Svære kranietraumer, intensiv behandling NOTIA

Formål

At sikre en god og ensartet behandling af patienter med svære kranietraumer med henblik på at forhindre, opdage og behandle sekundære skader.

Definition af begreber

TBI: Traumatic Brain Injury = hovedskade = kranietraume.

Omfatter kranietraumer med GCS <9.

Forkortelser

GCS: Glasgow Coma Score

ICP:  Intracranial pressure = intrakranielt tryk

CPP: Cerebral perfusion pressure = cerebralt perfusionstryk = MAP - ICP

MAP: Mean arterial pressure = middelarterie blodtryk

CBF: Cerebralt blood flow

SVO2: Blandet venøs iltsaturation

ScVO2: Centralvenøs iltsaturation

CVP: Centralt venetryk

Beskrivelse

Baggrund

Disse retningslinjer er udarbejdet på basis af de danske nationale retningslinjer, udarbejdet af det danske neurotraume udvalg, sidst revideret 2008.

Disse er baseret på de italienske og europæiske rekommandationer for behandling af svære hjernetraumer, de evidensbaserede amerikanske guidelines med opdateringer samt advanced trauma life support (ATLS) principper.

Mens de amerikanske guidelines udelukkende forholder sig til behandlingsprincipper, som er sikkert videnskabeligt bevist, tager specielt de italienske afsæt i den europæiske organisatoriske situation og virkelighed og er mere pragmatiske. Vi har valgt at forholde os til alle relevante aspekter af behandlingen, også i de tilfælde, hvor der ikke findes manifest evidens. Her har vi taget afsæt i de aktuelle danske forhold.

For de af rekommandationerne i denne vejledning, der hviler på et insufficient videnskabeligt grundlag eller er ved at blive undersøgt, reflekterer retningslinjerne vores holdning til behandlingen, indtil evidens foreligger.

Overordnet behandlingsmål

Forebygge og behandle sekundære skader.

De vigtigste årsager til sekundære skader er hypotension, hypoksi og intrakraniel trykforhøjelse.

Endvidere ved vi, at følgende kan påvirke outcome i negativ retning:

Kramper, CNS-infektion, hypertermi, hyperkapni/hypokapni, hyperglykæmi/hypoglykæmi, hyponatriæmi.

Initial vurdering og resuscitation af vitale funktioner

Initial vurdering af og resuscitation af vitale funktioner vil som hovedregel have fundet sted, når patienten ankommer fra traumestue, neurokirurgisk operationsgang eller primært sygehus. Intubation på NOTIA kommer derfor på tale i situationer, hvor en patient falder i GCS til 3-8 eller falder >2 point over 30 min.

Resuscitation foregår efter ATLS principper. Se endvidere Initiale behandlingsmål for traumepatienter

Monitorering

Neurologisk vurdering

Som hovedregel ICP-monitoreres alle patienter med GCS <9.

Invasivt blodtryk (BT)

BT monitoreres kontinuerligt

Samtidig monitorering af ICP er nødvendig til beregning af CPP. Her anvendes middelarterietryk (MAP)

Nulpunkt BT uden samtidig ICP-monitorering: Venstre atrium

Nulpunkt BT ved samtidig ICP-monitorering: Ydre øregang

Nulpunkt ICP: Ydre øregang

Centralt venetryk (CVP)

Eventuelt

Alle patienter med svært kranietraume skal have CVK, men CVP-måling er ikke obligatorisk.

Nulpunkt CVP: Venstre atrium.

CVK lægges som hovedregel i v. subclavia, da anlæggelse i v. jugularis giver risiko for kompression af halskar, trombosering af halsvenen og oftest kræver Trendelenburg-lejring (hvilket ikke er absolut nødvendigt med v. subclavia).

Skop

Obligatorisk, kontinuerligt.

Perifer SaO₂

Obligatorisk.

Saturation er kun et surrogatmål for PaO₂, og PaO₂ kan være meget forskellig ved samme SaO₂, afhængig af pH og temperatur.

Selv korte perioder med inadækvat oxygenering kan have en negativ prognostisk betydning.

Målet er PaO₂ >12 kPa.

Saturation skal altid være >95 %. Sigt efter >97 %.

Timediurese (TD)

Obligatorisk.

KAD med temperatur-føler foretrækkes.

TD er et indirekte mål for organperfusion. Ved TBI kan oliguri eller polyuri indikere hyper- eller hyposekretion af antidiuretisk hormon (ADH).

