Utilsigtede hændelser: Rapportering, analyse og læring på Aalborg Universitetshospital

Indhold

Dette dokument beskriver arbejdet med utilsigtede hændelser. De overordnede målsætninger for patientsikkerhedsarbejdet på Aalborg Universitetshospital er beskrevet i hospitalets Strategi for kvalitet og patientsikkerhed.

Formålet med at rapportere og analysere utilsigtede hændelser er at skabe læring, og dermed øge patientsikkerheden.

Rapportering af utilsigtede hændelser

Ifølge sundhedslovens § 198-202 er alt sundhedspersonale forpligtet til at rapportere hændelser, hvor der er sket en skade på patienten eller lige ved at ske en skade. Dette gør sig ligeledes gældende for hændelser sket i andre sektorer eksempelvis kommuner, privat praktiserende læger, privathospitaler, apoteker med flere. Endvidere har patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Afdelingsledelserne har ansvaret for løbende at understøtte rapportering af utilsigtede hændelser.

Utilsigtede hændelser rapporteres til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD) https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse linket til siden findes under programmer i ESA.

Særligt om rapporteringer vedr. medicinsk udstyr

Sundhedspersonale har pligt til også at indberette hændelser og ulykker med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen samarbejder med sundhedspersonale og fabrikanter om at gøre medicinsk udstyr så sikkert som muligt, og der indhentes ikke oplysninger om personale. Huskk at gemme det defekte udstyr, da det formentlig vil skulle indgå i udredningen.

Læs mere om indberetningspligten og hvilke hændelser, der skal indberettes i:

Vejledning: Indberetning af fejl, svigt og mangler ved medicinsk udstyr

Skema: Indberetning af hændelser med medicinsk udstyr fra sundhedspersonale

UTH-team

Alle afdelinger skal have et tværfagligt UTH-team, som har til opgave at analysere utilsigtede hændelser. afdelingsledelsen bør være repræsenteret i teamet, men hvis dette ikke er tilfældet skal det sikres, at afdelingsledelsen er orienteriet om analyseresultater, mønstre og tendenser. I UTH- teamet holdes der fokus på læring og forebyggelse. Det er vigtigt, at der er enighed om spillereglerne for analyserne i UTH-teamet, således at det er muligt at tale åbent om konkrete erfaringer i et fortroligt forum. Alle medlemmer af UTH-teamet bør have deltaget i grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner.

Sagsbehandling af utilsigtede hændelser

Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser kan overordnet beskrives ved følgende tre trin:

1. En sundhedsperson identificerer og registrerer en utilsigtet hændelse, som indtastes i https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse. Hændelsen modtages af den person, der er valgt som initialmodtager for det sted, hvor hændelsen skal analyseres. Initialmodtagerfunktionen er placeret på klinik- og hospitalsniveau.

2. Initialmodtageren visiterer hændelsen til den afdeling, hvor hændelsen har fundet sted. Initialmodtager markerer desuden hændelsen under lokale fokusområder, såfremt hændelser vedrører IT, medicin og/eller infektioner. Derved sikres det, at de relevante regionale samarbejdspartnere får en kopi af hændelsen, hvilket gør det muligt at identificere patientsikkerhedskritiske mønstre på tværs af organisationen. Vedrører hændelsen alene arbejdsmiljøaspekter tager initialmodtageren kontakt til rapportøren og beder denne orientere den lokale arbejdsmiljørepræsentant og sagen slettes i DPSD.

3. Afdelingen foretager analyse og sagsbehandling af hændelsen. Er der tale om en hændelser, der er kategoriseret som dødelig foretages en dybdegående analyse. Ved hændelser kategoriseret som alvorlig vurderes det i hvert enkelt tilfælde, om det er aktuelt med en dybdegående analyse. Til øvrige hændelser anvendes en hændelsesanalyse. I afdelingen informeres medarbejderne om relevante hændelser og kvalitetsforbedrende initiativer på baggrund af de indberettede og analyserede utilsigtede hændelser.

