Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Alkoholabstinenstilstande og delirøs abstinenstilstand

Baggrund1

Symptomer og behandling1

Risolid aftrapning2

Fenemal aftrapning2

Paraklinisk2

Anden behandling3

Retspsykiatrisk3

Bilag3

Referencer4

Baggrund

Et længerevarende/stort forbrug af alkohol medfører abstinenssymptomer, hvis indtagelsen nedsættes (hvilket indebærer at abstinenstilstand kan ses, selv ved en høj alkoholpromille, såfremt pt. er tilvænnet en høj promille) eller ophører. Symptomerne opstår efter højst nogle få døgn og kan udvikle sig til en delirøs abstinenstilstand, som er en potentielt livstruende tilstand. Gentagne tilfælde af ubehandlet abstinens faciliterer senere udvikling af delirøs abstinenstilstand og Wernicke-Korsakoff psykose.

Symptomer og behandling

Patienterne scores efter skemaet i bunden af side 2

Score

Abstinensgrad

Symptomer

Chlordiazepoxiddosis

4-7

Grad 1:
Let/simpel abstinenstilstand

Almen utilpashed, uro og rastløshed. Hjertebanken, tremor, svedudbrud. Søvnbesvær og ofte angst.

Fra 20 – 50 mg p.o. x 4. Der er store individuelle forskelle i behov. OBS reduceret dosis hos ældre (50%), svært leversyge og nyreinsufficiente patienter. Behandlingsmål er betydelig afdæmpning af abstinenssymptomerne eller at patienten sover.

7-12

Grad 2:
Svær abstinens, truende delirium tremens

Grad 1 + hallucinationer (ofte kryb og smådyr)

Risolid 100 mg p.o. som gentages hver time styret af den kliniske tilstand. Der kan gives døgn doser op til 800 mg risolid i første døgn. Pt. skal observeres nøje i forløbet. Samme behandlingsmål som ovenfor anført.

>12

Grad 3:
Fuldt udviklet delirium tremens

Grad 2 + desorientering og bevidsthedsplumring

 

Det primære behandlingsvalg ved alkohol abstinenstilstande er benzodiazepiner i form af Risolid, med en start dosis fra 20 mg x 4 til 50 mg x 4. Der er store individuelle forskelle i behov. Obs. for reduceret dosis (50 %) til ældre, svært nedsat leverfunktion og stærkt reduceret nyrefunktion. Enkelt dosis bør evt. halveres og dosisintervallerne i stedet forkortes hos disse patienter.

Ved fuldt udviklet delirium tremens startes behandlingen med en risolid dosis på 100 mg, som gentages hver time styret af den kliniske tilstand. Behandlingsmålet er at pt. falder i søvn inden for det første behandlingsdøgn. Det kan være nødvendigt at give op til 500-800 mg risolid eller mere i første døgn. Pt. skal i forløbet nøje observeres.

2. og 3. døgn gives ca. halvdelen af første døgns dosis fordelt på flere doser. Pt. bør være ude af deliret efter 3(-4) døgn (score <4), hvorefter behandlingen seponeres uden aftrapning.

 

Obs: er det nødvendigt med doser over 600 mg risolid i døgnet, bør muligheden for interkurrent lidelse overvejes, det samme bør overvejes ved temperatur forhøjelse over 38,5 grader C og derover.

Alternativt kan fenemal anvendes (ved behov for i.v. præparat). Maksimal døgndosis af Fenemal er 1200 mg, men ved svære abstinenser kan højere doser være nødvendige efter vurdering af bagvagt. Døgndoser på op til 3000 mg være nødvendige.
Obs. for nedsat halveringstid hos pt. med påvirket leverfunktion, hvor benzodiazepin præparat vil være at foretrække. Benzodiazepiner er også førstevalgspræparat hos ældre pt. (>80-årige), hvor enkelt dosis evt. bør halveres med hyppigere doseringsfrekvens for at undgå respirationsdeprimerende virkning.

Det er uhensigtsmæssigt at kombinere med andre sedativa. Igangværende anden behandling seponeres inkl. neuroleptika, som er uden effekt på alkoholhallucinoser.

 

Risolid aftrapning

Ingen behov for udtrapning, behandlingen kan seponeres når pt. er uden af sin delirøse tilstand (som oftest inden for 3-4 døgn).

 

Fenemal aftrapning

Efter første døgn, hvor pt. er blevet bragt til ro, halveres døgndosis dagligt. Døgndosen fordeles med 1/4 + 1/4 + ½. Når enkelte doser kommer under 50 mg Fenemal, fjernes først morgendosis og sidste dag gives kun 50 mg Fenemal til natten.

Paraklinisk

Hæmatologi, levertal monitorering, væsketal, A-punktur, glukose og EKG. Evt. urinscreening for misbrugsstoffer.
NB. Ved temp. >38.5 skal udredningsprogram for komplicerende somatisk lidelse iværksættes (pneumoni, urinvejsinfektion, meningitis, encephalitis, TB etc.).

Observation

Hver time kontrolleres puls, BT, temp. og bevidsthedsniveau indtil pt. falder til ro. Vær opmærksom på pt's respiration efter behandling med Fenemal.

 

Anden behandling

Substituer et evt. væskeunderskud med elektrolytholdige væsker (p.o. hvis muligt, ellers i.v. ).

NB! Kun glukoseholdige væsker efter bolus tiamin injektion 400 mg i.v.

Ved metabolisk acidose og hyponatriæmi skal disse korrigeres meget langsomt af hensyn til hjerneødem og pontin myelinolyse. S-natrium må max. stige 0,5-1 mmol/time.

Med henblik på at forebygge Wernicke's encephalopati (delir, amnesi, øjenmuskelparese, ataksi) startes behandling med:

 

Inj. Tiamin 200 mg i.v. x 2  og injektion B-combin stærk 2 ml i.v. i første døgn, efterflg. gives så længe pt. er indlagt til abstinens behandling inj. Tiamin 200 mg og inj. B-combin stærk 2 ml i.v. Ved udskrivelsen kan pt. overgå til peroral behandling med tabl. B-combin Forte 2 tabletter x 2 dagligt og tabl. tiamin 300 mg dagligt i minimum 10 døgn evt. kontinuerligt ved fortsat alkoholforbrug. Parenteral behandling fortsættes dog i op til 10 døgn ved klinisk mistanke om Wernicke’s encephalopati.

 

Retspsykiatrisk

Ved truende og manifest delirøs abstinenstilstand er der indikation for tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling, hvilket altid skal konfereres med psykiatrisk vagthavende.

 

Scoringssystem

Score

Puls

Temp.

Motorisk uro

Sved

Tremor

Orientering

Angst

Hallucina-
tioner

Opkast-
ninger

0

<90

<37

Ingen

Normal

Ingen

Klar

Ingen

Ingen

Nej

1

90-110

31.1-37.5

Indre uro/anspændt

Huden varm/fugtig

konstant let

+ egne data ? tid, sted

Let angst

Periodisk, struktureret

Ja

2

>110

37.6-38.5

Omkring-
farende/pillende

Lokaliserede svedperler

konstant grov

+ egne data ? tid, sted

Frygt, panik

Periodisk, ustruktur.

 

3

 

>38.6

 

Hele kroppen våd

 

? egne data, tid og sted

 

Konstante, uafledelige

 

4

 

 

 

 

 

Desorient.

 

Konstante, uafledelige

 

 

Bilag

Abstinensscoringsskema fra november 2007

Referencer

http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2002/rationel_farmakoterapi_10_2002_.htm Behandling af alkoholmisbrug

www.medicin.dk