Ergo - og fysioterapi til patienter med ekstensorsenelæsioner i zone I på 2. til 5. finger (Dropfinger)

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske behandling til patienter med ekstensorsenelæsioner i zone I på 2. til 5. finger(Dropfinger) med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i afdelingen, særligt fokus på OE-teamets terapeuter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med ekstensorsenelæsioner på fingrene

2. Definition af begreber

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med ekstensorsenelæsioner i zone I på 2. til 5. finger (se bilag 1). Skader i zone I, også kaldet Mallet finger eller dropfinger, kan enten skyldes læsion af ekstensorsenen eller afrivning af basis af yderphalanx. Skaden kan erkendes akut eller efter nogle uger, når patienten ikke længere kan ekstendere det distale interphalangealled (DIP-leddet). Patienterne opereres eller behandles konservativt. Operation vælges sjældent.

Sent opdagede skader behandles efter samme fremgangsmåde som de akutte, således at behandlingen påbegyndes ved diagnosticeringstidspunktet.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Ved behandlingens start får alle patienter DIP-leddet immobiliseret i en Stack-skinne eller lignende i 6 uger før de henvises til ergo- eller fysioterapeutisk behandling. Herefter skal Stack-skinnen benyttes som natskinne i mindst 2 uger. Skinnebehandlingen iværksættes i skadestuen eller i Håndkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, Farsø.

Patienterne henvises til ambulant behandling i Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Skadestuen, fra Håndkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, Farsø Sygehus eller fra andet sygehus.

Den ergo- eller fysioterapeutiske behandling er den samme, uanset om patienten er opereret eller konservativt behandlet.

Den ambulante ergo- eller fysioterapeutiske behandling påbegyndes 6 uger efter skaden/operationen med instruktion i øvelser og information om aflastning af hånden. I sjældne tilfælde henvises patienten til Fysio- og Ergoterapiafdelingen i immobiliseringsperioden, eksempelvis på grund af kraftigt ødem eller væsentlig nedsat bevægelighed i fingrene.

Den første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen foregår hos enten ergoterapeut eller fysioterapeut, afhængig af hvem, der kan tilbyde den første ledige tid.

Ergo – eller fysioterapeuten, der undersøger patienten og opstarter behandlingsforløb har ansvar for at vurdere, hvorvidt der er behov for den anden faggruppes ekspertise i hvert enkelt tilfælde. Hvis dette er tilfældet, tilbydes patienten behandling ved både ergo- og fysioterapeut.

Ergo– eller fysioterapeuten instruerer patienten i kun at bruge hånden til lette daglige aktiviteter (se senere) i 12 uger efter skaden eller operationen. Efter 12 uger må patienten bruge hånden efter evne.

Bevægeligheden vil variere fra patient til patient. Såfremt bevægeligheden i fingerleddene vurderes væsentligt nedsat og patienten ikke mestrer øvelserne selvstændigt, tilbydes patienten et behandlingsforløb i Fysio- og Ergoterapiafdelingen. I de fleste tilfælde kan disse patienter dog klare sig med hjemmetræning efter instruktion samt løbende ambulante besøg.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergo- eller fysioterapeuten indhenter inden første undersøgelse oplysninger om:

• • Skadesmekaniske

• • Eventuel operationsbeskrivelse og postoperativ plan

• • Ortopædkirurgens plan for genoptræningsforløbet

3.3.2 Specielle forholdsregler

6 uger efter påbegyndt skinnebehandling må patienten flektere DIP-leddet til let stramning, ca. 20-25°. Patienten må ikke opleve smerter ved fleksion. Hvis der efter endt skinnebehandling opstår ekstensionsdefekt i DIP-leddet, kan skinnebehandlingen forlænges (1,2). Dette konfereres eventuelt med håndkirurg.

Ergo – eller fysioterapeuten skal være opmærksom på, om der er tegn til udvikling af svanehalsdeformitet pga. utilsigtet (hyper-)ekstension i det proximale interphalangealled. Hvis dette er tilfældet, opstartes skinnebehandling mhp. at forhindre denne udvikling.

Det forventes ikke at alle patienter opnår fuld aktiv strækkefunktion af yderleddet efter endt behandlingsforløb. Ødem, patientens alder og nedsat compliance i relation til skinnebrug har negativ indflydelse på dette (1).

