Anæstesi til den bariatriske patient

Beskrivelse

Vejledning

Vægt defineres i litteraturen ved Body Mass Index: BMI: vægt i kg/højde i meter, kvadreret.

Der er varierende kriterier for, hvilket BMI, der afgrænser overvægt og ekstrem overvægt.

Den centrale fedme – æblefaconen – der især er lokaliseret til ansigt og krop, herunder intraabdominalt, har flest ledsagesygdomme, man forestiller sig, at fedtvævet er metabolisk aktivt.

Den perifere fedme – pærefaconen – der især er lokaliseret til lår og bag har færre ledsagesygdomme.

Udtrykket lean body mass eller korrigeret body mass tager hensyn til, at overvægten ikke kun består af lavmetabolisk fedtvæv; men også af mere muskel og bindevæv, samt af et større blodvolumen end hos en normalvægtig med samme højde.

Lean Body Mass svarer ca. til BMI 30

Lunger og respiration

Ved BMI >30 har omkring 5 % af patienterne søvnapnø.

Tilstanden er hyppigst hos mænd med stort halsomfang.

Ved hyppige episoder med apnø, saturationsfald, der kan måles som faldende ilttension og stigende kuldioxidtension i arterielt blod, vil der umiddelbart opstå systemisk og pulmonal blodtryksstigning. Der vil endvidere kunne ses hjerterytmeforstyrrelser, dårlig søvnkvalitet og træthed om dagen.

Med tiden vil der udvikles kronisk hypoxæmi, ledende til stigende hæmoglobinkoncentration og polycytæmi, med kronisk kuldioxidretention, der ændrer respirationscentrets følsomhed fra kuldioxid til hypoxæmisk drive, som det kan ses hos patienter med COPD.

Der udvikles kronisk pulmonal hypertension med hypertrofi og muligt svigt af hjertets højre ventrikel.

Symptomkomplekset: Fedme, søvntilbøjelighed, hypoxæmi, hyperkapni, højre ventrikelsvigt og polycytæmi kaldet pickwick-Syndrom.

Gasudveksling

Iltforbruget hos den adipøse patient er stort. Det er en stor krop, og det respiratoriske arbejde er stort.

Iltforbruget er næsten lineært med vægten: 10 x kg i trekvart potens, i ml/minut.

Det betyder, at en patient på:

150 kg forbruger 400 ml ilt per minut

70 kg forbruger 240 ml ilt pr minut

Til opfriskning af gammel viden indeholder 1 l gasflow med 30% ilt 300 ml ilt.

Kuldioxidproduktionen er stor. Der stilles således store krav til patienternes lunger, og de er vanskelige at honorere, da overvægten betyder forringelse i lungemekanikken.

• Den totale lungekapacitet (TLC)
• Den eksspiratoriske reservevolumen (ERV)
• Den funktionelle reservekapacitet (FRC)

Er alle lavere pga. den tungere thoraxvæg og højtstående diaphragma. Hos vågne, stående patienter kan den funktionelle residualkapacitet – der fungerer som iltreserve – blive så lav, at der danner sig atelektaser under normal vejrtrækning. Kan også udtrykkes således at tidalvolumen falder indenfor lungens closing volume. Denne tendens forværres, når patienten lægger sig ned.

Lungernes eftergivelighed – compliance – falder med stigende vægt, dels pga. thoraxvæggens vægt dels pga. den pulmonale hypertension og tendens til blodoverfyldning.

Der vil endvidere være tendens til pulmonal shunt.

Hos normalvægtige ses shunt 2-5 %.

Hos overvægtige ses shunt 10-25 %.

Den beskrevne patologiske lungemekanik betyder, at apnø tåles dårligt af denne patientgruppe.

Anæstesi og respiration

Luftvejsvurdering

Patienterne luftvejsvurderes omhyggeligt, og det bedømmes, om patienten formodes at kunne intuberes efter induktion af generel anæstesi med eventuel anvendelse af McGrath^®, eller om der skal intuberes fiberoptisk.

Der er publiceret utallige artikler om luftvejsvurdering og håndtering af disse patienter. Nogle finder de gængse risikomarkører for vanskelig luftvej fx SARI-score uden tilstrækkelig værdi, og lægger mere vægt på halsomfang og anamnese med søvnapnø som udtryk for stor vævsfylde i pharynx.

Sedativ præmedicin bør undgås.

