Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi til laterale torakotomier/skopier

Anæstesi til laterale torakotomier/skopier1

Forberedelse1

Præmedicin1

Modtagelse af patienten2

Monitorering/i.v. adgange2

Induktion2

Anlæggelse af torakalt epiduralkateter ved torakotomi3

Anlæggelse af dobbeltløbet tube, bronkusblokker og enkeltløbet tube3

Intubation med kameratube:4

Intubation med dobbeltlumen tube uden kamera4

Anvendelse af dobbeltløbet tube5

Bronkieblokker med single lumen kameratube6

Adskillelse af lungeventilation med almindelig enkeltløbet tube6

Lejring til operation6

Inotropi6

Peroperativ væskebehandling7

Afslutning7

Postoperativ smertebehandling til torakoskopier og torakotomier, som ikke præoperativt har fået anlagt epiduralkateter.7

Ved operationens afslutning og med epiduralkateter8

Overflytning til Opvågningsafsnittet8

Referencer8

Forberedelse

Præmedicin

  • • Præmedicin gives på Sengeafdeling T.

  • • Dormicum 7,5 (-15 mg). Primært til patienter der skal have EDK.

  • • Tablet Paracetamol R 2 g.

  • • Sædvanlig antianginøs, bronkolytisk og betablokkerbehandling.

  • • Antihypertensiv behandling i øvrigt kun på særlig indikation.

Modtagelse af patienten

  • • Patienten ankommer fra sengeafdeling.

  • • Patienten flyttes til operationslejet. Hvis patienten skal have anlagt epiduralkateter, kan man med fordel lejre patienten siddende initialt, såfremt patienten vurderes at kunne klare dette (i så fald monitoreres med SaO2, non-invasivt BT og venflon – arterienål anlægges efter EDK – det giver tid til at teste anslag af den epidurale analgesi).

  • • Patienten identificeres og monitoreres.

Monitorering/i.v. adgange

Efter modtagelse af patienten anlægges:

  1. 1. Arteria radialis-kateter anlægges på modsatte side af det planlagte indgreb, hvis der ikke er kontraindikationer herfor.

  2. 2. Der anlægges perifert venflon (str. 1,3) på modsatte side af det planlagte indgreb.

  3. 3. Patienten monitoreres endvidere med SaO2, TOF og EKG.

  4. 4. Patienten anæsteseres, plastre anbringes på øjenlåg og patienten intuberes (se senere)

  5. 5. Der anlægges enten: venflon 1,3 – 1,5 i samme side som indgrebet eller trippeltløbet CVK via vena jugularis interna på samme side som det planlagte indgreb. Som alternativ kan anvendes CVK anlagt via vena jugularis externa eller vena subclavia på samme side som det planlagte indgreb. Der tilkobles central venetryksmonitorering (CVP). Alle patienter der skal have foretaget pneumonektomi og/eller med centrale tumorer skal have CVK. Konkurrerende hjertesygdom med forventet behov for inotropi og vasopressor kan give indikation for CVK ved mindre invasiv kirurgi på anæstesilægens indikation.

  6. 6. Der anlægges kateter à demeure med termoføler (afhængig af indgrebets længde eller patientens tilstand) og blæretemperaturføler monteres.

Induktion

De anførte doseringer er vejledende doser, der skal tilpasses den kliniske situation.

Der opstartes med Propofol/Ultiva-infusion ½-1 gange patientens vægt. Bolus doser af Propofol ca. 0,5-1 mg/kg. Medicin doseres under hensyntagen til patientens tilstand og alder.

TOF kalibreres:

https://pri.rn.dk/Assets/9752/Bilag-til-neuromuskulaer-blokade-kvikguide-til-Philips-NMT-modul-til-IntelliVue.pdf

https://pri.rn.dk/Sider/9752.aspx

Patienten relakseres med Esmeron® i vanlige doser:

  • • Intubationsdosis 0,6 mg/kg (ved crash-induktion 0,9 mg/kg)

Antibiotikaprofylakse: https://pri.rn.dk/Sider/9162.aspx

Umiddelbart efter intubationen reduceres Ultiva®- og Propofol-infusionen til cirka ½ dosis.

Ved torakoskopiske indgreb suppleres med Fentanyl, minimum 4-5 mkg/kg, ved kirurgistart.

Ved torakotomi med epiduralkateter (se senere), opstartes infusion af Bupivacain 0,25 % cum Sufenta 1 mkg/ml 4-5 ml/t – dosis konfereres med den anæstesilæge, som har anlagt EDK.

Patienten normoventileres med O2/atmosfærisk luft med FiO2 minimum 50%.

Patienten relakseres løbende afhængig af indgrebets art og længde. Ved kirurgistart skal patienten være relakseret til TOF 0.