Central temperatur

Obligatorisk.

Måles oftest via KAD med termoføler.

En stigning i hjernens (centrale) temperatur øger O2 behovet og kan aggravere truende cerebral iskæmi.

Blodgasanalyse

Minimum hver 8. time og ved ændringer i

• • Neurologisk status (forværring)

• • Cirkulation

• • Respiratorindstilling

• • SaO₂ og ET CO₂

• • Usikker BS regulation

• • Temperatur eller sedation

• • Elektrolytproblemer (Na, K, Chlorid)

Kapnografi

Obligatorisk

Måler slut-ekspiratorisk CO2 (end tidal CO2 = ET CO2).

Luftvejstryk

Obligatorisk.

Da det er det mest praktisk håndterbare, registreres peaktrykket i respiratoren, velvidende at det slut-inspiratoriske plateautryk er det tryk, der bedst korrelerer til udvikling af barotraumer.

Røntgen af thorax

• • Ved ankomst (hvis foretaget i traumecentret, gentages røntgenundersøgelsen ikke rutinemæssigt)

• • Efter kompliceret CVK-anlæggelse – ellers ved lejlighed af hensyn til positionen af CVK-spidsen

• • Efter akut re-intubation

• • Hvis indiceret ud fra auskultation eller klinik

• • Hvis indiceret ud fra respiratorisk monitorering

Laboratorieanalyser

Sædvanlige ankomstprøver (standard I, levertal, myoglobin, koagulationstal), hvis der ikke er taget traumeprøver.

Daglige laboratorieprøver afhængig af tilstand i øvrigt.

Behandlingsprincipper for patienten med svært hovedtraume

Sedation og respiratorbehandling.

Målene for sedation og analgesi af patienten med svært kranietraume er

• • at fastholde tilstrækkelig cerebral perfusion

• • at undgå intrakraniel hypertension

• • at reducere hjernens metabolisme

Oxygenering

PaO₂ >12 kPa.

Hypoksi (PaO₂ <9 kPa i >15 min) er forbundet med væsentligt dårligere outcome.

Normoventilation

PaCO₂ 4,5 - 5,4 kPa.

Hyperventilation virker ved at kontrahere hjernens blodkar og mindsker dermed CBF.

CBF er specielt i det første døgn nedsat i forvejen, og man skal derfor være yderst varsom med at reducere det yderligere.

Eneste indikation for hyperventilation i denne fase er akut intrakraniel trykstigning, hvor patienten er på vej til operation/definitiv behandling og hvor kortvarig hyperventilation kan være livreddende.

Hypoventilation vil medføre ICP-stigning og skal helt undgås ved risiko for intrakraniel hypertension.

Se i øvrigt Respiratorbehandling - neuropatienter i den akutte fase

Eleveret hovedgærde 15°

Elevation af hovedgærdet sænker oftest ICP. Hos en del patienter falder BT i forbindelse hermed og CPP reduceres tilsvarende. Der findes endvidere undersøgelser, der tyder på, at den cerebrale iltning, vurderet ved intraparenkymatøs pO2-måling, falder – også hos patienter, hvor CPP bibeholdes.

Hovedgærdet eleveres derfor ikke til >15°, medmindre hjernens iltning bliver monitoreret.

Hoved i neutral stilling.

Rotation i halscolumna medfører ICP-stigning, ligesom ICP stiger i bugleje og Trendelenburg-leje.

CPP >60 mmHg

Dette er udgangspunkt for voksne, idet der er fundet dårligere outcome hos patienter, der ikke har kunnet opretholde CPP >60 mmHg. Man har ikke kunnet påvise bedre outcome ved at øge CPP til >70 mmHg. Øgning af CPP til endnu højere værdier (>80 mmHg) øger incidensen af medicinske komplikationer (f.eks. nyreinsufficiens) og bidrager måske til dannelsen af hjerneødem.

Værdien af det optimale CPP varierer dog individuelt.

Hypotension (i denne forbindelse defineret som SBT<95 mmHg i >15 min ved ankomst) er associeret med en fordobling af mortaliteten hos patienter med svær TBI.

Hos børn stiler man mod lidt lavere CPP, afhængigt af alder og dermed forventet habituelt blodtryk, oftest >50-55 mmHg.

Lavt perfusionstryk skyldes højt ICP (15 %), lavt MAP (25 %) eller en kombination (60 %).

