Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling
Beskrivelse
I forbindelse med operation af patienter, der er i blodfortyndende behandling med vitamin K-antagonist (VKA), Non-vitamin-K Orale Antikoagulantia (NOAK) og/eller anden antitrombotika, skal der tages stilling til bridging og/eller pausering af disse lægemidler.
Retningslinjen for ”Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” (PRAB-retningslinjen) er blevet revideret (2016) og indeholder ligeledes en udvidet præoperativ risikovurdering relateret til blødningsanamnese s. 24, punkt 2.21.
Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) har udviklet en applikation med det formål, at sikre en korrekt bridging og/eller pausering af antitrombotisk behandling hos patienter, som skal gennemgå et operativt indgreb. Applikationen hedder ”DSTHv2” og findes på DSTH’s hjemmeside DSTHv2. Applikationen skal ses som et støtte system til ens egne kompetencer.
Tabel 1. Applikationen inkluderer følgende antitrombotiske lægemidler
Antikoagulantia | Trombocythæmmere | VKA: | Warfarin (Marevan®) Phenprocoumon (Marcoumar®) | ASA: | Magnyl® Hjertemagnyl® m.fl. Asasantin® Retard | NOAK: | Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Edoxaban (Lixiana®) Dabigatran etexilate (Pradaxa®) | ADP-hæmmere: | Clopidogrel (Plavix®) Ticagrelor (Brilique®) Prasugrel (Efient®) | Pentasaccharid: | Fondaparinux natrium (Arixtra®) | LMH: | Lavmolekylært heparin (Fragmin®, Innohep®) | Fosfodiesterasehæmmere: | Dipyridamol (Persantin®, Asasantin® Retard) |
|
Erfaringer har vist, at patienter har brug for konkret mundtlig og skriftlig vejledning for at være i stand til at håndtere bridging/pauserings procedure.
Til elektive patienter i VKA-behandling udfyldes relevant skema, som udleveres til patienten (kopi til journalen). Plan for pausering/bridging af den antitrombotiske behandling dikteres til journalen.
Perioperativ håndtering af VKA-behandling
Inden operationen tages stilling til varighed af præoperativ pausering af VKA vurderet ud fra skønnet blødningsrisiko ved indgrebet jf. tabel 2. Se evt. bilag 1 for mere detaljeret beskrivelse vedr. perioperativ regulering af VKA-behandling.
Tabel 2. Anbefalet INR niveau i forhold til blødningsrisiko ved indgreb
Lav blødningsrisiko | Intermediær blødningsrisiko | Høj blødningsrisiko |
- Kataraktoperation - Mindre mundkirurgiske indgreb - Tandekstraktion - Kutan kirurgi - Pacemakerimplantation - Radiofrekvensablation - Ledpunktur - TUR-P ved laserablation - Transrektal prostatabiopsi - Knoglemarvsbiopsi/aspiration - Endoskopiske lavrisikoprocedurer - Knæalloplastik i generel anæstesi - Håndkirurgi - Simpel CVK eller perifer iv adgang
| Indgreb, hvor risikoen hverken er lav eller høj, f.eks.: - Angiografi - Laparoskopisk kirurgi - Åben colonkirurgi
| - Neuraksial blokade - Neurokirurgi - Leverbiopsi - Dybe biopsier med kanyle ≥1,2 mm - Bronkoskopi og transbronkial biopsi - Operation i rigt vaskulariseret eller inflammeret væv - Endoskopiske højrisikoprocedurer - Åben rectumkirurgi - Permanent CVK, tunneleret indstik i v. subclavia
|
Målværdi for INR: 2,5 Acceptinterval for INR: 2,0-3,0 Marevanpause: 0-1 dag | Målværdi for INR: 2,0 Acceptinterval for INR: 1,5-2,5 Marevanpause: 2-3 dage | Målværdi for INR: <1,5 Acceptinterval for INR: <1,5 Marevanpause: 3-5 dage |
Kilde: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” 2016, tabel 15, s 60 (INR acceptinterval er modificeret af Trombosecenter, Aalborg). PRAB-retningslinje
Ved behov for pausering af VKA-behandling kan specifik plan for perioperativ håndtering opnås ved angivelse af blødnings- og tromboserisiko via DSTHv2.
OBS! Trombosecenter Aalborg anbefaler, at patienter med mekanisk aortaklap og atrieflimren bridges ud fra HØJ tromboserisiko.
Endvidere anbefales, at patienter med mekanisk aortaklapper bridges med 5.000 IE x 1 postoperativt.
Dosering af LMH ved patienter med HØJ tromboserisiko
DSTHv2-applikationen angiver en vægtbaseret dosis af LMH ved patienter med HØJ tromboserisiko.
