv)

• • Alfa-blokker + beta-blokker + diuretikum

Lejlighedsvis er 4- eller 5-stofbehandling nødvendig.

Sjældent anvendte antihypertensiva

Der findes andre kategorier af antihypertensiva end ovennævnte. De anvendes dog kun sjældent eller i særlige situationer (se respektive afsnit, i øvrigt henvises til lægemiddelfortegnelser m.m.).

Et enkelt præparat skal dog fremhæves:

Loniten (minoxidil)

Afdelingen har særlig tilladelse til at anvende dette præparat ved behandlingsresistent hypertension. Brugen af minoxidil er en specialistopgave, og følgende hovedpunkter gælder:

• • Der er forsøgt 3- eller 4-stofbehandling med ovennævnte midler

• • Patienten har organpåvirkning relateret til hypertension

• • Der skal gives samtidig beta-blokade for at modvirke refleks-takykardi 

• • Der behøves sædvanligvis diuretikum, fordi minoxidils venodilatation medfører ødemer

• • Patienten skal helst være mand (bivirkning: hirsutisme)

Da Loniten ikke er registreret, findes ingen oplysninger herom i danske lægemiddelfortegnelser. En mere omfattende farmakologisk beskrivelse kan findes ved at søge på minoxidil i UpToDate. Kort gælder:

Minoxidil virker ved kardilatation, formentlig gennem åbning af kaliumkanaler. For at undgå reflekstakykardi og ødemer pga. vasodilatationen behøves normalt betablokade og diuretikum. Andre bivirkninger er hovedpine, svedtendens og hårvækst. Blandt de mere ubehagelige bivirkninger er kardiotoksicitet (perikardieeksudat). Bør ikke anvendes ved hjertesvigt. Halveringstiden er 4 timer, men virkningsvarighed 1-3 dage. Findes som tabletter på 2.5 mg. Doseres 1 - 2 gange dagligt. Dosis kan variere fra 1.25 mg til 40 mg dagligt. Begynd med 2.5 mg x 1 til ældre, 5mg x 1 til voksne. Dosis kan øges hver 3. dag.

Loniten udleveres fra afdelingen til behandlingsindledning. Hvis ønsket effekt opnås skrives recept og ansøgning om enkelttilskud. Kun læger på Nyremed. Afd. kan skrive recept på Loniten.

Anden behandling ved hypertension

Målet for hypertensionsbehandling er reduktion af risiko for hjerte-karsygdomme. Ud over selve hypertensionsbehandlingen, inkluderer dette som tidligere nævnt tilskyndelse til ændring af evt. skadelig livsstil. Ved nogle risikofaktorer kan yderligere medikamenter overvejes:

• • Lipidsænkende midler efter gængse regler, når der foreligger dyslipidæmi

• • Tromboseprofylakse med acetylsalicylsyre til ptt. med iskæmisk hjertesygdom eller cerebralt infarkt

Behandling af særlige patientgrupper

Hypertension ved nyresygdom eller diabetes

Stram blodtrykskontrol er en grundsten i behandlingen ved nyresygdomme og diabetes. Behandlingsmålet er blodtryksreduktion til 120/80 mmHg. Ikke alene reduceres dermed risiko for cerebro- og kardiovaskulær sygdom, udvikling af nyreinsufficiens hæmmes også. Og i tilfælde af nyreinsufficiens hæmmes den videre progression til terminal uræmi. Måske fungerer ACE-hæmmere/AII-antagonister bedre end andre antihypertensiva til dette formål, i hvert fald anbefales disse som første valg. Ved behandlingsstart monitoreres S-kreatinin tæt, så dette ikke stiger uacceptabelt meget. Husk, at ACE-hæmmere/AII-antagonister kan medføre hyperkaliæmi hos denne patientgruppe.

Da væskeretention bidrager til hypertensionen vil et loop-diuretikum sædvanligvis også være nødvendigt. Ofte i høj dosis. Ellers behandles med vanlige antihypertensiva, men vær opmærksom på evt. dosisreduktioner ved uræmi.

ACE-hæmmere/AAII-antagonister bruges i øvrigt ofte til behandling af nyresygdomme med proteinuri (inkl. diabetisk nefropati), også ved fravær af hypertension.

Dosering af antihypertensiva ved uræmi

Følgende af afdelingens hyppigt anvendte antihypertensiva kan gives i normal dosis: Selo-Zok, Plendil, Norvasc, Carduran.