Hyppige årsager til hypotension ved TBI

• • Rygmarvslæsioner (ca. 5 % af patienter med svær TBI)

• • Excessiv sedation

• • Blodtab

• • Synlige: Skalplæsioner – især hos børn, maxillo-faciale læsioner

• • ”Usynlige”: Hæmothorax, intra-/retroperitoneale blødninger, frakturer, karlæsioner

• • Pneumothorax eller hjertekontusion/-tamponade

• • Arytmier

Behandling af hypotension

Volumenterapi

Traumepatienter med lavt blodtryk har væske-/blodmangel indtil andet er bevist eller sandsynliggjort.

Normovolæmi skal retableres hurtigst muligt og patienten holdes normovolæm.

Vurdering af volumenstatus, se under monitoreringsdelen ovenfor.

Central venøs SaO₂ (på CVK) kan anvendes som et af surrogatmålene for behandlingseffekt (>70 %).

Primær behandling af hypotension er volumenterapi.

Helst undgås humant albumin, da der i et delstudie af SAFE-studiet er påvist tendens til øget mortalitet efter albuminindgift til patienter med kranietraume (6).

Undgå hypo-osmolære væsker (som 5 % glucose).

Ved koagulopati/blødning gives plasma og trombocytter efter vanlige retningslinjer.

Evt. gives blod, afhængigt af patientens hæmatokrit og hæmoglobin. Se afsnit om optimal hæmoglobin.

Der er ingen indikation for væskerestriktion eller negativ væskebalance i behandlingen af TBI. Opretholdelse af normovolæmi bidrager ikke til forhøjet ICP. Store mængder væske kan være nødvendige for at opretholde plasmavolumen hos patienter med systemisk inflammation.

Hypervolæmi i sig selv skal undgås, da det disponerer til lungeskade.

Vasopressorer og inotropika

Vasopressorbehanding er ikke et alternativ til behandling af forhøjet ICP. ICP-kontrol har absolut første prioritet, når CPP skal bevares eller forbedres.

Førstevalg af vasopressor er noradrenalin.

Elektrolytter

Natrium (Na)

Ved intakt blod hjerne barriere (BBB) er hjernens volumen omvendt proportionalt med osmolaliteten. Natrium er den væsentligste determinant for osmolariteten. Se-Na har således stor betydning ved kranietraume og hyponatriæmi/faldende se-Na giver risiko for cerebralt ødem og ICP-stigning.

Mål

Ved ICP-problemer hos patienter med kranietraume tilstræbes S-Na højt i normalområdet, eventuelt højere. Se specifik vejledning om behandling med hyperton NaCl.

Kalium (K)

Kaliumindgift tilstræbes givet via sonde, men hvis dette ikke er muligt, anvendes infusion, altid via CVK.

Mål

Se-K ~ 4,5 mmol/l

Magnesium (Mg)

Hypomagnesiæmi er vist at være associeret med et dårligere outcome hos patienter med svært kranietraume. Der er ikke sikker evidens for at lægge se-Magnesium op over normalområdet.

Mål

Se-magnesium tilstræbes højt i normalområdet.

Blodsukker

Hyperglykæmi hos patienter med svært kranietraume – specielt vedvarende – er associeret til dårligere outcome. Der er dokumentation for effekten af blodsukkerregulation på intensivpatienter generelt.

Der anvendes normalt infusion Actrapid^®, ikke bolusdoser.

Der er normalt ikke effekt af øgning af infusion Actrapid^® udover 5 IE/time, hvorfor man i stedet kan forsøge at mindske sukker og/eller kalorieindgiften.

Der gives normalt ikke infusion af glucose til patienter med intracerebral patologi, i hvert fald ikke de første 3 døgn. Dette skyldes, dels at væsken er hypoton, dels at der er en teoretisk risiko for øget cerebral intracellulær acidose.

Mål

Blodglucose 5-8 mmol/l hos alle neurointensive patienter.

Enteral ernæring, laksantia

Sondemad opstartes normalt dagen efter indlæggelsen. Hvis patienten ikke opnår ernæringsindtag på cirka 70-75 % af behovet indenfor de første 3-4 dage, opstartes supplerende parenteral ernæring.

Der udfyldes dagligt ernæringsskema med beregning af energi- og proteinbehov.

Se endvidere ernæringsinstruks.

Tromboseprofylakse

Alle patienter, hvor det er muligt, får TED-strømper.