Dosis skal tilpasses, svarende til færdigoptrukne sprøjter ved behandling med Fragmin® eller Innohep® jf. tabel 3 og 4.
Tabel 3: Vægt baseret Fragmin dosering ved HØJ tromboserisiko
Vægtbaseret dosering | Behandlingsdoser af Fragmin® | Indtastning af vægt i ”DSTHv2-applikationen” |
< 63 kg | 5.000 IE x 2 s.c | 50 kg |
63 - 88 kg | 7.500 IE x 2 s.c | 75 kg |
> 88 kg | 10.000 IE x 2 s.c | 100 kg |
Tabel 4: Vægtbaseret Innohep dosering ved HØJ tromboserisiko
Vægtbaseret dosering | Behandlingsdoser af Innohep® | Indtastning af vægt i ”DSTHv2-applikationen” |
43-70 kg | 4.500 IE x 2 s.c | 50 kg |
71-105 kg | 8.000 IE x 2 s.c | 75 kg |
> 105 kg | 10.000 IE x 2 s.c | 100 kg |
Der udleveres Fragmin eller Innohep til hele forløbet (7-10 dage), se PRI-instruktion Vederlagsfri udlevering af lavmolekylære hepariner - nødsituation
Perioperativ håndtering af NOAK behandling
Inden operationen tages stilling til varighed af præoperativ pausering af NOAK vurderet ud fra nyrefunktion og skønnet blødningsrisiko ved indgrebet jf. tabel 5.
Tabel 5: Perioperativ dosering af NOAK
| Præoperativ pause med NOAK (dage) | 1. dosis efter indgreb (timer) | Dosis på 1. og 2. postoperative dag | Genoptagelse af terapeutisk dosis efter 2. postoperative døgn |
eGFR (ml/min) | >50 | 30-50 | >50 | 30-50 | >50 | 30-50 |
Blødningsrisiko | LAV | HØJ | LAV | HØJ | |
Eliquis® | 1 | 2 | 2 | 3 | 12-24 | 2,5 mg x 2 | 2,5-5 mg x 2* |
Xarelto® | 1 | 2 | 2 | 3 | 6-10 | 10 mg x 1 | 20 mg x 1 | 15 mg x 1 |
Lixiana® | 1,5 | 3 | 3 | 4 | 6-24 | 30 mg x 1 | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 |
Pradaxa® | 1,5 | 3 | 3 | 4 | 1-4 | 110 mg x 2 | 75 mg x 2 | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 |
*Giv 2,5 mg x 2 dagligt, hvis to eller alle af følgende er opfyldt: s-kreatinin >133 mmol/l, alder >80 år, vægt <60 kg.
Kilde: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” 2016, tabel 20, s 71. PRAB-retningslinje
Ved behov for pausering af NOAK behandling kan specifik plan for den perioperative håndtering opnås ved angivelse af nyrefunktion og blødningsrisiko via DSTHv2.
Ved udførelse af procedurer med særlig høj risiko for blødning eller ved postoperativ blødning bør det overvejes at udskyde genoptagelsen af NOAK til mere end 24-48 timer, dog er det vigtigt, at vurdere patientens risiko for trombose 1.
Heparin-bridging skal som udgangspunkt ikke anvendes ved pausering af NOAK, dog kan der være følgende undtagelser1:
- Indikation for ny operation
- Patienten kan ikke indtage tabletter postoperativt
- Pauseringsplanen for NOAK kan ikke overholdes
Perioperativ håndtering af trombocythæmmere
Inden operationen tages stilling til varighed af præoperativ pausering af trombocythæmmere vurderet ud fra risikofaktorer og skønnet blødningsrisiko ved indgrebet jf. tabel 6.
Tabel 6. Perioperativ håndtering af trombocythæmmende behandling
Risikofaktorer | LAV blødningsrisiko | HØJ blødningsrisiko |
Patienter med HØJ tromboserisiko | Fortsæt ASA Fortsæt ADP-hæmmer | UDSÆT ELEKTIV KIRURGI Ved vital indikation: Fortsæt med ASA Stop ADP-hæmmer 5 dage præoperativt (kan reduceres til 3 dage for ticagrelor ved CABG) (Neuraksial blokade 7 dage) |
<6 uger efter ukompliceret AKS med eller uden revaskularisering (PCI/BMS,CABG) |
<3 måneder efter ukompliceret AKS med revaskularisering (PCI/DES) |
<9-12 måneder efter kompliceret AKS (fx reinfakt, stenttrombose) |
<1 måned hos stabil CAD med revaskularisering (PCI/BMS eller CABG) |
<3 måneder hos stabil CAD med revaskularisering (PCI/DES) |
<3 måneder efter apopleksi eller TCI |
Patienter med ikke-HØJ tromboserisiko | Fortsæt ASA Fortsæt ADP-hæmmer | Stop ASA 3 dage præoperativt Stop ADP-hæmmer 5 dage præoperativt (overvej 7 dage for prasugrel ved særlig høj blødningsrisiko og/eller risiko for blødningsrelateret skade) |
Patienter, som ikke er omfattet ovennævnte |
AKS: akut koronart syndrom; PCI: ”percutaneous coronary intervention”; BMS: ”bare metal stent”; DES: ”drug eluting stent”; CABG: ”coronary artery bypass graft”; CAD: ”coronary artery disease”; TCI: transitorisk cerebral iskæmi.
