Peritonealdialyse - Komplikationer
Exit-site infektioner
Helt overfladiske og tørre infektioner omkring indstiksstedet behandles lokalt med klorhexidinsalve (creme ved skorper og hyppige skift af forbinding. Er der pus foretages:
1. Podning og resistensbestemmelse
2. Lokal behandling med klorhexidinsalve.
3. Der indledes med Diclocil 500 mg x 3 p.o.
Efter resistenssvar kan behandlingen evt. ændres, det gælder både creme- og antibiotikavalg
Gram-positiv infektion
Tbl. Diclocil 500 mg x 3 p.o. i 14 dage.
Ved penicillinallergi: Vancomycin intraperitonealt med 6 timers dwell-tid 30mg/kg kropsvægt én gang ugentlig i to uger.
Ved svære eller recidiverende Staph. Aureus infektioner kan der suppleres med tbl. Rifampicin 300 mg x 2 i to uger.
Gram-negativ infektion
Tbl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 i to uger (250 mg x 2, hvis patienten ikke får fosfatbindere)
Ved Pseudomonas-infektion suppleres med Fortum (cephtazidim) intraperitonealt 500 mg/l til første skift, derefter 125 mg/l til hvert skift i 10 dage.
Ved manglende klinisk respons – især ved infektioner med Staph. Aureus eller Pseudomonas fjernes
P-dialysekateteret. Et nyt kateter kan evt. lægges i modsatte side under antibiotikadække i samme seance.
Patienten frameldes Scandiatransplant og kan først gentilmeldes 4 uger efter overstået antibiotisk behandling for exit-site/tunnelinfektion.
Tunnelinfektioner
Tunnelinfektioner viser sig ved rødme, hævelse, ømhed og evt. fluktuation langs kateterets subkutane forløb. Ved klinisk mistanke udføres ultralydsundersøgelse. Som hovedregel bør påvist tunnelinfektion lede til kateterfjernelse, evt. med anlæggelse af nyt i modsatte side i samme seance. Er ønsket om at bevare kateteret stort, kan der forsøges antibiotisk behandling efter konference.
Peritonitis (generelt)
Diagnose
Stilles, når to af disse tre kriterier er opfyldte:
1. Abdominalsmerter
2. Grumset udløb
3. Positiv cyturtest
Påvisning af bakterier i dialysatet ved dyrkning
Undersøgelser
CRP, leukocytter, væsketal, cyturtest, dyrkning af PD-væske. Ved feber over 38,5º bloddyrkning.
Peritonitisbehandling
Hvis der kun er grumset udløb eller positiv cyturtest, indledes der ikke behandling.
Der indledes med 2 hurtige poseskift (1000 ml svage poser) i løbet af en times tid. Dette gøres for at fjerne fibrinbelægninger i peritoneum og i dialysekatetret og for at lindre eventuelle abdominalsmerter. Der kan være stærke smerter ved udløbet, og det kan derfor være nødvendigt at holde pause eller acceptere, at patienten ikke kan udtømme helt. Der ordineres smertestillende behandling af lægen.
Derefter påbegyndes antibiotisk behandling i henhold til nedenstående retningslinjer. Så vidt muligt doseres antibiotika kun én gang pr. døgn! Oftest tilsættes antibiotika til dagens første pose, men praktiske forhold (APD behandling) kan indebære valg af andet tidspunkt. Vigtigst er, at posen med antibiotika har en dwell-tid på mindst 6 timer.
Peritonitisbehandling før bakteriologi er kendt
Ved ukendt bakteriologi, som er langt den hyppigste situation, bruges 2-stof-behandling:
Ikke-septisk patient
1. Start Vancomycin (mætningsdosis) ved vægt < 65 kg: 1,5 g IP i minimum 6 timer
Start Vancomycin (mætningsdosis) ved vægt > 65 kg: 2 g IP i minimum 6 timer
2. Gentamycin 20 mg/l dialysat x 1/døgn.
Septisk patient
Ved sepsis eller mistanke herom (Tp. over 39º, lavt BT, sløret sensorium) tages bloddyrkninger. Der overvejes f.eks. organperforation og appendicitis. Antibiotisk behandling gives uændret. Der gives ikke rutinemæssigt supplerende i.v. antibiotika som i tidligere instruks.
