Børneanæstesi i A-anæstesi

Beskrivelse

Børneanæstesiologen har det faglige ansvar for varetagelse af børneanæstesier i følgende kliniske situationer:

• Anæstesi med instrumentering af luftvej til børn <3 år.
• Anæstesi til børn (0–10 år) og større kirurgi, uanset ASA-score. Større kirurgi er defineret som knivtid >2 timer.
• Anæstesi til børn (0–10 år) og ASA-score ≥3.
• Akutte anæstesier til børn <6 år i vagttid (efter kl. 15.00).

Anæstesiologisk afdeling Nord er ansvarlig for tilstedeværelse af børneanæstesilæger ved de enkelte børneanæstesier på Anæstesiologisk Afdeling Syd.

Udover ovenstående kriterier for deltagelse af børneanæstesilæge ved børneanæstesier, kan der i specielle situationer anmodes om hjælp fra børneanæstesilægen, fx ved forventet vanskelig intubation, anlæggelse af centrale venekatetre, MR-skanning med videre.

Børneanæstesilægen er ansvarlig for varetagelse af:

• Prætilsyn til børn inden for de ovenstående kriterier. Vores egne læger har dog oftest gået anæstesitilsynet.
• Planlægning af børneoperationsprogrammet.
• Den postoperative observation/behandling i opvågningsfasen.

Børneanæstesi i det præ-, per- og postoperative forløb på Aalborg Universitetshospital.

Se overordnet instruks ”Børneanæstesi – generel beskrivelse”.

Fremstilling

1. Børnebordet findes frem.
2. Børnecirkelsystem til ventilation af børn under 25 kg medtages. (O-anæstesi præp. Rum I børneskabet).
Små runde ”Humid Vent Filter Pediatric” 0–25 kg (Obs! Mindste tidalvolumen skal være 50 ml).
Ventilationspose: Tidalvolumen på 7 ml/kg (nyfødte <1 mdr. 15 ml/kg).
Masker: Klare engangsmasker findes i str.1 og 2.
3. Vægtberegnet doseringsskema samt vejledende værdier for RF, VT, HR, BT, tube-str., væske og transfusionsalgoritme findes i mappen på børnebordet.
4. Forberedelse til anæstesi og standardfremstilling, se standardfremstilling og forberedelse til anæstesi i A-anæstesi.
5. Varmetæppe ved længerevarende indgreb til mindre børn lægges under barnet. Stuens temperatur øges, væsker gives opvarmet. Hovedet indpakkes.
Børnepropofol 5mg/ml, Ametop, Panodil 500mg og duft til masker findes i fælles medicindepot (O-an skab).

Børneanæstesi

Fastetider

• Seks timer for fast føde og mælkeprodukter
• Fire timer for modermælk
• To timer for klare væsker

Se præoperative fasterutiner

Præmedicinering

Børn under tre år kan kun sjældent bringes til at samarbejde til anæstesiindledning, og kan profitere af præmedicin.

Nogle gange har anæstesilægen ordineret præmedicin. Der kan være tale om udvalgte dele af vanlig medicin, smertestillende eller afslappende medicin. Den afslappende medicin kan f.eks. være nasal administreret Fentanyl, Ketamin eller Midazolam, eller Midazolam givet per os eller rektalt (fra i.v. ampul 5 mg/ml).

Monitorering

O² saturation, ekg, BT (manchetter i forskellige størrelser forefindes i børnebordet).

Ved indgreb over 15 minutter temperatur (børne-”oesophagusføler” i børnebordet).

Se Monitorering i A-anæstesi

Se ”Arteriekateter til børn <25 kg”.

I.v. adgang

Se Anvendelse af Emla-creme til forebyggelse af smerter ved venepunktur eller lignende

	Maksimal dosis	Dosis per indstikssted	Applikationsområde	Applikationstid	Ventetid efter cremen er fjernet
Børn 0-2 måneder	1 g	0,5-1 g	maks. 10 cm²	maks. 60 min.	30 min.
Børn 3-11 måneder	2 g	1-2 g	maks. 16 cm²	maks. 60 min.	30 min.
Børn 1-5 år	10 g	1,5 g	maks. 100 cm²	60 min.	30 min.
Børn > 6 år	20 g	2,5 g	maks. 200 cm²	90 min.	30 min.
Voksne	-	2,5 g	-	90 min.	30 min.