Kilde: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” 2016, tabel 10, s 34. PRAB-retningslinje
Ved behov for pausering af trombocythæmmere kan specifik plan for perioperativ håndtering opnås ved angivelse af blødnings- og tromboserisiko via DSTHv2.
For patienter med ukompliceret blødningsrisiko genoptages trombocythæmmende behandling i vanlig dosis, når hæmostasen er sikret, også selvom, at der samtidig gives tromboseprofylakse i relation til det operative indgreb. Trombocythæmmere beskytter fx ikke mod DVT og lungeemboli.
Anvendelse af LMH til bridging ved pause med trombocythæmmer frarådes 1.
Perioperativ håndtering af NSAID og naturmedicin
Der tilrådes pause med NSAID, fiskeolie, naturmedicin og kosttilskud 1 uge før operation.
Anvendelse af tranexamsyre til patienter i antikoagulantionsbehandling
Tranexamsyre bør ikke anvendes i forbindelse med kirurgiske indgreb, hos patienter i antikoagulantionsbehandling, når følgende er gældende:
- Tidligere cerebral trombose, dyb venetrombose og lungeemboli
- Patienter med mekaniske hjerteklapper
- Patienter med atrieflimmer og høj tromboserisiko (CHA2DS2-VASc score ≥ 5)
- Patienter med trombofili og anti-fosfolipid syndrom/lupus antikoagulans (forsigtighed hos patienter med familiær forekomst af tromboembolisk sygdom)
Antikoagulations- og antitrombotisk behandling ved endoskopi
Der henvises til PRI-instruksen Antikoagulations- og antitrombotisk behandling ved endoskopi
VIGTIGT!
Det understreges, at ovenstående alene er anbefalinger. Det er den behandlingsansvarlige læge, der stiller indikationen for behandlingen, samt planlægger ændringer i den antitrombotiske behandling under hensyntagen til såvel blødnings- som tromboserisiko.
Der bør udarbejdes lokale instrukser, for at sikre korrekt forløb for patienten og undgå utilsigtede hændelser. Instruksen bør omhandle følgende, med præcision af hvilken personalegruppe der er ansvarlig for udførelse:
• Sikring af korrekt information til patienten. Hvem skal informere patienten/pårørende/hjemmesygeplejen om håndtering af pauseringsplanen mundtligt og skriftligt?
• Sikre dokumentation i journal og FMK.
• Forespørge patienten om brug af naturlægemidler såsom fiskeolie – der kan give en tendens til postoperativ sivning. Disse midler bør pauseres.
• Forespørge patienten om brug af medicin (smertestillende) der indeholder acetylsalicylsyre eller NSAID. Disse midler bør pauseres.
Tillæg til patienter i VKA-behandling:
• Opmærksomhed på, om der foreligger en ny INR umiddelbart inden bridgingforløbet påbegyndes, for at sikre, at der ikke administreres højdosis LMH ved en forhøjet INR.
• Oplære patienten i selvinjektion af LMH.
• Sikring af videregivelse af information/ordination til eventuel hjemmesygeplejerske, hvis patienten ikke selv er i stand til at foretage selvinjektion af LMH.
• Sikre, at der bliver foretaget INR målinger i efterforløbet således behandlingen med LMH seponeres rettidigt.
Definition af begreber
INR: International Normalized Ratio. Blodprøve der viser blodets fortyndingsgrad.
Vitamin K Antagonister (VKA): De blodfortyndende lægemidler Marevan® (Warfarin) og Marcoumar® (Phenprocoumon).
Lavmolekylært heparin (LMH): Blodfortyndende medicin, der administreres subcutant.
NOAK: Non-Vitamin K Oral Antikoagulantia
NAB: Neuraksial blokade
ASA: Acetylsalicylsyre (cyclooxygenasehæmmere)
ADP-hæmmer: ADP-receptorhæmmer
Trombocythæmmere: Fælles betegnelse for ASA, ADP-receptorhæmmere og fosfodiesterasehæmmere.