3.4 Ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for behandling. Ergo- eller fysioterapeuten har særlig fokus på patientens:

• • Mål med behandlingen

• • Inddragelse af hånden i daglige aktiviteter

• • Behov for hjælpemidler

• • Bevægelighed i skulder-, albue-, hånd- og fingerled

• • Ødem og adhærencedannelse

• • Mestring af øvelser og forholdsregler vedrørende aflastning og aktivitet

Anamnese

I anamnesen klarlægger ergo- eller fysioterapeuten følgende om patienten:

• • Tidligere funktionsevne

• • Skadesmekanisme

• • Smerter, herunder lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om patienten er i medicinsk smertebehandling

• • Funktionsevnenedsættelse

• • Sociale forhold

• • Forventninger til og mål med behandlingen

• • Personlige ressourcer og evne til at meste eget problem

Inspektion og palpation

Ergo- eller fysioterapeuten undersøger følgende:

• • Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side

• • Hudens tilstand: farve, svedtendens, tørhed og temperatur

• • Adhærencedannelse

Smerter

Ergo - eller fysioterapeuten afdækker patientens eventuelle smerter ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala(3). Desuden undersøges både smertelokalitet, -intensitet og –hyppighed.

Ledbevægelighed

Ergo- eller fysioterapeuten måler patientens aktive ledbevægelighed i relevante led med goniometer, hvilket dokumenteres på måleskema(4). Ergo- eller fysioterapeuten har særligt fokus på den aktive ekstensionsevne i DIP-leddet.

ADL observation

Ergoterapeuten vurderer patientens aktivitetsproblemer med ICF(5) som referenceramme for at sikre, at undersøgelsen omfatter alle niveauer i den samlede funktionsevne. Det er ergoterapeutens ansvar, at vurdere om der er behov for en mere uddybende ADL undersøgelse. Såfremt patientens primære terapeut ikke er ergoterapeut, er det fysioterapeutens ansvar at tilknytte ergoterapeut.
Den samlede ergoterapeutiske vurdering af patientens problemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af årsager til aktivitetsproblemer. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og ergoterapeut i samarbejde definerer aktivitetsmålene(6).

Ergoterapeuten kan anvende følgende redskaber:

• • som undersøgelsesredskab kan f.eks. anvendes COPM eller semistruktureret interview(6). Ergoterapeuten vælger det/de undersøgelsesredskab(er), der giver mest fyldestgørende information om patientens aktivitetsproblematikker med henblik på at tilrettelægge det ergoterapeutiske forløb.

• • ergoterapeuten observerer patientens håndfunktion under udvalgte aktiviteter. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne. Ergoterapeuten observerer også de aktiviteter, som patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, eksempelvis at tage jakken af, åbne sin taske med videre.
   

Patientens oplevelse af funktionsevne kan afdækkes ved hjælp af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) eller DASH-score (Disabilities of arm, hand and shoulder)(7–9).

3.4.3 Konklusion

Ergo- eller fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og har særligt fokus på patientens evne til selvtræning samt inddragelse af hånden i daglige aktiviteter, hvilket danner baggrund for tilrettelæggelse af det ergo- og/eller fysioterapeutiske behandlingsforløb.
 

3.4 Ergo- og fysioterapeutisk behandling

3.4.1 Formål

Formålet med den ergo - og fysioterapeutiske behandling er at hjælpe patienten til at blive i stand til selvstændigt, eller ved brug af hjælpemidler, at mestre almindelige dagligdags aktiviteter, der er meningsfulde og formålstjenlige for patienten. Herunder er der følgende målsætninger:

• • At patienten opnår god bevægelighed i fingrene og dermed bliver i stand til at inddrage hånden naturligt i ADL-aktiviteter

• • At sikre, at patienten forstår og mestrer anvisningerne for henholdsvis inddragelse og aflastning af hånden i ADL-aktiviteter

• • At patienten er velinstrueret i selvtræning og mestrer dette

• • At forbygge og behandle ødem og adhærencedannelse

3.4.21 Indhold

Information og vejledning

Ved første kontakt informerer ergo- eller fysioterapeuten mundtligt og skriftligt patienten om behandlingsforløbet efter ekstensorsenelæsioner i zone I (bilag 2).