Ametop

Ved anlæggelse af i.v. adgang, se Anvendelse af Ametop til forebyggelse af smerter ved venepunktur eller lignende procedurer.

Inhalationsanæstesi til børn

Barnet kan ligge eller sidde på lejet eller på skødet hos forældrene, med fordel med barnets ben mellem den voksnes, således at barnet sidder ”sideværts” (husk at give forældrene god information).

Monitorering er ofte ikke muligt, før barnet sover og dette accepteres.

SAT er den vigtigste og letteste at tilkoble.

Engangs masker.

Minimum 6 l flow 80-100 %

Sevofluran tilledes lettest i jævnt øget % gennem nogle respirationer, under observation af barnets respiration og ventilationspose.

Alternativt startes på 8 % Sevofluran, hvilket lugter ret stærkt og gør barnet urolig.

- Sevoflurane har en slags vagolytisk effekt, og Atropin skal ikke gives profylaktisk

Når barnet sover, lægges det til rette på lejet. Der monitoreres

Det tilstræbes at bevare sufficient egenrespiration indtil i.v. adgang er anlagt. Det er som regel let at holde masken tæt, uden at klemme på ansigtet eller røre kæben. Berøres mundbunden presses den relativt store tunge bagud og op og besværliggør vejrtrækningen.

Intubation

Lejring

Der tages hensyn til det relativt store baghoved. Hovedet kan lejres i en skumgummiring.

Ved intubation uden brug af relaxans holdes Sevofluran på 6-8 %, til respirationen er deprimeret, og øjnene fremadrettet svarende til MAC (minimum alveolar concentration – mindste alveolærkoncentration) ca. 1,5.

Ellers tilkobles andet relevant analgetikum og hypnotikum til infusionssættet, og Sevofluran-dosis justeres/seponeres.

Akut intubation af børn.

Anæstesi - TIVA

Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler etc. til børn

Thiomebumal	Er velegnet til induktion, da der ikke optræder smerter ved injektion. Anæstesien kan tvangsfrit fortsættes med propofol. Dosering efter børneskema.
Propofol	Kan anvendes til børn ældre end 1 mdr. Dosering efter børneskema. Anvend propofol 5 mg/ml BØRNEPROPOFOL. Dosisreduktion af propofol og remifentanil er hos børn i mindre omfang nødvendigt.
Fentanyl (Haldid^®)	Doseres efter børneskema og indgrebets art.
Alfentanil (Rapifen^®)	Doseres efter børneskema og indgrebets art.
Remifentanil (Ultiva^®)	Kan anvendes til børn over 1 år 0,8-1 µg/kg/min., idet man er opmærksom på ikke at nå for dybt i sedation inden induktion

Ventilation

Kan foregå via maske, larynxmaske eller trakealtube, idet tidalvolumen 7 ml/kg tilstræbes, dog vejledt af EtCO₂ (hos neonatal 15 ml/kg).

Håndventilation eller respirator kan anvendes.

Ekstubation

Foretages, når svælgreflekser er sufficiente, i praksis, når barnet bevæger sine arme. Barnet behøver ikke være vågent. Efter ekstubation lægges barnet i sideleje.

Væsketerapi

Iht. børneskema efter vægt. Ved små volumina kan sprøjtepumpe med fordel anvendes.

Diurese

6 mdr. – 6 år: 2 ml/kg/t

Fra 6 år – 15 år:1 ml/kg/t

Blødning og transfusion

Blodvolumen og tilladeligt blodtab beregnes på børneskemaet.

SAG-M erytrocytsuspension er leukocytfiltreret

Bestrålet blod:

• Alle børn med medfødte immundefekter
• Børn <12 måneder præmaturt fødte
• Alle børn med potentielt transplantationsbehov, herunder knoglemarv

Lokalanæstesi

Børn under tre måneder metaboliserer lokalanæstetika langsommere, har øget følsomhed og udvikler lettere toksiske symptomer.