Fortsat peritonitisbehandling efter dyrkningssvar
Når bakteriologi foreligger ændres antibiotika i overensstemmelse med resistenssvar, sædvanligvis til nedenstående, men undtagelser kan forekomme efter konference med mikrobiolog.
Grampositive bakterier
Der fortsættes med Vancomycin som monoterapi i 14 dage.
Staph. Aureus og Enterokokker behandles 21 dage.
Gramnegative bakterier
Behandles med antibiotika i 21 dage
E. coli, Klebsiella, Proteus: Se efter resistenssvar
Viderebehandling skal besluttes på konference. Der er tre muligheder:
1. Fortsæt med Gentamicin (patienten kan selv tilsætte det)
2. Fortsæt med Ciprofloxacin 500 mg x 2 dagligt peroralt (250 mg x 2, hvis patienten ikke får fosfatbindere)
3. (Fortsæt med Ceftriaxon 2 g IP x 1 dagligt ved stor restnyrefunktion (P-væske tilsat antibiotika skal tilsendes patienten dagligt)) – kan evt. bruges i nødstilfælde
Obs.: Ved vækst af flere tarmbakterier skal man mistænke tarmperforation. I disse tilfælde bestilles A-tilsyn mhp. eksplorativ laparotomi efter samråd med nefrologisk overlæge. Aftalen om eksplorativ laparotomi, når vi mistænker tarmperforation, indgår i Abdominalkirurgisk Afdelings instruks. Vær opmærksom på, at P–dialyse patienter ikke bliver ”peritoneale”. Det kan være nødvendigt at minde kirurgen om dette!
Et specialtilfælde er pseudomonas-peritonitis, som behandles efter konference med mikrobiolog. Det kan vise sig aktuelt med to forskellige antibiotika. Behandlingsvarighed 21-28 dage. Patienten tages op til fælleskonference. I mindst halvdelen af tilfældene bliver kateterfjernelse nødvendig, især hvis samtidig exit site- og tunnelinfektion.
Dyrkningsnegativ peritonitis
Fortsæt antibiotikabehandling med Vancomycin og Gentamicin i tre døgn. Lokal mikrobiologi kan give anledning til valg af andet antibiotika.
Ved klinisk bedring: Stop Gentamicin, fortsæt Vancomycin i alt 14 dage.
Ingen klinisk bedring: Gentag comburtest og dyrkning af peritonealdialysevæsken, kontakt evt. vagthavende læge på KMA og bed om forlænget dyrkningstid og evt. prøve til TB-dyrkning.
Positiv dyrkning: Juster behandlingen.
Negativ dyrkning: Overvej kateterfjernelse, evt. usædvanligt patogen, f.eks. TB eller svampe. Fortsæt antibiotika uændret i alt 14 dage.
Svampeperitonitis
Gærsvampe ved G-farvning eller dyrkning.
1. Fjern P-dialysekateteret.
2. Fluconazol mætningsdosis: 400 mg, vedligeholdelsesdosis Fluconazol 200 mg p.o. i to uger.
3. Ved fund af arter, som ikke er Candida albicans konfereres med klinisk mikrobiolog vedrørende evt. brug af Caspofungin.
Supplerende peritonitisbehandling
Der kan suppleres med lette til stærke analgetika (Pamol, Dolol, Ketogan) efter bedømmelse af patientens grad af abdominalsmerter.
Ved peritonitis er peritoneums permeabilitet øget. Det betyder ringere osmostisk væsketræk, hvilket sommetider skal kompenseres med hyppigere skift, stærkere glukosekoncentrationer eller Extraneal.