Patienten vejledes i brug af hånden i daglige aktiviteter indtil 12 uger efter skaden/operationen. Patienten må i denne periode kun anvende hånden til lette daglige aktiviteter, eksempelvis tørre støv af, spise med kniv og gaffel, let personlig hygiejne el.lign.

Ødemprofylakse og ødembehandling

Formålet med denne behandling er at forebygge eller eliminere ødem i vævet, således patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled, herunder at reducere risikoen for ekstensionsdefekt i DIP-leddet(1) samt at reducere eventuelle smerter.

Ved første kontakt introducerer og afprøver ergo– eller fysioterapeuten ødemprofylaktiske øvelser i samarbejde med patienten. Ødemprofylakse og -behandling består primært i venepumpeøvelser.

Hvis der er behov for yderligere ødembehandling kan ergo- eller fysioterapeuten supplere behandlingen med forskellige former for kompression. Erg – eller fysioterapeuten kan ved behov supplere behandlingen med Manuel Ødem Mobilisering (MEM), som er en let massage, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag. Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan elastisk tape anvendes.

Ødemprofylakse og ødembehandling bygger på evidensniveau 1- 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne terapeuter(1,10,11).

Skinnebehandling

Formålet med skinnebehandling er at beskytte patientens ekstensorsener i helingsfasen samt forebygge deformitet og ekstensionsdefekt(1,2).

1. 1. 0-6 uger efter påbegyndt behandling er følgende gældende:

• • • Skinnebehandling opstartes i skadestuen eller i Håndkirurgisk Ambulatorium. Patienten behandles med immobilisering af DIP-leddet i strakt stilling (0 grader). Oftest anvendes Stack-skinne. Det er vigtigt at metacarpophalangealleddene (MCP-led) og de proximale phalangealled (PIP-led) er frie, så de kan bevæges aktivt og passivt.

  • • Skinnen benyttes 24 timer i døgnet.

6-8 uger efter påbegyndt behandling er følgende gældende:

• • • Stack-skinnen benyttes som natskinne. Hvis der relativt hurtigt efter seponering af skinnen ses ekstensionsdefekt på >20°, kan konstant skinnebehandling evt. forlænges. Dette konfereres evt. med håndkirurg.

  • • Det kan være nødvendigt at ergo- eller fysioterapeuten specialfremstiller en skinne som erstatning for Stack-skinnen. Dette kan enten være på grund af hudproblemer efter lang tids brug eller for at sikre mere nøjagtig pasform.

8 uger efter påbegyndt behandling er følgende gældende:

• • • Ergo- eller fysioterapeuten seponerer skinnebehandlingen. Hvis der herefter er tendens til fortsat eller fornyet ekstensionsdefekt, kan natlig skinnebehandlingen forlænges.

  • • Det kan være nødvendigt at ergo- eller fysioterapeuten specialfremstiller en skinne som erstatning for Stack-skinnen, enten på grund af hudproblemer efter lang tids brug eller for at sikre mere nøjagtig pasform.

Skinnebehandling bygger på evidensniveau 1-5 samt empiri og konsensus blandt erfarne terapeuter og håndkirurger (1,2,9,10).

Træning af ledbevægelighed

Formålet med træning af ledbevægelighed er at opnå normal ledbevægelighed i fingerleddene. Desuden er formålet at modvirke og reducere ødem og adhærencedannelse i led og bløddele samt forebygge kapselskrumpning.

6 uger efter påbegyndt skinnebehandling gælder følgende:

• • • Ergo– eller fysioterapeuten udleverer pjecen “Sådan genoptræner du din hånd efter en dropfinger” til patienten.

  • • Ergo– eller fysioterapeuten instruerer patienten i aktive fleksions- og ekstensionsøvelser for alle fingre. Isoleret fleksion i DIP-leddet udføres den første uge til 20-25 grader. Herefter øges flexion med ca. 10 grader pr. uge.

  • • Fleksionskraften i fingrene er op til 3 gange større end ekstensionskraften, hvorfor det er vigtigt, at patienten ikke forcerer fleksionstræningen uhensigtsmæssigt og dermed øger risikoen for ekstensionsdefekt.

  • • Patienten må bruge hånden i lette daglige aktiviteter.

  • • Som udgangspunkt udfører patienten øvelserne hver 2. time, 10 gentagelser.

8 uger efter påbegyndt skinnebehandling gælder følgende:

• • • Den kraft patienten må lægge i øvelserne er stigende efter 8 uger, men der må fortsat ikke trænes med fuld belastning.