Anæstesiindledning og Luftvejshåndtering

• Til optimal lejring af patienten med øreflip og sternum på linje anvendes skråpude, enkelte lejer kan indstilles til denne position, der også skal sikre, at halsen ligger strakt
• Al anæstesiindledning foregår på operationsstuen
• Utensilier til vanskelig intubation kun efter ordination
• Der præoxygeneres på tætsluttende maske, til end tidal iltkoncentration er ca. 20 % lavere, end den inspiratoriske iltprocent. 80 % anbefales af nogle for at mindske tendensen til atelektase, vi anvender 80 eller 100 %

Indledning er ikke rutinemæssigt akut (se senere).

Maskeventilering kan i reglen gennemføres uden problemer, da vi ikke anser luftvejshåndtering af denne patientkategori som oplæringssituation.

• Intubation foregår i reglen uproblematisk herefter, der anvendes altid stilet i trakealtuben, som fikseres omhyggeligt
• Ventilation efter intubation og sikring af tubens beliggenhed ved kapnografi og auskultation, der kan være svær, varetages af respirator

Vær opmærksom, på at tuben kan displaceres til højre hovedbronchus ved lejeændringer eller pneumoperitoneum.

• Tryk eller volumenkontrolleret ventilation kan anvendes afhængigt af operationstype
• Der anvendes relativt høje flow og iltprocent under hensyntagen til patientens iltforbrug. På vore aktuelle anæstesiapparater indstilles aktuel højde og vægt svarende til BMI 30
• I:E-ratio justeres til opnåelse af så lave toptryk som muligt
• PEEP forbedrer formodentligt FRC og virker atelektaseprofylaktisk, men kun iltprocent kan ændre den arterielle ilttension
• Den endtidale kuldioxidprocent er ikke pålidelig til bedømmelse af den arterielle kuldioxidtension pga. shunt som tidligere beskrevet, arteriepunktur anbefales
• Lejeændringer og pneumoperitoneum kan nødvendiggøre justering af ventilationen

Ved ekstubation

sikres, at patienten er vågen og i stand til at forsvare sin luftvej samt at trække vejret.

Det kan anbefales at suge tuben op, da der ofte samler sig en del sekret om cuffen. 140 paniske kilo pga. larynxspasmer er meget ubehageligt og potentielt farligt.

Efter ekstubation bedes patienten hoste og trække vejret dybt i masken med ilt, inden der gives ilt på næsekateter. Ilttilskuddet skal opretholdes indtil næste morgen, kun afbrudt af den tid, hvor patienten er ude at gå på gangen.

Optimal lejring i sengen med eleveret hovedgærde.

Lejring

Omhyggelighed med lejring af hele patienten er vigtig. Der er øget risiko for trykskader og overstrækning af nerveplexer, og også for at en arm eller et ben kan rutsje. Et meget fyldigt abdomen kan rulle hele patienten af lejet.

Cirkulationen

Iskæmisk hjertesygdom er hyppig, og fedme er en selvstændig risikofaktor.

Angina pectoris er et upålideligt symptom, idet en del af patienterne er fysisk inaktive.

Hypertension ses hos 50-60 % af patienter med BMI >35 og skyldes formodentligt højt katekolamin og insulinspejl samtidig med hypervolæmi. Hjertets minutvolumen er herunder øget.

Blodvolumen er større end hos den normalvægtige men ikke helt lineært:

70 kg: 75 ml/kg = 5200 ml blod

140 kg: 50 ml/kg = 7000 ml blod

Det øgede blodvolumen, øgede hjerteminutvolumen udvider hjertets venstre ventrikel og giver anledning til hypertrofi af venstre ventrikel – uafhængigt af eventuel samtidig hypertension – og dermed diastolisk dysfunktion, der betyder den stive venstre ventrikel, der har vanskeligere ved at fylde sig og arbejde, og derved er tilbøjelig til at svigte.

Tegnene på hjerteinsufficiens: Halsvenestase, galloprytme, krepitation ved lungsstetoskopi, hepatomegali og perifere ødemer kan være vanskelige at se og høre. Ekkokardiografi er en god hjælp.

Der er forøget risiko for dyb venetrombose og lungeembolier i forbindelse med anæstesi og operation.

Anæstesi og cirkulation

Anæstesimidlers indvirkning

Alle anæstesimidler har mere eller mindre negativ inotrop virkning. Hos slanke observeres 5-10 % fald i hjertets minutvolumen ved anæstesiindledning, dette normaliseres relativt hurtigt.

Hos bariatriske patienter ses et længerevarende fald på 15-30 %, som kan nødvendiggøre inotropika eller vasopressorer. Cirkulationen opretholdes, af at anæstesimidler også nedsætter den perifere karmodstand, så gennemblødning i organerne lettes.