Anlæggelse af torakalt epiduralkateter ved torakotomi

Til laterale torakotomier forsøges epiduralkateter primært anlagt imellem Th5-Th6. Der anvendes ”hanging drop” eller ”loss of resistance”-teknik.

Umiddelbart efter anlæggelsen testes katetret med 3-5 ml 2 % Lidocain med Adrenalin for spinalt eller vasalt anslag og korrekt beliggenhed i epiduralrummet (tab af kulde-/varmesans). Hvis der ikke er spinalt eller vasalt anslag suppleres med yderligere 3 ml Lidokain 2 % med Adrenalin og anslagsniveau testes før anæstesiindledning.

Kontraindikation - se epiduralkateter

Der henvises i øvrigt til vejledningen: Epiduralkateter

Patienten lejres i rygleje, monitoreres som ovenfor, epiduralens udbredning testes og præoxygenering påbegyndes.

Anlæggelse af dobbeltløbet tube, bronkusblokker og enkeltløbet tube

Omkring tandbeskytter se vejledningen Forebyggelse af tandskader ved intubation

Ved de fleste klassiske thoraxkirurgiske indgreb, inklusiv sympatektomi vil der være behov for En-Lunge-Ventilation. Dette kan opnås ved anvendelse af:

  • • Dobbeltløbet tube (kameratube eller dobbeltlumen tube og bronkoskop)

  • • Bronkusblokker (enkeltløbet kameratube med bronkusblokker eller almindelig tube (mindst str. 8), bronkusblokker og bronkoskop).

Intubation med kameratube:

Inden intubationsproceduren sikres tætheden af begge cuff og antidug påføres – sidtnævnte mest som antirepellant således, at luftvejssekret ikke adhærerer til kameralinsen. Det er vigtigt at suge al sekret væk før intubation.

Generelt anvendes venstredrejede kameratuber til både højresidige og venstresidige thoraxkirurgiske indgreb. Hvis der er tumor central på venstre side kan det være nødvendigt at bruge en højredrejet tube – disse findes i afdelingen men er ikke med indbygget kamera.

Tubespidsens distale konkavitet orienteres svarende til en normal enkeltløbet tube, det vil sige med konkaviteten orienteret fremad/opad. Tubespidsen og den distale cuff føres ned i trachea vha laryngoskop, herefter visualiseres tubens placering vha af skærmen. Tuben roteres mod venstre, stiletten trækkes tilbage og tuben placeres i venstre hovedbronkus. Med trachalringe øverst i billedet og tracheas flade bagvæg nedserst i billedet sikres orientering i forhold til hhv. højre og venstre hovedbronkus.

Den blå cuff placeres netop synlig i venstre hovedbronkus, hvorefter stiletten fjernes helt.

Når blå cuff er blæst op, sikres korrekt tubeplacering ved aflukning af skiftevis højre og venstre tube-ben med samtidig stetoskopi, med henblik på at sikre korrekt ventilation af lungerne.

Enhver manipulation af patientens ansigt eller hoved giver risiko for displacering af tuben. Efter lejring af patienten i sideleje sikres derfor atter korrekt tubeplacering vha skærmen.

Intubation med dobbeltlumen tube uden kamera

Inden intubationsproceduren sikres tætheden af begge cuff, slangetang (stor pean) klargøres, bronkoskop (flergangs eller engangs) klargøres efter særskilt instuks.

Når der udføres bronkoskopi, er det vigtigt at smøre såvel bronkoskopet som det indvendige af tuben godt med steril gel med henblik på at undgå friktionsskader af bronkoskopet.

Evt. anvendes højredrejede tuber til indgreb på patienter med centrale venstresidige tumorer.

Tubespidsens distale konkavitet orienteres svarende til en normal enkeltløbet tube, det vil sige med konkaviteten orienteret fremad/opad. Tubespidsen og den distale cuff føres ned i trachea, hvorefter stiletten fjernes, og tuben roteres 90° ”mod uret”, hvis der anvendes venstredrejet tube. Anvendes højredrejet tube, roteres den 90° ”med uret”.

Herefter følges en af følgende to fremgangsmåder:

  1. 1. Den distale cuff insuffleres med luft efter ”no-leak”-princippet. Herefter forbindes respirator og tube, og der kan herefter ventileres på tubens distale ben. Bronkoskopet føres ned i tubens distale ben via den specielle tubestuds beregnet hertil. Når der er korrekt oversigt igennem bronkoskopet og ned i trachea, desuffleres cuffen, og tuben føres herefter, vejledt af bronkoskopi, ned i den ønskede hovedbronkus.
    Tuben forbindes korrekt til respiratoren, og der kan derefter ventileres gennem begge tubelumina.

