Behandling af post-spinal hovedpine (PDPH)

Formål

At beskrive behandling af PDPH, herunder indikationer og procedure for epidural injektion af autologt blod i området for durapunkturen (blood patch).

Definition af begreber

Lumbal durapunktur efterlader et hul i arachnoidea og dura af varierende størrelse, afhængig af kanyletykkelse og type. Der kan efterfølgende forekomme udsivning af cerebrospinalvæske, som fører til nedsat volumen, og i stående eller siddende stilling trykfald og træk på intrakranielle smertefølsomme strukturer.

Dette synes at være mekanismen ved post-spinal hovedpine, som er en ortostatisk hovedpine, som kan opstå efter enhver form for lumbalpunktur, diagnostisk eller terapeutisk (kemoterapi), spinal anæstesi/analgesi eller utilsigtet durapunktur i forbindelse med epidural anæstesi/analgesi.

Hovedpinen kan være ledsaget af tinnitus, nakkestivhed, påvirkning af hørelse, lysfølsomhed eller kvalme. Subduralt hæmatom er en sjælden, men alvorlig komplikation.

Unge patienter får hyppigere hovedpine end gamle, kvinder hyppigere end mænd.

Durapunktur med skarpe spinalkanyler af Quincke-type forårsager hyppigt hovedpine. Hyppigheden tiltager med tiltagende kanyle-diameter. Hos obstetriske patienter angives hyppigheden af hovedpine efter accidental durapunktur med epiduralkanyle (Touhy 16-18G) op til 80 %. Efter spinalanæstesi med tynde (25G – 27G) pencilpoint-kanyler er hyppigheden under 0,5 %.

Hovedpinen debuterer oftest inden for 2-3 døgn, og er typisk stillingsafhængig, med fuldstændig eller delvis lindring i liggende stilling, og recidiv når patienten rejser sig.

Konservativ behandling (sengeleje, analgetika) fører til symptomfrihed hos de fleste indenfor 1 uge, men hovedpinen kan i enkelte tilfælde persistere i uger eller måneder.

Epidural blood patch er mere effektiv i behandling af PDPH end konservativ behandling.

Der er ikke evidens for at anbefale profylaktisk blood patch efter accidental durapunktur, og blood patch bør ikke anlægges det første døgn efter durapunkturen.

Dehydrering skal undgås, men der er ikke evidens for at anbefale store væskemængder.

Differentialdiagnoser

Intrakraniel blødning eller tumor, cerebral venøs trombose, migræne, meningitis, spændingshovedpine, præeklampsi, anæmi, hovedpine som ledsagesymptom til feber af anden årsag.

Behandlingsstrategi

Ved vurdering af patient med mulig post-spinal hovedpine skal følgende iagttages:

1. Grundig anamnese samt udspørge om ledsagesymptomer: kvalme, opkastning, tinnitus, hørenedsættelse, synsforstyrrelser, feber, rygsmerter, føleforstyrrelser og lammelser.

2. BT, puls og temperaturmåling.

3. Objektiv undersøgelse af indstikssted og undersøgelse for NRS.

4. Grov neurologisk undersøgelse – ved tvivl: kontakt neurolog.

Først forsøges med konservativ behandling i form af analgetika (paracetamol, NSAID) og sengeleje. Den konservative strategi fortsættes, så længe der er bedring i tilstanden. Er der ikke bedring indenfor 1-2 døgn, overvejes blood patch.

Hovedpinen kan umuliggøre enhver almindelig daglig aktivitet, fx pleje af det nyfødte barn, hvorfor det i den obstetriske patientgruppe er rimeligt med en aktiv behandlingsstrategi, dvs. tidlig blood patch.

Procedure ved anlæggelse af bloodpatch

Under sterile forhold (inkl. afdækning med hulstykke) anlægges i.v. adgang til udtagning af blod, i en stor vene, gerne i fossa cubiti (er det umuligt at finde en egnet vene, kan der anlægges arteriekanyle i a. radialis).

Herefter identificeres epiduralrummet med loss of resistance teknik ud for, eller lige distalt for niveauet for durapunkturen. Der trækkes 20 ml blod fra venekanylen. Blodet injiceres langsomt via Touhy-kanylen, idet injektionen stoppes, hvis det spænder kraftigt i lænden. Gerne 20 ml (men ikke over), helst ikke under 10 ml. Det er normalt, at patienten kan mærke en vis trykken i ryggen under og efter proceduren.

Fladt sengeleje anbefales i to timer, herefter kan pt. være frit E.L. Proceduren kan foregå ambulant.

Omkring 90 % får komplet eller delvis lindring. Recidiv af hovedpinen forekommer.

Ved manglende effekt genovervejes differentialdiagnoser. Blood patch kan gentages, efter nøje overvejelse.

Hvis der ikke er effekt efter to blood patches, anbefales vurdering af neurolog. Ligeledes hvis hovedpinen ændrer karakter.

Pt. skal informeres om at henvende sig ved uforklaret feber, stærk hovedpine, stærke rygsmerter samt ved føleforstyrrelser eller kraftnedsættelse i UE. Desuden ved sphincter-påvirkning.

Komplikationer

Lokal infektion, meningitis, epidural blødning/hæmatom. Begrundet mistanke herom skal udløse akut MR-scanning.

Subdural eller subarachnoidal injektion af blod kan medføre alvorlige komplikationer i form af arachnoiditis, cauda equina syndrom og permanent nerveskade.

Komplikationer er sjældne.

Referencer

D.K. Turnbull: Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment, BJA 2003; 91 (5): 718-29

P. Boonmark: Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review), The Cochrane collaboration 2010

DASAIM: Klinisk guideline: Anæstesi til kejsersnit, okt. 2014: 16-18

Elisabet Arbman et al: Handläggning vid Postduralpunktionshuvudvärk PDPH, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård 2017

Barbara M. Scavone: One patch or more? Defining success in treatment of post-dural puncture headache, Int. Journal of Obstetric Anesthesia (2017) 29: 5-7

J.L. Booth et al.: A retrospective review of an epidural blood patch database: the incidence of epidural blood patch associated with obstetric neuraxial anesthetic techniques and the effect of blood volume on efficacy, Int. Journal of Obstetric Anesthesia (2017) 29: 10-17

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>