Behovet for i.v. væske er større jvf. det større blodvolumen

• Intravenøs adgang kan være en udfordring, det kan anbefales at lægge venflon™, medens patienten er varm og i sin seng
• Arteriekanyle anlægges på vide indikationer
• Manchettryk kan være upålideligt og svært at måle på en kort og tyk overarm. Underarm eller ankel kan anvendes

Gastrointestinalt

Det anses nu belyst at adipøse patienter uden refluxsymptomer har bevaret cardiasphincterfunktion og tømmer mavesækken hurtigere end slanke, og at fedme således ikke i sig selv øger aspirationsrisikoen ved anæstesi.

Derfor bedøves bariatriske patienter uden refluxsymptomer, og med normal hoved-halsanatomi uden akut intubation.

Medicinomsætning

Fordelingsvolumen afhænger af:

• størrelsen af fedtorganet
• øget lean body mass
• øget blodvolumen
• øget cardiac output
• reduceret totalvand

Alt i forhold til normalvægtige.

Fordelingsvolumen vil for de fleste farmaka derfor være større hos den adipøse patient, og halveringstiden nedsat.

Medicindosering

Ved dosering af i.v. anæstetika tages derfor hensyn til patientens:

• alder
• muskelmasse
• eventuel komorbiditet
• risikoen er UNDERDOSERING

Vi doserer al medicin svarende til BMI 30 eller 35, og følgende huskeregel kan anvendes:

BMI 30 svarer til højde i cm – 100 + 20 kg

BMI 35 svarer til højde i cm – 100 + 30 kg

Medikamenter/dosering

Sevofluran doseres primært efter alder, og pga. gassens lejring i fedtvævet i udluftningsfasen ses ofte hurtig opvågning.

Patienterne er følsomme for sedativa og opioider, hvad angår den sedative virkning, og vi er derfor tilbageholdende med brugen af disse, da de også forsinker patienternes mobilisering, som vi anser for altafgørende. Disse forhold er patienterne informerede om præoperativt.

Analgetika

Svage analgetika kan anvendes.

Muskelrelaksans

Ved behov for muskelrelaxans:

Suxamethon maks. 120 mg.

Nondepolariserende doseres efter LBW, og blokaden skal monitoreres.

Centrale nerveblokader

Ved centrale nerveblokader doseres, som om patienten var gravid, også hos herrer.

• Der ses hyppigt fedtlever, men med normal eller hurtig medicinomsætning
• Nyrefunktionen er øget med ca. 20 %

De vigtigste råd

• Giv ilt nok både præ-, per- og postoperativt
• Giv medicin nok
• Forbered in- og ekstubation
• Kør ikke rundt med bedøvet patient

Definition af begreber

BMI: Body Mass Index

LBM: Lean Body Mass

LBW: Lean Body Weight

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary disease

Formål

En vejledning i anæstesi til den overvægtige patient.

De centrale organsystemer gennemgås: Hvilke sygdomme og tilstande er hyppigst forekommende, og hvilken betydning er der for anæstesi til denne patientgruppe.

Referencer

Adams and Murphy. Obesity in anaesthesia and intensive car. British journal of anaesthesia (2000), vol. 85. No. 1: 91-108.

Brodsky, Lemmens et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anaesthetic analogs (2002), vol. 94:732-6.

Dixon, Dixon et al. Preoxygenation is more effectivt in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology (2005), vol. 102, no. 6: 1110-5.

Ezri, T., Medalion B. et al. Increased BMI pr se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Canadian journal of anaesthesia (2003), vol. 50, no. 2: 179-83.

Gaszynski, T. Anaesthetic complications of gross obesity. Current opinion in anaesthesiology (2004), vol. 17, no. 3: 271-6.

Larsen, Kroustrup. Kirurgisk behandling af ekstrem fedme. Ugeskrift for læger (2004), 166/26-31. Lokaliseret 06.07.10 på http://www.ugeskriftet.dk/LF/UFL/2004/26/pdf/VP42431.pdf

Drinking 300 ml of clear fluid two hours before surgery….

Maltby,Pytka et al. Drinking 300 ml of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH, in fasting and non-fasting obese patients. Canadian journal of anaesthesia (2004), vol. 51, no. 2: 111-5.

Ogunnaike, B. et al (2002). Anaesthetic considerations for bariatric surgery.

Lokaliseret 06.07.10 på http://www.anesthesia-analgesia.org/content/95/6/1793.full.pdf

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>