Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Herpes simplex type 1 og 2 (HSV 1 og 2) og graviditet

 

Formål

Korrekt lægefaglig håndtering af gravide under mistanke for HSV 1 eller 2

Definition af begreber

-

Beskrivelse

HSV-infektion er hyppig. Mere end 90 % er HSV-1 antistofpositive, 30 % har HSV-2 antistoffer i den voksne befolkning.
HSV-1 giver overvejende øjen- eller orolabial infektion, men kan også give genital infektion.
HSV-2 ses hovedsagelig ved herpes genitalis.
 

Prævalens, incidens, transmission:
Risiko for neonatal infektion er i Danmark ca. 5 per 100.000.
Risiko for intrauterin infektion er skønnet til 5 % af risikoen neonatal infektion, det vil sige 2,5 per 1 million fødsler.
Den for moderen livstruende disseminerede HSV-infektion i 3. trimester er formentlig endnu sjældnere. Er i litteraturen beskrevet hos 22 gravide.
De fleste (70-80 %) af de mødre, der får børn, der udvikler neonatal herpes, har ikke haft symptomer på herpes genitalis i fødslen.
Ved primær herpesinfektion ved fødselstidspunktet, hvor HSV-antistof endnu ikke er påviselig, er risiko for neonatal smitte stor 30-40 %.
Ved recidiverende herpes, hvor barnet er delvis beskyttet af maternelle antistoffer er risikoen for neonatal infektion meget lille.

Definitioner:

1.

Primær herpes: Første udbrud af type 1 eller 2.

2.

Non-primær herpes: Førstegangsudbrud af herpes type 1 eller 2 med antistoffer mod den anden herpestype.

3.

Recidiverende herpes: Udbrud af herpes type 1 eller 2 med antistoffer mod den aktuelle herpestype.

4.

Førstegangs herpesudbrud: Første klinisk erkendte herpesudbrud. Kan være primært, non-primært eller recidiverende.

Diagnose stilles ved viruspåvisning og antistofbestemmelse.

Primær herpes genitalis i graviditeten:

1.

Symptomer:
Ses hos personer, der er både HSV-1 og HSV-2 antistofnegative.
Influenzalignende prodromalsymptomer, senere udbredte makulopapuløse elementer, der udvikler sig til vesikler og konfluerende sår, hyppigst i vulva.
Cervix kan være angrebet. Ofte sekundær infektion.
Læsionerne heler uden ardannelse i løbet af 2-3 uger.
Asymptomatisk virusudskillelse i op til 2-3 måneder kan forekomme.
HSV infektion er ofte voldsommere og mere udbredt jo længere henne i svangerskabet den optræder. Især i 3. trimester øget risiko for dissemineret infektion med fulminant hepatitis eller encefalitis.
Samtidig risiko for intrauterin infektion med neonatal herpes, præmatur fødsel og spontan abort.

2.

Diagnostik:

a.

Påvisning af HSV-antigen eller ved isolation af infektiøst HSV (dyrkning, PCR-teknik) fra læsion.

b.

Ved mistanke om primære herpesudbrud tages HSV-antistof. Antistoffer kan først påvises 2-3 uger efter den primære infektion og holder sig livslangt. Serokonversion er udtryk for primær infektion.
Kun IgG kan bestemmes.
HSV-IgG typebestemmes som HSV type 1 eller HSV type 2.
Positiv HSV type 1 og negativ HSV type 2 udelukker ikke primær genital herpes (non-primær).

3.

Behandling:

a.

Intravenøs Acyclovir ved dissemineret sygdom. Konference med og eventuel overflytning til Infektionsmedicinsk Afdeling, Ålborg i tilfælde af dissemineret infektion.

b.

Peroral Acyclovirbehandling. 200 mg x 6 i 5 dage.
Hvis den primære infektion er efter 34 uger, overvejes sectio. Kan dog undlades, hvis der er positive typespecifikke antistoffer.
Profylaktisk Acyclovirbehandling (Acyclovir 500 mg x 1 daglig) i de sidste uger af graviditeten mindsker virusudskillelsen, hvorved sectiofrekvensen kan nedsættes.

4.

Fødsel:
Ved fødsel indenfor 10 uger efter primærudbruddet skal der gøres sectio.
8 uger efter udbrud skal patienten følges med ugentlig antigentest for HSV-antigen fra cervix og udvikling af serologiske antistoffer med HSV.
Foreligger der 2 negative antigentest mindst 10 uger efter et udbrud og er kvinden klinisk symptomfri, kan hun føde vaginalt.

 


Recidiverende HSV-infektion i graviditeten:

Kun ringe risiko for neonatal herpes, da fosteret er beskyttet af maters antistoffer.