  2. 2. I forlængelse af korrekt placering af tuben i trachea roteres tuben 90 grader mod uret og føres forsigtigt distalt i til trachea, indtil der er modstand. Herefter kontrolleres placering stetoskopisk og med bronkoskop. Venstredrejede dobbeltløbede tuber er korrekt placerede, når den distale blå cuff netop kan ses i venstre hovedbronkus, når der bronkoskoperes gennem det trakeale ben på den dobbeltløbede tube.

Ved højredrejede tuber er det hyppigt ikke muligt at se den distale blå cuff i højre hovedbronkus, når der bronkoskoperes gennem det trakeale ben. Årsagen hertil er udformningen af den blå cuff, der er speciel, af hensyn til afgangen af højre overlapsbronkus, der hyppigt afgår ret proksimalt i højre hovedbronkus. Med hensyn til at sikre ventilationen af højre overlap og dermed korrekt placering af tuben er det vigtigt, at afgangen af højre overlapsbronkus visualiseres gennem bronkoskopet.

Korrekt tubeplacering kan herudover kontrolleres ved aflukning af skiftevis højre og venstre tube-ben med samtidig auskultation med henblik på at sikre korrekt ventilation af lungerne.

Enhver manipulation af patientens ansigt eller hoved giver risiko for displacering af tuben. Efter lejring af patienten i sideleje sikres derfor atter korrekt tubeplacering ved bronkoskopi.

Husk at gennemskylle samt rense med børste efter anvendelse af fiberbronkoskopet.

Anvendelse af dobbeltløbet tube

I samarbejde med kirurgen startes En-Lunge-Ventilation (ELV).

  • • Den endobronkiale (blå) cuff insuffleres efter ”no-leak”-princippet.

  • • En-lunge-ventilation opstartes ved:

  • • på kameratuber drejes hanen på Y-stykket 90 grader på det ben der ventilerer den øverste lunge. Hætten åbnes, hvorefter lungen tømmes for luft.

  • • på tuber uden kamera sættes ”slangetang” (stor pean) på Y-stykket på det ben der ventilerer den øverste lunge. Slangetangen sættes på proksimalt for den aftagelige hætte. Hætten åbnes, hvorefter lungen tømmes for luft.

  • • Tømmes lungen ikke automatisk og umiddelbart for luft, forsøges luften suget ud af lungerne ved anvendelse af almindeligt vægsug. Når lungen ikke tømmes må man mistænke at tuben ikke er korrekt placeret.

  • • Ved tuber uden kamera udføres eventuelt bronkoskopi med henblik på at påvise eventuelle sekret- eller blodpropper i bronkieafsnittet samt verifikation af korrekt tubeplacering.

  • • Hvis det ikke lykkes på anden måde kan den opererende kirurg manuelt forsigtigt forsøge at ”presse” luft ud af lungerne. Herved initieres imidlertid formentlig en række immunologiske reaktioner, der øger risikoen for postoperative komplikationer. Denne teknik bør derfor være sidste valg.

  • • Respiratorbetjening ved En-Lunge-Ventilation (ELV).

  • • https://pri.rn.dk/Sider/16165.aspx

Bronkieblokker med single lumen kameratube

Der intuberes på vanlig vis med den størst mulige single lumen kameratube. Vær opmærksom på at suge al synlig sekret væk for at forhindre, at det sætter sig på kameralinsen og blokerer billeddannelsen. Bronkieblokkeren testes og smøres med steril gel. Connector med sideåbning med membran til bronkieblokkeren smøres og samles med blokkeren. Bronkieblokkeren er præformeret og er så stiv, at den kan styres på plads i den ønskede hovedbronkus under vejledning af videokameraet i tuben. På grund af det lille lumen i blokkeren tager det relativt lang tid at desufflere lungen.

Adskillelse af lungeventilation med almindelig enkeltløbet tube

  • • Hos patienter, der er intuberet med en almindelig enkeltløbet tube, kan der i sjældne tilfælde opstå behov for En-Lunge-Ventilation. Er det i sådanne tilfælde ikke muligt at omintubere til dobbeltløbet tube eller anvende endobronkial blokker, kan En-Lunge-Ventilation opnås ved manipulation med den enkeltløbet tube. Denne kan således, vejledt af bronkoskopi, føres ind i den hovedbronkus, man fortsat kan ventilere. Er dette vanskeligt kan den opererende kirurg hyppigt hjælpe til med at placere tuben korrekt ved ekstern manipulation af trachea, således at tuben kan føres ind i den ønskede bronkus.

  • • Respiratorbetjening ved En-Lunge-Ventilation (ELV)

  • • https://pri.rn.dk/Sider/16165.aspx

Lejring til operation

Patienten lejres i 90° sideleje, med mindre andet ønske fremføres af opererende kirurg. Vær opmærksom på at columna er i anatomisk position, at det deklive øre ikke ”knækker” og at øjnene er lukkede og beskyttede mod cornealæsioner.