ACE-hæmmere skal reduceres til 25 - 50 % af normal dosis (Triatec, Corodil). AII-antagonisterne er endnu utilstrækkeligt undersøgt, men kan formentlig gives i forsigtig dosering (se Atacand)

Obs. at flere beta-blokkere skal reduceres i dosis, bl.a. atenolol og sotalol. Tjek med lægemiddelfortegnelsen.

Hypertension hos dialysepatienter

Skyldes ofte for stort ekstracellulært volumen. Behandling er øget væsketræk ved dialyse. Er der restdiurese over 500 ml/døgn kan store doser loop-diuretika bidrage til ønsket væskebalance. Patienten oplyses om begrænsninger mht. til salt- og vandindtagelse.

BT-fald og kramper under dialyse betyder ikke nødvendigvis, at tørvægten skal øges, men taler for et langsommere væsketræk. Man skal være opmærksom på en betydelig latenstid mellem ændring i tørvægt og ledsagende ændring i blodtryk. En nedjustering af tørvægt kan først forventes at mindske blodtrykket efter flere uger eller et par måneder. Inden antihypertensiv behandling påbegyndes eller intensiveres, skal det derfor først sikres, at dialysepatienten er trukket til sin reelle tørvægt. Antihypertensiva kan forøge risikoen for BT-fald under dialyse. Hvis dette uden omtanke leder til opjustering af tørvægt, kan hypertensionen forværres, kræve yderligere antihypertensiva osv. En ond cirkel etableres.

Bruges ACE-hæmmer til hæmodialysepatienter, kan captopril undtagelsesvis komme på tale. Nemlig til patienter med tendens til blodtryksfald under dialyse. Ved normal nyrefunktion er captoprils halveringstid under 3 timer, de øvrige ACE-hæmmeres omkring et døgn. Alle ACE-hæmmeres halveringstid forlænges imidlertid flere gange ved terminal uræmi. Altså op til flere døgn. Vil man forebygge blodtryksfald under dialyse ved at undlade ACE-hæmmer morgenen inden dialyse, giver denne fremgangsmåde derfor kun mening for captoprils vedkommende. Captoprildosis til dialysepatienter er 6,25 mg x 1 - 2 dgl.

Vedr. dosering af øvrige antihypertensiva ved uræmi, se ovenstående afsnit.

Hypertension og hjertesygdom

Ved systolisk hjerteinsufficiens (klassisk hjerteinsuff.) anvendes diuretikum og ACE-hæmmer/AII-antagonist. Startdosis bør være ca. 1/4 af normaldosis. Ved kraftigt nedsat nyrefunktion måske endnu lavere. Beta-blokkere og spironolakton bedrer også overlevelsen.

Diastolisk hjerteinsufficiens påvises ved ekkokardiografi, hvorfor kardiolog normal vil foreslå terapivalget. Til disse tilfælde foretrækkes beta-blokkere og calciumantagonister.

Efter AMI bedrer beta-blokade overlevelsen.

Obs., at ikke-nefrologiske læger ofte glemmer dosisreduktion ved uræmi. Kontrollér ordinationen.

Hypertension under graviditet

Diastoliske BT over 100 mmHg skal behandles. For diastoliske BT mellem 90 - 99 mmHg foreligger endnu ikke retningslinier. Problemet er, at blodtryksbehandling kan mindske blodgennemstrømningen til fosteret. For mange antihypertensiva savnes erfaring med brug under graviditet. I Nyremedicinsk Afd. C bruger vi nu primært Metyldopa:

Metyldopa 250 mg x 3

Desuden kan anvendes:

Trandate 100 mg x 2-3, stigende til 400 mg x 3

Og ved manglende effekt bruges calciumkanalblokker, f.eks. Lomir. Helt undtagelsesvist kan betablokker eller Apresolin anvendes. ACE-hæmmere og AII-antagonister er derimod kontraindicerede under graviditet. Tidligere ansås det tilstrækkeligt at afslutte beh. med ACE-hæmmere ved konstateret graviditet, men undersøgelser har vist øget forekomst af misdannelser ved eksponering i første trimester. Derfor bør behandling skiftes til rekommanderede præparater, hvis der planlægges graviditet.

Ved hypertensiv krise under forløsning anvendes dihydralazin i.v. (Nepresol).