Alvorlighedsklassifikation	Faktuel skade
Ingen skade	Ingen skade
Mild	Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats.
Moderat	Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling.
Alvorlig	Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling.
Dødelig	Dødelig

Ved utilsigtede hændelser rapporteret af patienter og pårørende er det afdelingsledelsens ansvar at sikre, at der hurtigst muligt rettes henvendelse til patienter/pårørende (med mindre rapportøren er anonym). I henvendelsen skal afdelingen takke for rapporteringen og informere om, at hændelsen vil blive analyseret, og anvendt i læringsøjemed. Afdelingen har naturligvis også mulighed for at invitere til dialog med patienter og pårørende.

Jævnfør offentlighedslovens § 10, er der ikke ret til aktindsigt i utilsigtede hændelser; dette gælder også utilsigtede hændelser som patient/pårørende selv har indrapporteret, da der tale om registerdata.

Det er afdelingsledelsens ansvar, at alle hændelser analyseres og afsluttes inden for den i loven fastsatte tidsramme på 90 dage. Det er vigtigt, at informere medarbejderne om læringspotentialet og evt. nye sikkerhedsbarriere og kvalitetsforbedrende initiativer, der implementeres på baggrund af rapporterede hændelser. En åben dialog om de utilsigtede hændelser i organisationen er central for patientsikkerhedsarbejdet og er med til at motivere og understøtte en kultur, hvor det er naturligt at rapportere, drøfte og lære af utilsigtede hændelser.

For sagsbehandling i DanskPatientSikkehedsDatabase (DPSD) se bilaget ”Sagsbehandling i DPSD”.

Analyse

Alle utilsigtede hændelser skal analyseres. En god analyse hjælper med at identificere specifikke læringspunkter og kvalitetsforbedrende initiativer, der kan eliminere eller reducere risikoen for, at der fremover sker lignende hændelser. I analysearbejdet er det vigtigt, at der indgås aftaler om evt. indsatser/opfølgning og hvem der er ansvarlig.

Tværsektorielle hændelser analyseres som andre utilsigtede hændelser, i forhold til analysen kan det være nødvendigt at indhente oplysninger fra eksemepelvis kommune eller praktiserende læge m.fl. Det er hændelsens alvorlighedsgrad og karakter, som afgør analysemetoden. Hvis afdelingen vurderer, at der i analysen på tværs af organisationerne er behov for bistand eller støtte kan der tages kontakt til klinik kvalitetskoordinatoren, der i samarbejde med hospitalets risikomanager vil koordinere med de øvrige organisationers risikomanagere.

Hændelsesanalyse

UTH-teamet skal anvende hændelsesanalysen ved alle utilsigtede hændelser, bortset fra utilsigtede hændelser med dødelig udgang, hvor der skal gennemføres dybdegående analyse.

Hændelsesanalysen gennemføres ved hjælp af nedenstående spørgsmål:

• Hvad skete der?

Drøft hvordan, hvor, hvem der var involveret i hændelsen, samspillet med andre funktioner samt hvilke konsekvenser hændelsen havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre.

• Hvordan kunne det ske?

Drøft de mulige faktorer, der bidrog til hændelsen – for eksempel procedurer, retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold, kommunikation, uddannelse og oplæring eller fejl?

• Hvad har vi lært?

Med udgangspunkt i mulige faktorer drøftes overvejelser i forhold til læring. Stil for eksempel spørgsmålene: Er der behov for forenkling af arbejdsgange, der kan være med til at gøre det lettere og mere sikkert? Er der tale om en særlig kritisk funktion, hvor der kan være behov for at indføre tjeklister og/eller andre kontrolforanstaltninger?

• Hvad ændrer vi?

Angiv de forbedringstiltag der er besluttet og vurder hvilken betydning de har for eksempelvis teamwork og effektiv og klar kommunikation. Derefter udarbejdes en handleplan jf. skabelon for handleplan. Det er væsentligt, at handleplanen er vurderet i forhold til, om den potentielt kan udløse nye uforudsete risici. Til at teste om handleplanen vil være effektiv, kan man stille følgende spørgemål: Vil gennemførelse af denne handlingsplan fjerne eller mindske risikoen for at, en lignende hændelse kan ske?

Dybdegående analyse

Der skal som udgangspunkt gennemføres dybdegående analyser af utilsigtede hændelser med dødelig udgang. Der kan gennemføres dybdegående analyse ved hændelser af særlig alvorlig karakter, dette vurderes af kvalitetskoordinatoren og ledelsen i dialog med UTH-temaet. Klinikkens kvalitetskoordinator kontakter risikomanageren i forhold til planlægning af den konkrete analyse.

