Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Læger - Tilbagemelding til henvisende instans ved Vigtige Uventede Fund (VUF)

 

Formål

At beskrive hvilke fund, der bør give anledning til hurtig tilbagemelding til henvisende instans, og hvordan dette skal foretages.

Det er radiologens ansvar, at alle fund, ventede og uventede, der bør give anledning til hastende behandling bliver viderekommunikeret til henvisende instans, enten pr. telefon, pr fax/Edifact eller ved personlig henvendelse.

Definition af begreber

 

VAF (Vigtigt Abnormt Fund)

Fund hos en patient, der betyder en umiddelbar henvendelse til henvisende eller behandlende læge. Er normalt livstruende eller svært førlighedstruende, eller repræsenterer fund, hvor en manglende behandling kan medføre store skader på patienten.

VUF (Vigtigt Uventet Fund)

Fund hos en patient, som er et overraskende fund, der ikke umiddelbart relaterer til den problemstilling, pt. blev undersøgt under, og som kan betyde en alvorlig skade eller følge hos patienten, hvis der ikke bliver videreundersøgt eller behandlet.

VIF (Vigtige Ikke-akutte Fund)

Fund, der er vigtige for henvisende instans at kende, men som ikke umiddelbart er af hastende betydning for behandling.

Akut besked

Besked nu og her. Beskeden skal afleveres indenfor minuttet, vil oftest ske via telefon eller personlig kontakt. Opskyder andet arbejde, indtil man har fået fat på behandlende læge eller en anden, der kan tage sig af svaret.

Haste besked

Hurtig besked. Indenfor timer, eller max et døgn. Kræver ofte en telefonopringning eller en fax. Man kan evt. blot ringe til afdelingen og give besked om, at der er ligger en foreløbig beskrivelse på patienten.

Kræft besked

Besked til henvisende læge om, at der er fundet forandringer, foreneligt med kræft, og hvor patienten bør henvises til en kræftpakke. Kræver oftest en telefonisk kontakt.

 

Beskrivelse

Baggrund:

Patientklageafgørelser og anbefalinger nationalt og internationalt har vist, at det generelt er den beskrivende læges ansvar, at henvisende læge modtager svar på undersøgelserne. Det er faktisk også internationalt anbefalet, at radiologen også har ansvaret for, at beskeden bliver opfattet. Dette sat lidt på spidsen, men udviklingen går denne vej.

Vi er som radiologer også læger, og derfor også forpligtet af at sikre, at patienten modtager korrekt og rettidig behandling. Det er derfor vigtigt, at afdelingen har en politik for, hvordan man håndterer disse akutte svar, især ved Vigtigt Uventet Fund (VUF) og Vigtigt Abnormt Fund (VAF).

Generelt:

Ved alle fund, der ses ved undersøgelsen, eller ved første gennemgang af billederne skal man overveje, hvorvidt disse fund er så vigtige, at behandlende læge får besked, og overveje, hvor hurtigt dette skal ske. Disse overvejelser skal, hvis de fører til VUF eller VAF altid indskrives, enten i beskrivelse eller i generel note. Man skal altid notere tidspunkt og art af kontakt, og gøre rede for, hvad man har sagt. Meget vigtigt!

Følgende måder kunne man tænke sig akut eller haste besked udført:

  • • Telefon til henvisende læge – mundtlig besked, læge til læge. (Man skal samtidig sikre sig, at der er lavet et præliminært notat eller en foreløbig beskrivelse).

  • • Telefon til afdelingen med besked om, at der er et vigtigt foreløbigt / præliminært svar at læse. (Haste besked + kræftbesked). Sikre sig, at de er indstillet på at give dette videre til en læge.

  • • Skrive endelig beskrivelse, ringe til røntgensekretær og bede om, at det umiddelbart sendes via Edifact (haste besked til egen læge), hvor man ikke kan få telefonisk kontakt + i nødsituation, kræft besked, hvor man ikke kan komme i kontakt telefonisk (klinikken lukket etc.). Kan også anvendes ved VIF.

  • • Skrive præliminær beskrivelse eller foreløbig beskrivelse og printe beskrivelsen, og sende den med patienten til henvisende instans (f. eks. lægevagt eller skadestue)

 

Særligt om svar der afgives telefonisk eller mundtligt

Følgende gælder omkring afgivelse af mundtlige svar:

  • • Der skal ske en entydig identifikation af patienten med navn og personnummer med closed loop, samt evt. identifikation af Acc. nr.

  • • Modtageren noterer tidspunkt, identifikation af patienten og undersøgelsesresultatet

  • • Det sikres, at svaret er forstået, ved at modtageren læser tidspunkt, identifikation og undersøgelsesresultat tilbage til svarafgiveren

  • • Modtageren noterer svarafgivers navn og/eller firecifrede brugerkode

  • • Svarafgiveren noterer modtagers navn og/eller firecifrede brugerkode i generel note

  • • Modtageren sikrer, at svaret bringes videre til den rette fagperson med de fornødne kompetencer, således at der handles på det givne svar

 

VAF:

Akut besked

Akut besked eller uopsættelig besked vil næsten altid være i forbindelse med en akut undersøgelse og en relativt dårlig patient. Kan dog også ses ved rutineprægede undersøgelser. Kravet om akut besked er lige stort på indlagte patienter som ambulante / egen læge, man skal sikre sig, at en mundtlig besked er afgivet og modtaget.