Lejring: fokus på lejring og nerver af hoved/overekstremiteter.

Sidelejring på knækleje: https://pri.rn.dk/Sider/23148.aspx

Lejring til lateral torakotomi og torakoskopi: Lejring til lateral torakotomi og torakoskopi i TV-anæstesi

Inotropi

Ved behov for vasopressor under operationen gives

  • • Efedrin i bolusdoser á 5-10 mg i.v.

  • • Metaoxidrin i bolusdoser á 0,1-0,2 mg i.v.

  • • Noradrenalin-infusion blandet efter vægt.

 

 

Peroperativ væskebehandling

Generelt skal laterale torakoskopier/torakotomier holdes til ”den tørre side” for at reducere risikoen for lungeødem efter resektion af lungevævet.
Generelt erstattes tab af ekstracellulær væske med:

  • • Isotonisk NaCl 5 ml/kg den første time.

  • • Isotonisk NaCl 1-2 ml/kg de følgende timer.

  • • Timediureserne (TD) tilstræbes omkring 0,5 ml/kg/time.

  • • Er TD herunder, bør man sikre sig, at patienten ikke er i væskeunderskud eller for hypotensiv. Skønnes patienten at være i væskeunderskud gives væskeload på 250 ml isotonisk NaCl over 20-30 minutter.

  • • Skønnes patientens blodtryk lavere end nødvendigt for nyrernes perfusion, følges afdelingens retningslinjer for inotropibehandling.

  • • Blødning indtil 1000 ml erstattes med isotonisk NaCl 2,5 ml per ml blødning.

  • • Transfusion efter vanlige retningslinier.

  • • I forbindelse med større peroperativ blødning (>1000 ml) tages ROTEM per- og postoperativt med henblik på at optimere behandlingen.

Afslutning

Patientens muskelrelaksation reverteres, om nødvendigt, på vanlig vis med Robinul-Neostigmin®.

Patienten ekstuberes i henhold til vanlige principper efter Propofol-/Ultiva®-anæstesi.

Postoperativ smertebehandling til torakoskopier og torakotomier, som ikke præoperativt har fået anlagt epiduralkateter.

Ved operationens afslutning anlægges af kirurgen, ved hjælp af en lang specialnål, toraskopisk bagre intercostalblokade i niveau 2-9 med Bupivacain efter følgende skema:

40 – 60  kg: 40 ml Bupivacain 2,5 mg/ml

61 -  90 kg:  40 ml Bupivacain 3,75 mg/ml – sammensættes ved at tage et hætteglas á 20 ml 2,5 mg/ml og et hætteglas á 20 ml 5,0 mg/ml – de skal mikses før optrækning eller ved at trække halvt af hver op i hver sprøjte.

>91 kg:          40 ml bupivacain 5,0 mg/ml

Da der er minimal blødning efter torakoskopiske indgreb, må der, såfremt der ikke er kontraindikationer herfor, gives Toradol 30 mg i.v. ca. 10-20 minutter før forventet operationsafslutning eller ved operationens afslutning.

Hvis patienten efter ekstubation har VAS > 3-5 gives injektion Rapifen 0,5 mg p.n. i.v.

Ved operationens afslutning og med epiduralkateter

Fortsat infusion af epidural Bupivacainblandnig:

  • • 2,5 mg/ml (49 ml) + Sufenta 50 mkg/ml (1 ml) i 50 ml sprøjte.

  • • Basal infusionshastighed på 4-5 ml/time.

  • • Bolusinfussion 2 ml/30. minut.

  • • Efter effekt vurderes og ordineres anden indstilling af ansvarlig anæstesilæge eller vagthavende anæstesiolog

  • • Ved utilfredsstillende effekt:

  • • Der kan yderligere anvendes NSAID-præparater, sædvanligvis Toradol® 30 mg x 2-3 i maksimalt 2 døgn, såfremt der ikke er pågående blødningstendens.

Overflytning til Opvågningsafsnittet

Når patienten er ekstuberet, har sufficient respiration og er optimalt smertebehandlet, følges patienten på opvågningsafsnittet til observation.

Vanlig observationstid efter ukomplicerede toraskopiske indgreb og efter aftale med kirurg:

Kilereksektion, lungebiopsier, Bullaeresektion: Almindelig opvågning.

Lobektomi, Sleeveresektion: 6 timer.

Pneumonektomier: Observeres på TIA I 1 døgn.

Referencer

Ronald D. Miller, Anesthesia eigth edition 2015, chapter 66.

Peter Slinger, Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. 2011.