Registrering og dokumentation af patienter til invasive procedurer uden medvirken af anæstesi (på OP)

I lovgivningen er der ikke fastsat regler, der pålægger sygeplejefagligt personale at føre journal. Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, der gælder for alt sygeplejefagligt personale, forudsætter imidlertid efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Formål

Formålet med optegnelser er, at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter.

Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egne faggrupper og tværfagligt.

Vejledningen opstiller de mindstekrav til sygeplejefagligt personales journalføring, som efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilgodeser kravene til omhu og samvittighedsfuldhed.

Journalen

Ved journalen forstås ordnede optegnelser, som indeholder de sygeplejefaglige optegnelser.

Journalen er et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, som understøtter pleje og behandling.

Journalen kan have betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens udøvelse af tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed og ved behandling i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og Patientforsikring.

Journalen kan også have betydning i forsknings- og uddannelsesøjemed.

Indhold

Der oprettes en sygeplejefaglig journal for hver patient.

Journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten.

De identificerede og bedømte behov, problemer, planlægning, udført pleje og behandling og opnåede resultater beskrives.

Operationsafsnittet anvender forløbsskema til invasive procedurer uden medvirken af anæstesipersonale (se bilag) som sygeplejejournal. Tilmeldingen skal være udfyldt af læge, før patienten kommer på OP.

Journalføring

Ved journalføring på Gastro-operationsafsnit, bruges endvidere præfabrikerede journalark til registrering og notering under procedurer og indgreb.

Ved større indgreb bruges skema kaldet ”dokumentationsskema”, se vejledningen registrering i stue-dokumentationsskema.

Journalerne er udarbejdet således, at operationsstuepersonalet kan afkrydse felter og indsætte bemærkninger, hvor det er nødvendigt eller ønskeligt.

Journalarket er inddelt således:

Operationsstue-nr.:

Her skal der stå, hvilken operationsstue behandlingen/undersøgelsen foregår på.

Stuenummer noteres.

Dato:

Skal udfyldes på hver enkelt.

Dato noteres.

Ind kl.:

Det er, når der bliver sendt bud efter patienten.

Klokkeslæt udfyldes.

Ud kl.:

Det er, når patienten er kørt ud af stuen.

Klokkeslæt udfyldes.

Akut/elektiv:

Om patienten er en, der er planlagt, eller om patienten er meldt/kommet som akut.

Felterne afkrydses.

Anæstesi:

Er narkosen med til at bedøve/sedere patienten, eller foregår proceduren uden anæstesi.

Felterne afkrydses.

Patient-label:

Identificere efter klinisk vejledning om Patientidentifikation på de somatiske sygehuse i Region Nordjyllands. Kontroller forløbsskemaet i journal og kontroller med patienten selv.

Brug særskilt klinisk vejledning Sikker kirurgi. Kontroller med journal og kontroller med patienten selv.

Patient-label sættes i.

Undersøgelse/behandling:

Kontroller operationsstempel i journal og kontroller med patienten selv.

Gå ud fra klinisk vejledning Sikker kirurgi.

Skriv herefter navn på undersøgelse/behandling.

Kassenummer:

Der skal skrives nummeret på instrumentkasserne, så man kan gå tilbage og se, hvad der er blevet brugt af instrumenter.

Kassenummer noteres.

Læge:

Her skrives navnet på lægen, der er operatør. Hvis anden operatør overtager proceduren, skal han/hun noteres.

Navn noteres.

Signatur af assisterende sygeplejerske/gulvpersonale:

Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved at føre ordnede optegnelser/journalføring, påhviler den for plejen, behandlingen mv. ansvarlige sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent. Den enkelte sygeplejerske, social- og sundhedsassistent er ansvarlig for sine og en eventuel medhjælpers optegnelser.

Signatur/Navn SKAL noteres!

Litteratur

Læs mere om sygeplejejournaler – se vedhæftede bilag.