Peritonealdialyse, akut
- voksne og børn
Akut peritonealdialyse af voksne
Akut peritonealdialyse af børn (generelt)
Indikationer for akut dialyse af børn
Kontraindikationer for peritonealdialyse af børn
Fremgangsmåde
Komplikationer - Problemer
Akut peritonealdialyse af voksne
Anvendes stort set aldrig på Nyremed. Afd., men dette alternativ bør huskes, f.eks. ved manglende mulighed for Prismabeh. eller store vanskeligheder med karadgang. Akut PD kan bruges til ptt. uden katabolisme og er velegnet til cirkulatorisk instabile. Urolog kontaktes mhp. akut anlæggelse af PD-kateter. Ordination af behandling i samråd med overlæge.
Akut peritonealdialyse af børn (generelt)
I modsætning til forholdene hos voksne er PD normalt første valg ved akut dialyse af børn. En nefrologisk overlæge bør forestå behandlingen på basis af daglige tilsyn, specielt i starten.
Forholdet mellem børns peritonealoverflade og legemsoverflade er omtrentlig som voksnes. Nogle børn er high-transporters, og behandles bedst med små volumina og hurtige skift, men det gælder ikke alle. Konkret erfaring med hver enkelt barns behov for væsketræk og azotæmi kontrol, ofte suppleret med undersøgelse af peritonealdialysevæske ækvilibreret i 30 min til 2 timer, er basis for planlægning af dialysen.
Indikationer for akut dialyse af børn
• Oliguri/anuri med overhydrering
• Elektrolytforstyrrelser
• Acidose
• Uræmisk encefalopati
• Blødning på grund af uræmi, svær azotæmi (karbamid > ca. 40 mM)
• Ultrafiltration for at kunne gennemføre optimal ernæring, give medicin eller blodprodukter.
Hvis dialysen kan gennemføres uden væsentlig risiko, bør den igangsættes inden for 24 timer for at undgå underernæring eller overhydrering med risiko for elektrolytforstyrrelser.
Kontraindikationer for peritonealdialyse af børn
Som hos voksne: diverse abdominale tilstande, som vanskeliggør dialysen. Forgiftninger bør hvis muligt behandles med hæmodialyse/hæmoperfusion.
Fremgangsmåde
Urologerne placerer kateter operativt efter vanlige retningslinier. PD-katetere (1 cuff) findes på afdeling CH (Børn under 40 kg: 31 cm. Børn over 40 kg: 37 cm ). Efter kateteranlæggelse tilstræbes, at barnet er sengeliggende i 24 timer for at forebygge lækage.
Detaljer vedr. opsætning fremgår af separat sygeplejeinstruks. Til børn under 10 kg anvendes babysæt til væskestyring, som tillader ca. 5 ml nøjagtighed. Børn over ca. 10 kg dialyseres med Baxter-Duo system (med vægte) med ca. 10 ml nøjagtighed.
• Initialt skylles to gange (dialysat eller isot. NaCl) med 20 ml/kg tilsat heparin 500 enh/l
• Dialyse indledes med 20 ml/kg (afhængig af behov skiftes mellem svage eller mellemstærke væsker, undtagelsesvist stærke, opvarmet til 37º C). Der startes med dwell-tid på 60 min. Indløbstid og udløbstid maksimalt 10 minutter. Der tilsættes Heparin 500 enh./l, indtil væsken er klar.
• Hvis det første døgn forløber uden lækage, øges volumen med 5-10 ml/kg per 12 timer til maksimalt ca. 50 ml/kg.
Ultrafiltrationen øges ved :
Væske og elektrolytbalancerne kan ændres hurtigt. Derfor overvåges:
• Vægt 2 gange i døgnet i de første dage, herefter mindst en gang daglig.
• Væske- og dialyseregnskab registreret med størst opnåelige nøjagtighed.
• Na, K, bikarbonat, glukose, kreatinin, karbamid hver 4 time i de første døgn, herefter ved behov, mindst dagligt.
• Ca, Mg og fosfat måles dagligt til regimet er stabilt.
Komplikationer - Problemer
Dårlig kateterfunktion er almindelig, hyppigst pga. indkapsling af kateteret i oment, så væsken nok vil ind, men ikke ud. Her kan ændret lejring af barnet forsøges, men omplacering eller nyt kateter er oftest nødvendig. I så fald overvejes omentektomi.
Har der været blødning, eller foreligger der mistanke om fibrinflager, kan Heparin (500 enh./l) eller Actilyse® (2 mg/l) forsøges.
Vedvarende dårlig ultrafiltration trods relevante tiltag kan være udtryk for dårlig peritoneal gennemblødning. Hvis ikke hæmodynamisk optimering korrigerer dette, kan det være nødvendigt at skifte til hæmodialyse.
Peritonit behandles efter vanlige retningslinier, dog bør det overvejes at tilsætte Heparin (500 enh../l) i håb om at bevare ultrafiltration og dialysefunktion og måske fremskynde bakteriedrab.
Respiratorisk påvirkning kan ses, fordi den intraabdominale væske hæmmer diagphragmas bevægelighed. Hos børn, der ikke er i respirator, kan det være nødvendigt at kontrollere a-punktur med maksimalt volumen i abdomen. Fald i BT under dwell-tiden eller udløbet er ofte udtryk for hypovolæmi.
Blandt biokemiske afvigelser er hyperglykæmi almindelig, specielt under hurtige skift med høj tonicitet. Insulinbehandling sker bedst intravenøst. Eventuelt kan Extraneal forsøges, hvis hyperglykæmien er vanskelig at styre. Hypokaliæmi og hypofosfatæmi er almindelige og skal korrigeres. Hypo- eller hypernatriæmi kan udvikles meget hurtigt ved tilførsel af henholdsvis frit vand eller enteral ernæring. Der kan forekomme et betydeligt proteintab over peritoneum, især ved peritonit.
