Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (Sepsis-3)

Beskrivelse

Sepsis er en livstruende tilstand karakteriseret ved organpåvirkning på grund af et dysreguleret respons på infektion. Rettidig diagnosticering og behandling af sepsis er afgørende for prognosen.

Definition af begreber

Sepsis defineres som:

Mistænkt infektion + organpåvirkning

Patienter med mulig sepsis kan identificeres med ”qSOFA score”, og til endelig identifikation af sepsis med organpåvirkning anvendes ”SOFA-score”. SIRS kriterierne anvendes ikke længere.

Definitionen af septisk shock er uændret og defineres som:

Vedvarende hypotension trods adækvat volumenterapi med behov for vasopressorbehandling til at opretholde systolisk BT> 90 mmHg, samt P-Laktat > 2 mmol/L.

Målgruppe – modtagelse

Disse rekommandationer retter sig mod voksne patienter indlagt med mistænkt samfundserhvervet infektion uden kendt immunsuppression med sepsis identificeret ved:

Dansk Selskab for Infektionsmedicin har valgt at udarbejde en modificeret SOFA score (sequential organ failure assessment score), som vurderes at være mere brugbar ved vurdering af patienter der ikke er indlagt på intensive afdeling.

SEPSIS score (Modificeret efter SOFA score)

* Hvis udgangsværdier er ukendt, antages baseline SOFA score at være 0.

** Beregnet ud fra atmosfærisk luft.

*** Se evt. SOFA score for intensiv patienter

Til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb før der foreligger svar på blodprøver til SOFA score beregning, anvendes bedside-testen qSOFA:

qSOFA score (quick SOFA score)

Herudover anbefales at supplere med en a-punktur med måling af serum-laktat

Ved qSOFA score ≥ 2 er der særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse. Disse patienter skal SOFA scores, og hvis der er organpåvirkning, har patienten sepsis og skal behandles som sådan.

Patienter med tegn på infektion uden sepsis behandles målrettet mod formodet fokus/agens.

Rådgivning

Sepsis patienter skal konfereres på bagvagt-niveau. Ved tvivlsspørgsmål kan infektionsmedicinsk afdeling kontaktes.

Initial behandling

Inden for den første time skal der straks:

• • Foretages bloddyrkninger og andre relevante dyrkninger.

• • Udredes for infektionsfokus

• • Undersøges for organsvigt

• • Påbegyndes antibiotisk behandling.

• • Påbegyndes i.v. volumenterapi.

• • Indledes monitorering.

Infektionsfokus

Omhyggelig anamnese vedr. eksposition inkl. rejse-anamnese, symptomer og evt. antibiotika behandling før indlæggelse.

Grundig objektiv undersøgelse med henblik på foci og behov for undersøgelser.

Der skal altid foretages:

• • Bloddyrkning og Arteriepunktur inkl. P-Laktat.

• • Urinstix og dyrkning.

• • Rtg. af thorax.

Afhængig af klinisk mistanke udføres eventuelt:

• • Lumbalpunktur.

• • Dyrkning af ekspektorat/trakealsug.

• • Podning/punkturer fra ansamlinger, sår eller lignende.

• • Ultralyd af abdomen.

• • Gynækologisk undersøgelse.

Undersøgelser i øvrigt:

• • B-Hæmoglobin, B-Leukocytter, differentialtælling, P-CRP.

• • B-Trombocytter, P-koag.faktor INR, APTT.

• • Levertal, nyretal, blodsukker, amylase.

• • Ved mistanke om DIC: suppleres med DIC-prøver efter lokale anbefalinger.

Initial antibiotisk behandling 

Inden der gives 1. dosis antibiotika, foretages som minimum bloddyrkning.

Ved sepsis og kendt /sandsynligt fokus (f.eks. pneumoni, urinvejsinfektion) vælges antibiotisk behandling i henhold til lokale/regionale instrukser for dette. (Link til PRI instruks: Antibiotikaguide)

Ved sepsis med ukendt fokus anbefales indledende antibiotisk behandling:

Ampicillin 2 g hver 6. time iv + gentamicin 5 mg/kg hver 24. time iv - dog max 500 mg Metronidazol 500 mg hver 8. time iv. kan evt. tillægges ved mistanke om anerob infektion, f.eks. intraabdominal infektion.

eller

Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time iv.

Ved penicillinallergi erstattes ampicillin med cefuroxim (1,5 g hver 8. time iv.) og piperacillin/tazobactam med cefuroxim (1,5 g hver 8. time iv.) + gentamicin (dosis som anført ovenfor).