Visse tilstande vil altid kræve en akut besked. Eksempler, der illustrerer typen:

  • • Trykpneumothorax

  • • Dissekerende aortaaneurisme

  • • Fund af absces hos svært påvirket patient

  • • SAH eller større sub- / epiduralt hæmatom og store intrakranielle blødinger

  • • Fri væske eller organskader hos patienter med relevant traume

 

VAF + VUF:

Haste besked:

Besked indenfor nogle timer. Kan opstå både hos elektive og akutte patienter. Er normalt fund, der kræver relativt hurtig indgriben, Her kan være tale om både VAF og VUF, Det er derfor vigtigt, at også radiografer er opmærksomme på især VUF, der kan give anledning til en haste besked. Typiske tilfælde er:

  • • Pneumothorax

  • • Absces hos ikke-påvirket patient

  • • Purulent artritis

  • • Cholecystitis

  • • Nyopdaget stort aortaaneurisme.

  • • Alvorlige frakturer og større ledskader.

 

Kræft besked:

Ved uventet fund af kræftmistænkte fund vil man være forpligtet til at afgive akut eller hastesvar i henhold til kræftpakkerne. Svarafgivelsen er derfor afhængig af, hvilken kræftpakke, patienten skal indgå i. Visse kræftpakker har en regel for, hvad man gør ved konstateret mistænkt kræft. Generelt vil man være forpligtet til at ringe til henvisende instans og meddele mistænkt kræftfund, og rådgive om, hvorledes patienten skal komme i kræftpakken. Der er forskel på enkelte pakker, og ofte også forskel på indlagte patienter og ambulante patienter. Eksempler nedenfor:

 

Lungekræft pakke

Én læge + amb:

Radiolog ringe henvisende instans, meddele fundet, og bede henvisende instans initiere kræftpakken ved at ringe til: 41 26 26 32

 

Indlagte

Afdelingen står selv for udredning i henhold til kræftpakken

Sarkompakke

Egen læge

Pt skal henvises til Ortopædkirurgi Nordjylland (Edifact), der vil foretage al udredning. Ikke primær undersøgelse hos os.

 

Indlagte andre afdelinger

Afdelingen bør henvise til Ortopædkirurgi Nordjylland, der vil foretage resten af udredningen.

 

Indlagte ortopædi

Ortopæden kan påtage sig sorteringsfunktionen og udrede videre med MR.

 

 

 

 

 

 

 

Uanset, hvad du foretager dig, skal det altid dokumenteres, enten i beskrivelsen eller i generel note. Det er enhver læges pligt at dokumentere, hvad man har tænkt og foretaget sig.

 

VIF:

Ved Vigtige Ikke-akutte Fund kan man normalt benytte sig af den normale beskriveprocedure. Dog anbefales det at sikre sig, at beskrivelsen bliver færdiggjort hurtigst muligt. Har man ret til at lave endelige beskrivelser er det sikrest at lave beskrivelsen ved at indskrive direkte, ringe til en sekretær og bede denne om at føre beskrivelsen gennem ”KTP listen” (den endelige registrering af beskrivelse, så denne automatisk sendes til modtageren). Alternativt kan beskrivelsen dikteres, men mærkes med gult flag, og man må så sikre sig, at man får beskrivelsen godkendt lige så snart den er indskrevet. Man forventer, at alle læger ved dagens afslutning har godkendt dagens beskrivelser og i hvert fald alle med flag. Husk at nævne i generel note, at man gennemfører en hastebeskrivelse.

 

Radiografer:

Radiografer har ligesom læger en pligt til at sikre sig, at alvorlige uventede fund bliver kommunikeret videre. Finder man hos en ikke-akut patient et fund, der skønnes at kræve hurtigt svar, skal man henvende sig til en læge i den sektion, der normalt tager sig af de pågældende problemstillinger. Man skal samtidig altid notere i generel note, hvem man har kontaktet og hvad man har sagt / gjort. Ved hyperakut indgriben hos en dårlig patient kan man i enkelte tilfælde være tvunget til at henvende sig til henvisende instans direkte. Også her skal noteres, hvad der er sagt og gjort. Får man som læge en kontakt af denne art, skal man tage sig af det.

 

Referencer

Patientklagenævnets hjemmeside: http://www.pkn.dk/offentliggjorteafgoerelser/afgoerelser/tema/Information%20og%20samtykke#list

http://www.drs.dk/lovgivning/journalpligt.htm

http://www.drs.dk/lovgivning/journalvejledning.htm

http://www.drs.dk/lovgivning/telemedicin.htm