  • • Patienten må bruge hånden i lette daglige aktiviteter.

12 uger efter påbegyndt skinnebehandling gælder følgende:

• • • Patienten fortsætter med bevægelsesøvelserne så længe der er behov, hvilket vurderes af ergo– eller fysioterapeuten. Ergo- eller fysioterapeuten vurderer desuden behovet ud fra den opnåede bevægelighed sammenholdt med patientens aktivitetsformåen.

  • • Patienten må bruge hånden efter evne.

Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne terapeuter(1,2,10).

Arvævsbehandling

Arvævsbehandling er relevant hvis patienten er opereret. Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden samt smidiggøre det overfladiske arvæv.

Når såret er helet, kan ergo- eller fysioterapeuten påbegynde arvævsbehandling. Følgende metoder anvendes:

• • Silikonebelagt fingerrør anvendes ved hypertrofiske ar. Derudover kan fingerrør give en ødemreducerende effekt. Fingerrøret bruges mest muligt, men bør dog fjernes i mindst 3-4 timer pr dag.

• • Arvævsplaster kan også anvendes ved hypertrofiske ar, men vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden. Dette kan anvendes 24 timer i døgnet.

• • Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar, men vil ofte hæfte dårligt på grund af håndvask og daglig brug af hånden

• • Tværmassage kan anvendes ved adhærente ar.

Arvævsbehandling bygger på evidensniveau 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne terapeuter(10,11).

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Ved komplikationer i forbindelse med forløbet, vurderes patientens helbredstilstand af håndkirurg i samarbejde med tilknyttede ergo– eller fysioterapeut.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Når ergo– eller fysioterapeuten vurderer, at der ikke længere er indikation for videre specialiseret genoptræning, kan der ved fortsat behov for genoptræning udarbejdes en almen genoptræningsplan.

4. Referencer

1. 1. Valdes K, Naughton N, Algar L. Conservative treatment of mallet finger: A systematic review. J Hand Ther. 2015;28(3):237–45; quiz 246.

2. 2. 3. European Federation of Societies for Hand Therapy scientific Committee. Results of Delphi round in Mallet finger for EFHST consensus [Internet]. 2008. Available from: https://eurohandtherapy.org/files/EFSHT_Final_Delphi_Mallet.pdf

3. 3. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs. 1997 Apr;20(2):88–93.

4. 4. National Målestandard Ledmåling - Kraftmåling - Dansk Selvskab for Håndterapi [Internet]. 2014. Available from: https://www.etf.dk/uploads/uploads/public/national_maalestandard.pdf

5. 5. ICF og ICF-CY - en dansk vejledning til brug i praksis - MarselisborgCentret, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling(CFK) [Internet]. 2011 [cited 2019 May 15]. Available from: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/pdf---publikationer/icf_og_icf-cy_-_en_dansk_vejledning_til_brug_i_praksis-1.pdf

6. 6. Law M, Baptiste S, McColl M, Opzoomer A, Polatajko H, Pollock N. The Canadian occupational performance measure: an outcome measure for occupational therapy. Can J Occup Ther. 1990 Apr;57(2):82–7.

7. 7. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996 Jun;29(6):602–8.

8. 8. MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the disability of the arm, shoulder, and hand (DASH) and patient-rated wrist/hand evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther. 2004;17(1):18–23.

9. 9. Hansen A Ø, Knygsand.roenhoej K AK. Danish version of the Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation questionnaire: Translation, cross-cultural adaptation, test–retest reliability and construct validity. Hand Ther. 2018;

10. 10. Al S et. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, sixth edition. 6 vol 1-2.

11. 11. Al K. . Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method. 2003.

5. Bilag

Bilag 1:
Zoneinddeling, ekstensorsener

Bilag 2:
Sådan genoptræner du din hånd efter en dropfinger:
https://aalborguh.rn.dk/afsnit-og-ambulatorier/fysio-og-ergoterapi/pjecer/-/media/Hospitaler/AalborgUH/Specialer-og-afsnit/Ergoterapi-og-Fysioterapiafdelingen/Pjecer/Ortopaedkirurgi/Haand/S%c3%a5dan-genoptr%c3%a6ner-du-din-h%c3%a5nd-efter-en-dropfinger.ashx