Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Peritonealdialyse - Komplikationer

 

Exit-site infektioner1

Tunnelinfektioner2

Peritonit (generelt)2

Peritonitbehandling2

Peritonitbehandling før bakteriologi er kendt2

Fortsat peritonitbehandling efter dyrkningssvar3

Dyrkningsnegativ peritonit3

Svampeperitonit4

Supplerende peritonitbehandling4

Peritonit - forløb4

Peritonit (recidiverende)4

Peritonit (øvrige antibiotika)4

Peritonit og Scandiatransplant5

Næsebærer5

Sterilitetsbrud5

Hernier/ødemer af genitalia5

Hydrothorax5

 

 

Exit-site infektioner

Helt overfladiske og tørre infektioner omkring indstiksstedet behandles lokalt med klorhexidin (creme ved skorper, ellers opløsning) og hyppige skift af forbinding. Er der pus foretages:

  1. 1. Podning og resistensbestemmelse

  2. 2. Lokal behandling med klorhexidin.

  3. 3. Der indledes med Diclocil 500 mg x 3 p.o.

Efter resistenssvar kan behandlingen evt. ændres

Gram-positiv infektion

Tbl. Diclocil 500 mg x 3 p.o. i 14 dage.

Ved penicillinallergi: Vancomycin intraperitonealt med 6 timers dwell-tid 30mg/kg kropsvægt én gang ugentlig i to uger.

Ved svære eller recidiverende Staph. Aureus infektioner kan der suppleres med tbl. Rifampicin 300 mg x 2 i to uger.

Gram-negativ infektion

Tbl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 i to uger

Ved Pseudomonas-infektion suppleres med Fortum (cephtazidim) intraperitonealt 500 mg/l til første skift, derefter 125 mg/l til hvert skift i 10 dage.

 

Ved manglende klinisk respons – især ved infektioner med Staph. Aureus eller Pseudomonas - fjernes PD-kateteret. Et nyt kan evt. lægges i modsatte side under antibiotikadække i samme seance.

 

Pt. frameldes Scandiatransplant og kan først gentilmeldes 4 uger efter overstået antibiotisk beh. for exit-site/tunnelinfektion.

Tunnelinfektioner

Tunnelinfektioner viser sig ved rødme, hævelse, ømhed og evt. fluktuation langs kateterets subkutane forløb. Ved klinisk mistanke udføres ultralydsundersøgelse. Som hovedregel bør påvist tunnelinfektion lede til kateterfjernelse, evt. med anlæggelse af nyt i modsatte side i samme seance. Er ønsket om at bevare kateteret stort, kan der forsøges antibiotisk behandling som angivet under exit-site infektioner.

Peritonit (generelt)

 

Diagnose

Stilles, når to af disse tre kriterier er opfyldte:

  1. 1. Abdominalsmerter

  2. 2. Grumset udløb/positiv cyturtest

  3. 3. Positiv dyrkning af peritonealdialysevæske eller påvisning af bakterier ved direkte mikroskopi.

 

Undersøgelser

CRP, leukocytter, væsketal, cyturtest, dyrkning af PD-væske. Ved feber over 38,5º også bloddyrkning.

 

Skema til peritonit-behandling

Ved peritonit fører PD-sygeplejerskerne et behandlingsskema. Dette findes her. Men behandlingen skal ordineres af læge i journalen

 

Peritonitbehandling

Hvis der kun er grumset udløb og eller positiv cyturtest, indledes beh. ikke. I stedet anmodes Mikrobiol. Afd. om direkte mikroskopi af PD-væske inden for nogle timer. Ved fund af bakterier startes beh.

Ved grumset udløb kan der evt. tilsættes 500 -1000 enh. heparin/l dialysat ved poseskift, indtil væsken efter er blevet klar (normalt efter 2-3 døgn).

Der indledes med 2 hurtige poseskift (1000 ml svage poser) i løbet af en times tid for at lindre abdominalsmerter. Derefter påbegyndes antibiotisk behandling i henhold til nedenstående retningslinjer. Så vidt muligt doseres antibiotika kun én gang pr. døgn! Oftest tilsættes antibiotika til dagens første pose, men praktiske forhold (natmaskine) kan indebære valg af andet tidspunkt. Vigtigst er, at posen med antibiotika har en dwell-tid på mindst 6 timer.

