Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ekstraktion af ældre pacesystemer

Generel beskrivelse

Med det stigende antal implantationer af pacemakersystem til pacing ved bradykardi og AV-blok, biventrikulær pacing og intrakardiel defibrillation (ICD) – under et betegnet cardiac resyncronisation devices (CRT) - er der opstået et stigende behov for at fjerne de samme systemer, oftest pga. infektiøse komplikationer. Andre indikationer kan være: Ledningsfraktur, erosion af ledning, trombo-emboliske komplikationer eller interferens med andre implanterede ledningssystemer.

Jo længere tid et system har været implanteret, jo større risiko er der for, at dele af systemet er vokset fast i omgivende strukturerer. Fibrøs adhærence kan forekomme ved elektrodernes spids i myokardiet til klapflige, som elektroden passerer igennem og i den vene, hvorigennem ledningen er indført. Disse adhærencer medfører risiko for læsioner i forbindelse med ekstraktion af systemet. Læsionerne kan medføre livstruende komplikationer i form af blødning, pludselig hjerteklapinsufficiens og tamponade pga. myokardielæsion. Endeligt er der risiko for brist af ledningen og dennes isolationsmateriale med tromboembolisk komplikation på disse flader, hvis ledningen efterlades in situ.

Pacesystemer, der fjernes mindre end 1 år efter implantation, kan vanligvis fjernes med minimal risiko og ved hjælp af de samme værktøjer, som anvendes til implantationen. Er systemet ældre benyttes specielle værktøjer af en specialuddannet kardiolog. Disse værktøjer omfatter en stillette med lås, som låser sig fast tæt ved ledningsspidsen og forhindrer, at ledningen trækkes i stykker. Der indføres en guidewire gennem det centrale lumen i paceledningen. Der kan anvendes teleskop-sheaths, som ”skærer” ledningen fri fra det omgivende væv. Når man når til ekstraktion af selve elektroden fra myokardiet indføres en lidt større sheath, som holder tæt og modvirker invagination af myokardiet. Der findes elektro-kirurgiske sheaths, hvor man kan brænde samtidigt med, at ledningen frigøres. Til udhentning af ledningsdele kan anvendes gribe-wirer, som indføres gennem vena femoralis eller vena jugularis interna. Der bruges i stigende omfang EUS – endovaskulær ultralydsundersøgelse under proceduren.

Frekvensen af komplikationer afhænger af ledningstype, implantationstid for systemet, operatørens erfaring og patientens konkurrerende sygdomme. Frekvensen af alvorlige komplikationer er 1,6–4 %, og udfaldet er direkte associeret til hurtig kirurgisk intervention.

Således er ekstraktion af ældre pacesystemer en tværfaglig specialopgave, der involverer kardiologer, anæstesiologer og thoraxkirurger, og det er altafgørende for udfaldet, at teamet er forberedt på alle eventuelle komplikationer. Vær specielt opmærksom på, om patienten har fået fortaget tidligere sternotomi og CABG-operation, idet akut sternotomi er vanskelig og indebærer risiko for læsion af grafter.

Organisation

Planlagte ekstraktioner meldes til thoraxkirurgisk programansvarlig sekretær og medtages til den ugentlige planlægningskonference torsdag morgen.

Subakutte ekstraktioner aftales med TV-anæstesilæge og sygeplejerske. Anæstesitilsyn tilstræbes foretaget dagen før indgrebet. Indikationen for indgrebet, den planlagte procedure og behov for temporære systemer skal anføres i operatørsamtalen. Ligeledes skal det anføres her, hvis der ønskes peroperativ TEE – evt. udstyr hertil leveres af Kardiologisk Afdeling.

Patienten får anlagt kateter a demeure på sengeafdelingen.

Der skal være bestilt 4 portioner blod til stuen.

  • • Indgrebet forgår i pace-rummet i generel anæstesi, varighed fra 4-8 timer. Da indgrebene kan være langvarige starter stuen kl. 08.00.

  • • Anæstesiapparat medbringes på stuen.

  • • Medicinbakke til lunge-/karanæstesi.

  • • Anæstesi med Propofol og Ultiva®.

  • • Intubation.

  • • Minimum to store i.v. adgange

  • • CVK anlægges på vanlig indikation til patienter med svært hjertesvigt, vær opmærksom på, hvilke vener kardiologen skal bruge og evt. behov for adgang til temporær pacing.

  • • Vasopressor kan gives efter perifer venflon.

  • • Kardiologen ligger altid en venesheath i lysken – man kan bede om en stpr model.

  • • Pads til ekstern pace.

  • • Bair Hugger® eller varmemadras.

  • • Vær opmærksom på at forebygge lejringsskader med gelepuder.

  • • Dobbelt transducersæt.

  • • ”Bomber” med Adrenalin og Noradrenalin 10 µg/ml.

  • • Bair Hugger® og blodvarmer.

  • • 5-aflednings-ekg.

  • • Arteriekanyle.

  • • KAD anlægges præoperativt på sengeafdelingen.
     

Efter anæstesiindledning tilkaldes TV-operationssygeplejerske med henblik på afdækning som til hjerteoperation – dvs. med begge lysker frie. Herefter forlader TV-OP-personale stuen, imens kardiologen anlægger evt. midlertidigt pacesystem, løsner pacegenerator og ledninger koblet hertil. Der skal være tilgængelig anæstesilæge under hele indgrebet og man skal være på stuen, når der trækkes i meget fastsiddende elektroder. Kardiologen forsøger at varsle anæstesipersonalet, når proceduren er særlig kritisk. Kardiologen har en steril pakket TTE-probe, som kan anvendes til subgastriske skanninger ved mistanke om tamponade, klapruptur eller hjertesvigt. Husk ligeledes gennemlysning er tilgængelig ved mistanke om tubedisplacering, pneumo- eller hæmothorax og til kontrol af CVK-placering.

Ved læsion af vena subclavia har kardiologen et ballaokateter, som kan bruges til okklusion af vena cava superior, indtil man har fået lavet akut torakotomi. Vær opmærksom på at ved brug af denne, kan man ikke forvente, at medicin og væske indgivet i vener på overekstremiteten når ind til effektororganet.

Efter indgrebets afslutning vækkes patienten og køres i Opvågningsafdelingen til alm. postoperativ observation. Der er kun minimale smerter forbundet med indgrebet postoperativt og rammeordination for postoperativ smertebehandling i Opvågningen anvendes, hvis der ikke er kontraindikationer.

Referencer

Extraction af cardiac rhytm devices, indications, techniques and outcomes for the removal of pacemaker and defibrillator leads. The International journal of Clinical practice; july 2010, 64, 8, 1140-47.

 

Transvenous Lead Extraction: A Clinical Commentary For Anesthesiologists. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 32 (2018) 1101-1111.