Ved septisk shock og kendt/sandsynligt fokus (f.eks. pneumoni, urinvejsinfektion) vælges antibiotisk behandling i henhold til lokale/regionale instrukser for dette (Link til PRI instruks: Antibiotikaguide).

Ved septisk shock med ukendt fokus anbefales indledende antibiotisk behandling:

Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time iv.

Ved pencillinallergi: Meropenem 2 g hver 8. time iv.

Ved udlandsrejse uden for Norden indenfor 3 mdr. skal risiko for infektion med antibiotikaresistent mikroorganisme vurderes. Kontakt infektionsmedicinsk afdeling for rådgivning.

Den antibiotiske behandling skal hurtigst muligt afstemmes ud fra fokus og mikrobiologiske fund, med anvendelse af så smalspektret antibiotisk behandling som muligt.

Initial antibiotika behandling skal revurderes efter 24 timer.

Gentamicin vejledning

Gentamicin doseres med 5mg/kg hver 24. time ved normal nyrefunktion og gives oftest i maks. 3 dage. Ved moderat-svær overvægt bør dosis justeres: se medicin.dk under ”aminoglycosider til systemisk brug”. Behandlingen styres efter serum/plasmakoncentration af gentamicin allerede efter 2. dosis.

Ved moderat nedsat nyrefunktion (e-GFR 45-80 ml/min) gives max 2 doser (á 5 mg/kg, tidligst 36-48 timer efter 1. dosis) og ved svært nedsat nyrefunktion (e-GFR < 45 ml/min) gives max 1 dosis á 5 mg/kg. (Link til PRI instruks: Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion)

Efter resistenssvar skiftes til anden dækkende behandling.

Ampicillin må, hvis gentamicin behandlingen ophører ikke gives som monoterapi og der skal i så fald skiftes til piperacillin/tazobactam som ovenfor anført.

Dosering ved overvægt

Volumen terapi

Ved hæmodynamisk påvirkning og mistanke om hypovolæmi med systolisk BT ≤ 100 mmHg eller P-Laktat > 2 mmol/L skal der straks indledes volumenterapi: Krystalloid: Minimum 30 ml/kg isoton NaCl / Ringer-laktat som infusion over de første 3 timer.

Herefter isoton NaCl eller Ringer-laktat afhængig af effekt (se effekt mål).

Ved septisk shock (fortsat hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi med systolisk BT < 90 mmHg og P-Laktat > 2 mmol/L) skal intensiv straks kontaktes med henblik på vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi.

Monitorering

Patienten skal observeres med følgende (minimum):

Hvert 15. minut i den første time:

• • Blodtryk

• • Puls

• • Respirationsfrekvens

• • Perifer saturation

Hver time:

• • Timediurese

• • A-punktur inkl. laktat

• • Bevidsthedsniveau (f.eks. GCS-scoring)

Efter 1 time: Status vurdering, plan for behandling og observationsniveau samt behov for kontakt til intensiv afdeling. Gentaget klinisk vurdering foretages minimum hver time indtil stabilisering.

Effekt mål

Bedring af organsvigt herunder:

• • Systolisk BT > 100 mmHg.

• • Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2).

• • P-Laktat ≤2,0 mmol/l.

• • PaO2 > 9 kPa, saturation >92 %.

• • Bedring i den cerebral tilstand

• • Timediurese > 0,5 ml/kg/time.

Kontakt til intensiv

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten til vasopressor behandling / overflytning ved:

• • septisk shock.

• • forværring i den kliniske tilstand

• • faldende PaO2 / saturation.

• • faldende pH/ stigende P-laktat.

Referencer

• • Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Seymour et al. JAMA. 2016;315(8):762-774.

• • Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) M Shankar-Hari et al. JAMA. 2016;315(8):775-787

• • The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)M Singer et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.

• • Surviving Sepsis Campaign Responds to Sepsis-3, March 2016

• • Trail of Early, Goal-Directed Resuscitation for septic shock. NEJM 2015; 372:1301.

• • The ARISE Investigators et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. Mouncey et al. NEJM 2014;371:1496.

• • The ProCESS investigators. A randomized trail of protocol-based care for early septic shock. NEJM 2014;370:1683.

• • Asfar P et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. NEJM 2014;370:1583.

• • Caironi P et al. Albumin replacement in Patients with severe sepsis or septic shock. NEJM 2014;370:1412.

• • Perner A et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer´s acetate in severe sepsis. NEJM 2012;367:124.

• • PRI: Kortvarig aminoglycosid behandling styret efter nyrefunktion

• • Antibiotika – dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer – håndbog. Region Hovedstaden, 20. maj 2015

• • Pro.medicin.dk