 

Peritonitbehandling før bakteriologi er kendt

Ved ukendt bakteriologi, som er langt den hyppigste situation, bruges 2-stof-behandling:

 

Ikke-septisk patient

1. Vancomycin 30 mg/kropsvægt til dialysat (dog max. 2,5g) x 1/uge

 

2. Gentamycin 20 mg/l dialysat x 1/døgn.

  • • S-gentamycin kontrolleres straks før poseskiftet med Gentamycin-tilsætning 3. og 7. døgn.

  • • Ved S-Gentamycin > 4 mg/ml holdes pause et døgn og dosis reduceres med 50%

  • • Ved S-Gentamycin > 3 mg/ml reduceres dosis med 25%

 

Ordination: Rp. peritonitbeh. med Vancomycin-Gentamycin ifølge instruks.

 

Septisk patient

Ved sepsis eller mistanke herom (Tp. over 39º, lavt BT, sløret sensorium) tages bloddyrkninger. Der overvejes organperforation, appendicit etc. Antibiotisk behandling gives uændret. Der gives ikke rutinemæssigt supplerende i.v. antibiotika som i tidligere instruks.

 

Fortsat peritonitbehandling efter dyrkningssvar

Når bakteriologi foreligger ændres antibiotika i overensstemmelse med resistenssvar, sædvanligvis til nedenstående, men undtagelser kan forekomme efter konf. med mikrobiolog

Grampositive

Der fortsætte med Vancomycin som monoterapi i 14 dage (til f.eks. koagulase-negative stafylokokker). Staph. Aureus behandles 21 dage.

Gramnegative

Behandles med Gentamycin i 14 dage.

 

Er der mere end en enkelt tarmbakterie og/eller anaerobe suppleres med metronidazol 500 mg x 3 i.v med skift til oral beh. efter udskrivelse. Behandling øges til 21 dage. Obs.: Ved vækst af flere tarmbakterier skal man mistænke tarmperforation. I disse tilfælde bestilles A-tilsyn mhp. eksplorativ laparotomi efter samråd med C-overlæge. Aftalen om eksplorativ laparotomi, når vi mistænker tarmperforation indgår i afdeling A’s instruks. Vær opmærksom på at PD-patienter ikke bliver ”peritoneale”. Det kan være nødvendigt at minde kirurgen om dette!

Et specialtilfælde er pseudomonas-peritonit, som konf. med mikrobiolog. Påvirkede indlagte ptt. behandles med Ivacin (piperacillin) 4 g x 2 i.v. og Tobramycin 0,6 mg/kg til en enkelt pose dagligt. En alternativ beh. er Fortum (cephtazidim) 1 g og Tobramycin 0,6 mg/kg, begge sat til en enkelt daglig pose. Det sidste alternativ har klare fordele ved udskrivelse/ambulante forløb. Behandlingsvarighed 21 dage. I mindst halvdelen af tilfældene bliver kateterfjernelse nødvendig.

 

Dyrkningsnegativ peritonit

Ved klinisk bedring forsættes sædvanlig 2-stofbehandling. Behandling 14 dage. I fravær af klinisk bedring gentages dyrkninger.

 

Svampeperitonit

Overvej først, om der foreligger komplikationer, som kræver kirurgisk intervention (hul på tarm, kateterfjernelse). Kontakt mikrobiolog mht. antibiotika. Skejby Sygehus anvender: Flucytosin 2 g oralt, efterfult af 1 g oralt dagligt. Der suppleres med fluconazol 150 mg intraperitonealt (6-timers dwell) hver anden dag.

Er der respons efter få dage, fortsættes behandling 4 uger, ellers fjernes kateter. Her er proceduren: 1. Diflucan 3-4 dage som forberedelse. 2. Kateterfjernelse. 3. Diflucan i yderligere 2 uger.

 

Supplerende peritonitbehandling

Der kan suppleres med lette til stærke analgetika (Pamol, Dolol, Ketogan) efter bedømmelse af pt.s grad af abdominalsmerter.