En dybdegående analyse er en teambaseret og grundig analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Det er en proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer om de grundlæggende årsager til hændelsen. I den dybdegående analyse anvendes samme fire spørgsmål som ved hændelsesanalysen. Analysen bør altid munde ud i forslag til konkrete initiativer, der vil mindske risikoen for, at samme type hændelse sker igen.

Ved gennemførsel af en dybdegående analyse er det afdelingsledelsens ansvar i samarbejde med klinik kvalitetskoordinatoren at koordinere analysen. Afdelingsledelsen orienterer klinikledelsen om hændelsen. Klinikledelsen orienterer hospitalsledelsen om hændelsen og analyse heraf.

Den dybdegående analyse udføres af et team, der er specielt sammensat til at belyse den enkelte konkrete utilsigtede hændelse. Teamet skal bestå af ledelsesrepræsentanter (klinik- og afdelingledelse) og medarbejdere involveret i den konkrete hændelse. Klinik kvalitetskoordinator/risikomanager fungerer som proceskonsulent på mødet. Når analysen er afsluttet og rapporten godkendt bliver teamet opløst.

Det er en ledelsesopgave at sammensætte teamet samt sikre tidsmæssige betingelser for, at analysen kan gennemføres. Afdeling- og klinikledelsen har ansvar for at sikre læring og opfølgning efter hændelsen. Klinikledelsen har ansvar for mødeledelsen.

Af referatet fremgår de initiativer, som skal igangsættes samt hvem der har ansvar for opfølgningen på analysen. Referatet fremsendes til mødedetagerne med kopi til den lægefaglige direktør. Det påhviler den enkelte afdelingsledelse at følge op på udarbejdede handleplaner på baggrund af analysen. Der vil blive fulgt op på de konkrete handleplaner tre måneder efter analysen er gennemført.

Det er vigtigt at adskille medarbejdernes behov for følelsesmæssigt at få bearbejdet en hændelse fra den dybdegående analyse. Hvis en hændelse har været en voldsom begivenhed, vil det være naturligt at sammenkalde de involverede til debriefing umiddelbart efter hændelsen – jf folderen ”Hjælp efter traumatiske hændelser - Sådan hjælper du en kollega, der har oplevet en traumatisk hændelse” . Det bør også nævnes, at hvis der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse, skal der naturligvis også følges op i forhold til patient og pårørende jf. instruksen ” Utilsigtet hændelse - omsorg for patienter og pårørende”. Det gælder det rent behandlingsmæssige, men der bør også udtrykkes beklagelse, samt oplyse om at man analyserer hændelsen med henblik på at drage læring og dermed undgå en tilsvarende hændelse.

Hvis princippet om dybdegående analyse fraviges, skal det aftales med klinikchefen, klinik kvalitetskoordinatoren og risikomanager.

Læring af utilsigtede hændelser

Afdelingsledelsen sikrer i samarbejde med ps-nøglepersonen, at personalet løbende informeres om rapporterede utilsigtede hændelser og de tiltag, der er planlagt/gennemført for at eliminere eller reducere risici. I arbejdet med utilsigtede hændelser er det vigtig at holde fokus på de løbende forbedringer og være opmærksom på, om de vedtagne forbedringstiltag har den ønskede effekt.

De lokale kvalitetsudvalg drøfter minimum en gang årligt afdelings utilsigtede hændelser med henblik på at identificere mønstre og tendenser.

Som led i patientsikkerhedsarbejdet på Aalborg Universitetshospital udarbejdes årligt en rapport om utilsigtede hændelser til intern brug. Formålet er at give indblik i de indsatser, der iværksættes med afsæt i utilsigtede hændelser for at skabe læring. Endvidere er formålet at følge udviklingen af rapporteringer og identificere eventuelle mønstre og tendenser på hospitalsniveau. Fokus i årsrapporten er læring og spredning af initiativer og indsatser samt forebyggelse af nye utilsigtede hændelser.

Klinikkerne har fora for ps-nøglepersoner, hvor der deles erfaringer vedr. patientsikkerhedsarbejdet på tværs af specialer og faggrupper.