Farmakologisk tromboseprofylakse med Fragmin®.

Undgå hypertermi

Hypertermi

(temperatur over 37°): Giver dårligere outcome hos patienter med kranietraume. Derfor påbegyndes ved temperatur over 37,5°:

1. 1. køling med blæser

2. 2. afdækning

3. 3. afspritning

4. 4. eventuelt isposer i lyske og armhuler,

5. 5. evt. kølede væsker (500 ml NaCl 4° C).

Ved behov for isposer og indgift af iskolde væsker skal patienten som hovedregel være sovende. Vær da også opmærksom på shivering, der øger iltforbruget væsentligt.

Ved temperatur >37° gives som standard paracetamol 1 g x 4 p.o. eller i.v.

Hypotermi

Der er ikke evidens for behandling af patienter med kranietraume med hypotermi.

Mål

Undgå hypertermi >37,5°.

Infektioner

Tidlig opdagelse og behandling af infektioner.

Patienter gennemdyrkes ikke daglig, men en del patienter kan have behov for ”screening” for eksempel hver anden dag. Hos patienter med eksternt ventrikeldræn sendes der ved gennemdyrkning, liquor til dyrkning og celletælling.

Nosokomiel pneumoni

De fleste nosokomielle pneumonier på traumepatienter og patienter med intracerebral patologi skyldes Staphylococcus aureus og Haemophilus influenzae. Derfor er vores standardbehandling af disse:

Cefuroxim 1500 mg x 3 i.v., alternativt Moxifloxacin 400 mg x 1 i.v.

Behandling af intrakraniel hypertension

Behandlingsindikation

Intrakranielt tryk (ICP) >20-25 mmHg i mere end 15-20 minutter.

Kontrol af måling
Trykmåler

• • Velfungerende?

• • kalibrering (neurokirurg)

• • Vurdering af kurvens udseende (spikes tyder på dårlig compliance, flad kurve kan skyldes forkert beliggenhed)

Ved monitorering via eksternt dræn

• • Nulpunkt – niveau ved meatus acusticus externus

• • Velfungerende?

Fjernelse af hæmatom/kontusion

CSF-drænage hvis muligt.

• • Eksternt ventrikeldræn (ved neurokirurg).

• • I specielle tilfælde kan vælges lumbal drænage.

Osmoterapi

• • Hyperton NaCl: 1 mmol/ml NaCl opløsning, bolus 50 ml (30-100 ml) evt. gentaget. Eventuelt efterfulgt af infusion 10-20 ml/t. Se specifik vejledning om hyperton NaCl til neurointensive patienter.

• • Normovolæmi opretholdes.

Monitorering af cerebral oxygenering

Se Monitorering af vævsilttension i hjernen (PbtO2)

Options

Options er muligheder for sænkning af ICP, der ikke har tilstrækkelig grad af evidens for effekt til, at man kan anbefale dem som retningslinjer.

Options kan tages i anvendelse, når ovenstående behandlinger ikke sikrer ICP kontrol eller som midlertidige tiltag under afventen på operation og lignende.

Med henblik på vurdering af, hvilke options der er mulige, monitoreres den cerebrale oxygenering.

Behandling

Hvis den cerebrale oxygenering er ringe (pbrO2 <15-20 mmHg), kan vælges mellem følgende options:

1. Barbituratkoma

Forudsætning: Hæmodynamisk stabil patient. 
Thiopenthal loading: 10 mg/kg i.v./30 min 5 mg/kg/time i 3 timer 1-3 mg/kg/time. Gerne EEG-monitorering med henblik på burst suppression.

Ved manglende respons efter 30 min seponeres Thiophental.

2. Dekompressiv kraniektomi

Fjernelse af en større del af knoglepladen, der giver hjernen plads.
Kan udføres hos patienter med potentielt favorabelt outcome, idet der ellers er stor risiko for, at patienter i stedet for at inkarcerere, overlever til vegetativ tilstand.

Ved tilstrækkelig cerebral oxygenering (pbrO₂ >15-20 mmHg) kan endvidere forsøges:

3. Hyperventilation

PaCO₂ ned til 4,0 - 4,5 kPa (evt. kortvarigt 3,5 - 4,0 kPa). 
Tilstræb pH <7,5.

4. Eleveret hovedgærde 20 - 30°

Gerne med patienten i Fowlers leje (fleksion i knæene, hvilket skulle mindske reduktionen i BT og dermed CPP).