1.

Symptomer:
Udbredelse langt mildere og mere lokaliseret end primærudbruddet.
Ledsages ikke af almensymptomer.
Ofte prodromer: Hypæstesi og kløe. Herefter maculopapuløse elementer, vesikler og sår langs de sensoriske gangliers innervationsområder.
Uden behandling heler læsionerne på 7-9 dage.
Såfremt gravide har recidiverende herpes bør de henvende sig ved udbrud med henblik på diagnose (antigen og antistof) og behandling.

2.

Diagostik:
Podning (se senere).
HSV-titer.
Hvis HSV-titer er positiv, er det recidiverende herpesinfektion.
 

3.

Behandling:

a.

Acyclovir creme (Zovirax) 5 %.
Applikeres 5 gange dgl. i 5-10 dage. Start så tidligt som muligt.

b.

Ved gentagne recidiver i graviditeten kan peroral Acyclovir-behanding overvejes (500 mg x 2 daglig i 5 dage).

4.

Fødsel:
Kvinden kan føde vaginalt.
Hvis udbruddets placering skønnes at gøre fødselsforløbet meget pinefuldt, kan der vælges sectio.

 

Herpes labialis:

Hverken primær eller sekundær herpes labialis udgør noget problem under graviditeten.
Kun minimal risiko for smitte af barn post partum ved berøring.
Ved herpes labialis hos moderen eller hos personalet tildækkes herpeselementerne og god håndhygiejne overholdes.
Personalet kan eventuelt anvende handsker.

Neonatal herpes:
Sjælden. 2-3 diagnosticerede tilfælde/år.
Skyldes næsten udelukkende herpesvirus-2 . 90% smittes ved direkte kontakt med inficeret sekret i fødselsvejen. 5% i uterus og 5% post partum.

1.

Intrauterin infektion:
Symptomgivende indenfor 1-2 døgn post partum.
Symptomer:
Hudvesikler,
Chorioretinitis
CNS affektion med bl.a. microcefali og hydrocephalus
Dissemineret infektion (multiorgan affektion) kan også forekomme.

2.

Neonatal infektion:
Symptomstart 5-15 dage efter fødslen.
Sygdomsbilledet strækker sig fra mucokutan affektion til CNS affektion (meningoencefalitis og til dissemineret infektion med bl.a. encefalitis, pneumoni og hepatit).
Prognosen er afhængig af affektionsgraden og af tidlig diagnostik og behandling.
Ubehandlet vil mortaliteten ved CNS affektion være 50% og ved dissemineret infektion 90%.
Barnet overflyttes til Pædiatrisk afd i tilfælde af:
Primær infektion hos moderen på fødselstidspunktet.

 

Profylakse: Neonatal herpes.

1.

Ved 1. graviditetsundersøgelse udspørges om herpes genitalis hos den gravide eller dennes partner.
Såfremt partneren har recidiverende herpes genitalis og kvinden ikke har haft herpes, bør hun testes serologisk for HSV infektion. Såfremt hun er negativ bør kondom tilrådes hele graviditeten.

2.

Såfremt den gravide har recidiverende herpes bør hun henvende sig ved udbrud i graviditeten mhp. diagnose og eventuel behandling.

 

Diagnose:

1.

Påvisning af herpesvirus antigen:

a.

Den frie ende af en vatpind skrabes hen over området, der ønskes undersøgt, således at der skrabes celler fra de øverste lag med hud eller slimhinde.

b.

Vesiklerne kan aspireres og åbnes og huden afskrabes med kanylespids.

c.

HSV-antigen.

d.

PCR bestemmelse.

e.

Prøven sendes til Seruminstituttet, København. Telefonsvar fås på 2. hverdag.

2.

Herpes titer:
Tages på patienter:

a.

Ved primært HSV-udbrud.

b.

Med partnere, der har recidiverende herpes genitalis.
1.prøve tages så tidligt som muligt i forløbet.
2. prøve 2-4 uger senere.

c.

Med recidiverende HSV-udbrud med ukendt immunstatus.

 


Evidens:

Generelt er der ringe evidens for tiltag vedrørende herpes genitalis i graviditeten.
Alle behandlingsforslag er baseret på teoretiske overvejelser og indirekte indicier.
Der er nok ikke noget alternativ til dette. Skyldes at maternel herpes genitalis er en meget hyppig, men oftest asymptomatisk tilstand kombineret med, at neonatal herpes er en sjældent forekommende, men meget alvorlig sygdom.
 

Diagnosekoder:

DO264 Herpes gestationes

Referencer

Sandbjerg Guidelines, Herpes Simplex og Graviditet, Januar 2000.