På Aalborg Universitetshospital udgør ledelsesorganisationen kvalitetsorganisationen, hvilket betyder, at beslutninger om kvalitet træffes i eksisterende ledelsesfora. Dette indebærer, at det er de respektive ledelsers ansvar at:

• orientere sig i de nationale mål og hospitalets prioriterede kvalitetsindsatser

• definere relevante indikatorer for egen afdeling

• igangsætte initiativer til understøttelse af respektive indikatorer med forbedringspotentiale eller kvalitetsbrist

• sikre de nødvendige rammer for arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed.

I Region Nordjylland er der nedsat et regionalt patientsikkerhedsforum (PS-forum) med det formål, at koordinere patientsikkerhedsarbejdet samt fremme læring og proaktiv handling på tværs af sygehusene. PS-forum består af risikomanagere på sygehus- og regionsniveau samt en repræsentant fra sygehusapoteket, specialsektor, præhospital enhed, praksis og IT. Sygehusapoteket, infektionshygiejnen og koncernIT læser relevante utilsigtede hændelser, med henblik på at optimere patientsikkerheden, hvilket medfører kontinuerlige kvalitetsforbedringer af vores systemer.

Ledelsesinformation

Afdelings- og klinikledelser modtager, som en del af ledelsesinformationen, månedlige opgørelser over egne utilsigtede hændelser.

Hospitalsledelsen modtager ugentlig en oversigt over hændelser, der er kategoriseret som alvorlige eller dødelige til orientering.

For at sikre læring på tværs i regionen drøftes dødelige utilsigtede hændelser med regionalt læringspotentiale på Udvidet Strategisk Sundhedsledelse.

Funktioner og kompetenceudvikling for ps-nøglepersoner

Ansvaret for patientsikkerhedsarbejdet er knyttet til de enkelte ledelsesniveauer. På hvert ledelsesniveau er der tilknyttet en patientsikkerhedsnøgleperson, der har særligt ansvar for at understøtte patientsikkerhedsarbejdet.

PS-nøglepersonernes ansvar er i samarbejde med specialeledelsen at:

▪ være kulturbærer og understøtte en åben kultur og læring om patientsikkerhed, utilsigtede hændelser og rapportering af disse
▪ bistå personale ved rapportering af hændelser
▪ deltage i analyse af hændelser
▪ deltage i patientsikkerhedsrunder i eget speciale
▪ sagsbehandle i DPSD (ikke alle ps-nøglepersoner er sagsbehandlere)
▪ deltage i iværksættelsen af tiltag på baggrund af de rapporterede hændelser
▪ give information til afdelings personale om patientsikkerhedsarbejdet

Det vigtigt, at der til enhver tid findes personer i organisationen med kompetence inden for patientsikkerhed og den systemiske tilgang til forståelsen af fejl. Når kompetencerne er etableret skal de løbende udvikles gennem regional patientsikkerhedskonference eller lignende. Afdelingsledelserne skal sikre, at der altid er en person i afsnittet, der er uddannet til at varetage behandlingen af utilsigtede hændelser. Det skal sikres, at nye ps-nøglepersoner deltager i det regionale grundkursus i patientsikkerhed, der afholdes en gang årligt.

Definition af begreber

Utilsigtet hændelse: ”Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.” Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61.

Fejl: Mangelfuld gennemførelse af plan eller forkert plan til at opnå et bestemt mål

Risikomanager: Person der på hospitalsniveau varetager opgaver omkring utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet

Initialmodtager: Person der på hospitals- eller klinikniveau varetager opgaver omkring visitering af utilsigtede hændelser i rapporteringssystemet.

Patientsikkerhedsnøgleperson (ps-nøgleperson): Person der er ansat på et hospital og som i et speciale eller et afsnit har opgaver omkring utilsigtede hændelser og rapporteringssystemet.

Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD): Rapporteringssystem for utilsigtede hændelser

Risikovurdering: En systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på som led i en helhedsbetragtning.

Tværsektoriel hændelse: Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor. Eksempelvis hvor en ansat inden for det kommunale område rapporterer en hændelse, der er sket på hospitalet. I disse situationer kan hospitalet have brug for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen fra kommunen. Eller hændelser, der implicerer flere sektorer. Disse kan enten analyseres uafhængigt af hinanden eller i en fælles analyse afhængig af hændelsens karakter.