 

Ved peritonit er peritoneums permeabilitet øget. Det betyder ringere osmostisk væsketræk, hvilket sommetider skal kompenseres med hyppigere skift, stærkere glukosekoncentrationer eller Extraneal.

Øget proteintab over peritoneum kan kræve kosttilskud

 

Peritonit - forløb

Nogle patienter kan behandles ambulant, især hvis de har tidligere erfaring med peritonit og tilsætning af antibiotika til poserne. Andre kan udskrives til fortsat amb. beh. efter nogle dages indlæggelse. Hvis patienten mod sædvane ikke retter sig under antibiotisk behandling i løbet af 4-5 dage, skal han/hun gennemgås omhyggeligt. Desuden: 1. Dyrkninger gentages. 2. Ultralyd af abdomen mhp. absces/tunnelinfektion. 3. Overvej perforation, hvis der er dyrket tarmbakterier.

 

Peritonit (recidiverende)

Diagnose m.m. som ved almindelig peritonit. Men hertil kommer nogle særlige forhold:

Ved gentagne stafylokok-infektioner, såvel hvide som gule, bør pt. undersøges for tunnelinfektion, evt. med ultralyd. Drejer det sig om staph. Aureus forsøges evt. langtidsbeh. med Vancomycin (6 uger), og næsepodning foretages. Ved kolonisering af næsen med Staph. Aureus gives Bactroban (se afsnit om næsebærer).

Recidiverende enterococcer beh. som anført med ampicillin og gentamycin. Recidiverende gramnegative (monokultur) behandles efter resistens. Desuden udføres ultralydsus. for intraabdominal absces ved ethvert recidiv med tarmbakterier.

Ved recidiv af pseudomonas fjernes kateter.

 

Peritonit (øvrige antibiotika)

Der henvises til aktuel litteratur angående dosering m.m. Skal andre antibiotika end nævnte tages i anvendelse, vil det normalt være en specialist/overlægeopgave.

 

Peritonit og Scandiatransplant

Obs. at pt. frameldes Scandiatransplant ved peritonit og først kan gentilmeldes efter 3 måneder. Lejlighedsvis kan Skejby dog motiveres til at gentilmelde pt. tidligere.

 

Næsebærer

Hvis en PD-patient får påvist infektion med Staph. Aureus (exit-site, tunnel eller peritonit) dyrkes fra næsen. Vokser der også Staph. Aureus her, behandles med Bactoban-salve (muciprocin 2%), som påsmøres intranasalt x 2 dagligt i 5 dage.

 

Sterilitetsbrud

Hvis pt. ved et uheld har forurenet sit PD-kateter, vurderes pt. normalt ambulant, f.eks. i hjemmedialysen sendes. Dialysat sendes til dyrkning Ved brud på slangesystemet skiftes dette. Den normale behandling er et manuelt poseskift med 6 timers dwell-tid, hvor der til posen er tilsat Gentamycin 20 mg/l dialysat og Vancomycin 30 mg/kg kropsvægt (max. 2,5 g).

 

Hernier/ødemer af genitalia

Hvis pt. har et tydeligt hernie med relation til abdominalkaviteten, bør dette opereres inden start af peritonealdialyse. Udvikler pt. hernie under PD, indebærer det normalt operation med ophør af PD i 4-8 uger. Sædvanligvis kan dialysen dog fortsættes indtil operationstidspunktet. Lejlighedsvis har vi også ladet pt. fortsætte PD med et mindre hernie under nøje observation af udviklingen ved hvert amb. besøg.

Skrotalt eller labialt ødem forsvinder ofte efter en PD-pause, hvorefter beh. kan genoptages. Evt. kan pt. en periode udelukkende behandles liggende dialyse. Det vil i praksis sige med natdialyse og tør dag.

 

Hydrothorax

Nogle ptt. har en kongenit forbindelse mellem peritonealhulen og pleura. Altid på højre side. Ved hø.-sidigt hydrothorax hos en PD-patient bør dette fænomen mistænkes. I de fleste tilfælde udvikles et sådan hydrothorax straks efter PD-start. Diagnosen kan bekræftes ved pleuratapning, hvor glukosekoncentrationen i væsken vil være høj (fordi dialysat indeholder glukose). Bekræftes diagnosen kan pt. ikke fortsætte PD. Recidiv er reglen.