Øget proteintab over peritoneum kan kræve kosttilskud
Opfølgning:
Monitorering af P-Vancomycin og P-Gentamicin efter lokale forhold, følgende regime kan anvendes:
1. Monitorér P-Vancomycin senest 3. dag efter indgift, mhp. næste dosis. Dalværdi holdes over 15 ug/l
2. Monitorér P-Gentamicin efter 3 dages behandling og hvert 3. døgn herefter. Dalværdi holdes over 2 mg/l og under 4 mg/l
• Ved S-Gentamycin > 4 mg/ml holdes pause et døgn og dosis reduceres med 50%
• Ved S-Gentamycin > 3 mg/ml reduceres dosis med 25%
Peritonitis – forløb
Nogle patienter kan behandles ambulant, især hvis de har tidligere erfaring med peritonitis og tilsætning af antibiotika til poserne. Andre kan udskrives til fortsat ambulant behandling efter nogle dages indlæggelse. Hvis patienten mod sædvane ikke retter sig under antibiotisk behandling i løbet af 4-5 dage, skal han/hun gennemgås omhyggeligt. Desuden:
1. Dyrkninger gentages
2. Ultralyd af abdomen mhp. absces/tunnelinfektion
3. Overvej perforation, hvis der er dyrket tarmbakterier
Peritonitis – recidiverende
Diagnosen stilles som ved almindelig peritonitis. Men hertil kommer nogle særlige forhold:
Ved gentagne stafylokok-infektioner, såvel hvide som gule, bør patienten undersøges for tunnelinfektion, evt. med ultralyd. Drejer det sig om Staph. Aureus forsøges evt. langtidsbehandling med Vancomycin (6 uger), og næsepodning foretages. Ved kolonisering i næsen med Staph. Aureus gives Bactroban (se afsnit om næsebærer).
Ved recidiv af pseudomonas fjernes P-dialysekateteret.
Peritonitis (øvrige antibiotika)
Der henvises til aktuel litteratur angående dosering m.m. Skal andre antibiotika end nævnte tages i anvendelse, vil det normalt være en specialist/overlægeopgave.
Peritonitis og Scandiatransplant
Obs. at patienten frameldes Scandiatransplant ved peritonitis og først kan gentilmeldes 3 måneder efter endt behandling. Lejlighedsvis kan Skejby dog motiveres til at gentilmelde patienten tidligere.
Næsebærer
Hvis en P-dialysepatient får påvist en infektion med Staph. Aureus (exit-site, tunnel eller peritonitis) dyrkes fra næsen. Vokser der også Staph. Aureus her, behandles der med Bactroban-salve (muciprocin 2%), som påsmøres intranasalt x 2 dagligt i 5 dage.
Sterilitetsbrud
Hvis patienten ved et uheld har forurenet sit P-dialysekateter, vurderes patienten normalt ambulant, f.eks. i P-dialyse Ambulatoriet. Dialysat sendes til dyrkning, og ved sterilitetsbrud på patientslangen skiftes denne. Den normale behandling er et manuelt poseskift med 6 timers dwell-tid, hvor der til posen er tilsat:
• Gentamicin 20 mg/l P-dialysevæske
• Vancomycin ved vægt < 65 kg: 1,5 g IP i minimum 6 timer
• Vancomycin ved vægt > 65 kg: 2 g IP i minimum 6 timer
Hernier/ødemer af genitalia
Hvis patienten har et tydeligt hernie med relation til abdominalkaviteten, bør dette opereres inden start af peritonealdialyse. Udvikler patienten et hernie som P-dialysepatient, indebærer det normalt operation med ophør af P-dialyse i 4-8 uger. Sædvanligvis kan P-dialysen dog fortsættes indtil operationstidspunktet. Patienten kan i nogle tilfælde fortsætte P-dialyse med et mindre hernie under nøje observation af udviklingen ved hvert ambulant besøg.
Skrotalt eller labialt ødem forsvinder ofte efter en pause med P-dialyse, hvorefter dialysebehandlingen kan genoptages. Evt. kan patienten i en periode udelukkende behandles liggende. Det vil i praksis sige med APD og ingen P-væske i maven i løbet af dagen
Hydrothorax
Nogle patienter har en kongenit forbindelse mellem peritonealhulen og pleura. Det vil i så fald altid være på højre side. Ved højresidigt hydrothorax hos en P-dialysepatient bør dette fænomen mistænkes. I de fleste tilfælde udvikles et sådant hydrothorax straks efter P-dialysestart. Diagnosen kan bekræftes ved pleuratapning, hvor glukosekoncentrationen i væsken vil være høj (fordi dialysatet indeholder glukose). Bekræftes diagnosen kan patienten ikke fortsætte P-dialyse, da der ofte vil forekomme recidiv.
OBS: Instruksen gælder for voksne, behandling af børn sker kun på baggrund af en konferencebeslutning.