Målgruppe – modtagelse
Klinisk personale ansat i Region Nordjylland.
Formål
Retningslinje, der beskriver håndtering af diverse blodfortyndende medikamenter i forbindelse med operationer/invasive indgreb i Region Nordjylland.
Retningslinjen er relevant for patienter i vedvarende blodfortyndende behandling.
Anbefalingerne bygger på nationale guidelines, som er udarbejdet med det formål, at undgå/reducere komplikationer som blødning/trombose i det perioperative forløb.
Referencer
1. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinje 2016, Dansk selskab for trombose og hæmostase. PRAB-retningslinje
Bilag
Bilag 1. Detaljeret beskrivelse af perioperativ regulering af VKA-behandling.
Bilag 1 Detaljeret beskrivelse af perioperativ regulering af VKA-behandling | LAV Blødningsrisiko | INTERMEDIÆR Blødningsrisiko | HØJ Blødningsrisiko |
- Kataraktoperation - Mindre mundkirurgiske indgreb - Tandekstraktion - Kutan kirurgi - Pacemakerimplantation - Radiofrekvensablation - Ledpunktur - TUR-P ved laserablation - Transrektal prostatabiopsi - Knoglemarvsbiopsi/aspiration - Endoskopiske lavrisikoprocedurer - Knæalloplastik i generel anæstesi - Håndkirurgi - Simpel CVK eller perifer iv adgang
| Indgreb, hvor risikoen hverken er lav eller høj, f.eks.: - Angiografi - Laparoskopisk kirurgi - Åben colonkirurgi
| - Neuraksial blokade (NAB) - Neurokirurgi - Leverbiopsi - Dybe biopsier med kanyle ≥1,2 mm - Bronkoskopi og transbronkial biopsi - Operation i rigt vaskulariseret eller inflammeret væv - Endoskopiske højrisikoprocedurer - Åben rectumkirurgi - Permanent CVK, tunneleret indstik iv subclavia
|
Patienter med HØJ TROMBOSERISIKO Mekaniske hjerteklapper: Klapprotese + apopleksi eller systemisk emboli for <6 mdr. siden. Ældre aortaklapprotese (kugleventil/vippeskive) Atrieflimren: CHA2DS2-VASc score ≥ 5 Nylig apopleksi eller TCI (<3 mdr.) Venøs tromboemboli (VTE): Nylig (<3 mdr.) eller recidiverende VTE | Indgrebet udføres med INR i terapeutisk niveau. Ingen heparin-bridging | Indgrebet udføres ved nedreguleret INR. Ingen heparin-bridging Målværdi for INR: 2,0 Acceptinterval for INR: 1,5-2,5 Alternativt udføres indgrebet som ved HØJ blødningsrisiko → | Pause med VKA, så INR falder til <1,5. LMH fra 1. dag efter ophør med VKA og indtil 18-24 timer præoperativt (NAB: 24 timer): Fragmin eller Innohep i behandlingsdoser jf. tabel 3 og 4 i instruktionen. LMH genoptages 6-12 timer postoperativt i profylakse dosering: Fragmin 5.000 IE x 1 eller Innohep 4.500 IE x 1. Når der efter 2 eller flere dage er god hæmostase gives LMH i præoperativ dosering indtil INR i er niveau. VKA kan genoptages på operationsdagen. |
Patienter med LAV til MODERAT TROMBOSERISIKO Øvrige patienter i VKA-behandling | Indgrebet udføres med INR i terapeutisk niveau. Ingen heparin-bridging | Indgrebet udføres ved nedreguleret INR. Ingen heparin-bridging Målværdi for INR: 2,0 Acceptinterval for INR: 1,5-2,5 | Pause med VKA, så INR falder til <1,5. Der gives LMH i profylaksedosis startende 6-12 timer postoperativt indtil INR er niveau, hvis tromboserisikoen ved indgrebet indicerer dette: Fragmin 5.000 IE x 1 eller Innohep 4.500 IE x 1. VKA kan genoptages på operationsdagen. |
PRÆOPERATIVT INR-NIVEAU | Målværdi for INR: 2,5 Acceptinterval for INR: 2,0-3,0 Marevanpause: 0-1 dag | Målværdi for INR: 2,0 Acceptinterval for INR: 1,5-2,5 Marevanpause: 2-3 dage | Målværdi for INR: <1,5 Acceptinterval for INR: <1,5 Marevanpause: 3-5 dage |
Ref: ”Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” 2016, Tabel 19, s 66, www.dsth.dk (modificeret af Trombosecenter, Aalborg). PRAB-retningslinje