Lidocain til perifer anvendelse

<3 mdr. halveringstid tre timer, maks. dosis 3-4 mg/kg.

>3 mdr. halveringstid 1,5 time, maks. dosis 6 mg/kg.

Sakralblok børn 5 mg/kg

Bupivacain til perifer anvendelse

<3 mdr. halveringstid er 20 timer, maks. dosis 1mg/kg.

>3 mdr. halveringstid er 3,5 time, dosis 2mg/kg (maks. 3 mg/kg) .

Epiduralanalgesi

Via anlagt epiduralkateter oftest lumbalt og ført kranielt til de relevante dermatomer.

Peroperativt: Bupivacain 2,5 mg/ml, bolus 0,5 ml/kg, infusion ¼ - 1/3 af bolusdosis per time.

Postoperativt: Bupivacain/fentanyl via sprøjtepumpe: 10 ml ½ % bupivacain, 2 ml fentanyl, 38 ml NaCl 0,25 – 0,30 ml/kg/time.

OBS Giv ikke andet opioid, så længe epiduralinfusion administreres.

Fra 5-års alder kan vanlig bupivacain/Morfin (A-blanding: 1/8 % bupivacain, 50 µg Morfin/ml) som regel gives via PCA-pumpe.

Agitation i opvågningsfasen ved sevofluran-anæstesi

Barnet er uroligt og grædende ikke til at komme i kontakt med.

Dette ses hyppigst hos børn under 3 år.

Agitation er lettere at forebygge end at behandle.

Profylakse

• Fentanyl i.v. peroperativt (også til ikke-smertefremkaldende indgreb), alternativt
• Propofol i små doser peroperativt, ellereller
• Midazolam præ- eller peroperativt

Profylaksen tjener det formål, at barnet ikke vågner for hurtigt, helst først efter ca. ½ time.

Håndter barnet så lidt som muligt postoperativt.

Antibiotika

Børnedoser

Doser må ikke overstige voksendosis.

Tabellen angiver antal doser og hver dosisstørrelse (fx penicillin 300 mg x 4 til barn på 5-10 kg).

Specielle indgreb

Botoxinjektion til behandling af konvergerende strabismus

Ofte en serie på 4-6 børn på en formiddag. Indgrebet består af to injektioner medialt under øjets bindehinde. Varer ca. et minut.

Inhalationsanæstesi på maske uden i.v. adgang.

Venflon anlæggelse på Nuklearmedicinsk Afdeling

Der gennemføres isotopundersøgelser, hvortil der kræves i.v. adgang.

Såfremt en sådan ikke kan anlægges på det vågne barn, og barnet er fastende, kan der administreres sevofluran på maske. Fordelen ved dette er venedilatation og ro.

Laparoskopi

Se nedenstående.

Laparoskopisk splenektomi

Tilbydes patienter, der ”fanger” erytrocytter i milten, og som udvikler anæmi (hæmolytisk eller nonhæmolytisk) og splenomegali som følge heraf.

Typisk sfærocytose, enzymdefekter.

Patienterne er ofte kronisk anæmiske og ofte børn.

Der er ved anæstesitilsyn truffet aftale om epiduralkateter ved konvertering til åben kirurgi.

Anæstesien som vanligt hos børn, dog udvises ekstra opmærksomhed på tubeplacering, denne glider, pga. det korte trachea, lettere i højre hovedbronchus end hos voksne.

Justeringen af ventilationen til opnåelse af lave toptryk skal tage hensyn, til at tidalvoluminae ikke bliver for små.

Der skal skabes ekstra velfungerende i.v. adgang med henblik på eventuel transfusion.

Det laparoskopiske indgreb kan være besværligt. Porte og tænger er store og lange. Dissektionen omkring milthilus besværliggøres af splenomegalien.

Derimod er blødningen oftest beskeden, idet enhver blødning hindrer overblikket og må forsørges straks.

Når milten er ”løs”, lempes den ned i en pose, knuses og trækkes gennem bugvæggen via hjælpeincision.

Porthuller og hjælpeincision infiltreres med Marcain^®.

Referencer

Børneanæstesi – generel beskrivelse