Insulinterapi og tæt blodsukkerkontrol hos kritisk syge patienter

Baggrund

Hos kritisk syge patienter er det vist, at dårligt kontrolleret BS medfører øget mortalitet; det gælder for både hyperglykæmi, hypoglykæmi og høj blodsukkervariabilitet.

Der foreligger flere større undersøgelser af effekten af BS-regulering, startende med Van Den Berghes undersøgelse i 2003, der påviste effekt af stram regulering i intervallet 4,6-6,1. Det stramme regime medførte dog høj frekvens af hypoglykæmi. Flere efterfølgende studier har givet modstridende resultater, bl.a. NICE-SUGAR fra 2009, der påviste øget mortalitet ved stram regulering.

Der er således ikke evidens for et optimalt BS-interval, men enighed om at undgå BS > 10 mmol/l og hypoglykæmi. Tiden med BS i anbefalet niveau ser ud til at være betydende for outcome, hvorfor hyppige BS-målinger også anbefales. Målemetoden har ligeledes betydning, og arteriel måling anbefales.

Velregulerede diabetikere har samme risiko som andre, mens dysregulerede tåler BS-variation bedre.

Formål

• • Opretholde et stabilt nær-normalt blodsukkerniveau under sygdom

• • Anbefalet interval er 6-10 mmol/l, dog således at man for at undgå for store udsving starter insulinbehandling allerede ved BS > 8,3

• • Undgå udvikling af ketoacidose hos både diabetes type 1 og 2 – som følge af insulinmangel

Patientgruppe

• • Alle patienter indlagt på Intensiv Afdeling

• • Patienter til opvågning på Intensiv Afdeling efter større og/eller risikofyldt kirurgi

• • Patienter med ikke-insulinbehandlet diabetes mellitus

• • Patienter med insulinbehandlet diabetes mellitus

Risici

• • Hypoglykæmi.

• • Udvikling af diabetisk ketoacidose ved patienter med insulinmangel – typiske insulinbehandlede diabetikere

• • For at opnå god glukosekontrol uden bivirkninger er det vigtigt, at insulinbehandlingen er tæt koblet til indgift af ernæring eller glukoseinfusion

Fremgangsmåde – ernæring

Ernæring gives ud fra Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland. Indtil dette påbegyndes kan til patienter med diabetes evt. gives intravenøs glukose svarende til i alt 200–300 gram/døgn, dog under normale omstændigheder ikke til neuropatienter (se flowchart insulinbehandlet diabetes).

• • BEMÆRK: Ernæring og glukoseholdige væsker skal indgives kontinuerligt på pumpe hele døgnet. Hvis ernæringen stoppes, for eksempel på grund af faste, skal insulinpumpen stoppes samtidigt, undtagen ved patienter med insulinbehandlet diabetes mellitus type I. Vær opmærksom udvikling af gastroparese og hermed insufficient ernæring.

Insulinbehandlede diabetikere der spiser måltider eller indtager kulhydratholdige (protein) drikke får blodsukkerstigning – sommetider kraftig stigning. Her vil det være nødvendigt at supplere med en ekstra mængde hurtigtvirkende ”måltids-insulin” til disse fødeemner – for at holde blodsukkeret stabilt. Samtidig vil det være hensigtsmæssigt at vælge produkter der er helt uden kulhydrater eller i hvert fald meget lidt mhp. At tilgodese et stabilt blodsukker. Eksempelvis anbefales det at anvende hospitalets ”supersaft” blandet med ”FUN light” – her fås en proteindrik helt uden kulhydrater.

Fremgangamåde – indlæggelse på Intensiv

Anæstesilægen forholder sig til om patienten skal opstartes i insulinbehandling og efter hvilket flowchart. Dernæst ordineres i ”Columna Medicin” hurtigtvirkende insulin PN – f.eks. Actrapid.

Der tages også stilling til samt ordineres måling af blodketoner samt hyppigheden af dette.

Fremgangsmåde – blodsukkerkontrol

Gælder for patienter med ikke-insulinbehandlet diabetes mellitus og patienter uden diabetes

Hvis patienten har insulinbehandlet diabetes mellitus, anvend afsnit “patienter med insulinbehandlet diabetes mellitus”.

Insulin tilberedes ud fra afsnittets vejledning – 50 IE insulin i 49,5 ml isotonisk glukose svarende til en koncentration på 1 IE/ml og gives via infusionspumpe.

Målet er blodsukker på 5,0 - 10 mmol/liter. Blodsukker over 8,3 udløser insulinterapi, da blodsukker skal holdes ≤10 mmol/l.

De første 12-24 timer efter indlæggelsen kontrolleres blodsukkeret hver 1-2 timer, og insulin doseres i henhold til flowchart. Husk tættere kontrol, hvis patienten får ny infektion eller temperaturstigning.

Flowchart for patienter uden diabetes eller patienter med ikke-insulinbehandlet diabetes mellitus 

OBS: HUSK at sikre dig, at patienten ikke har insulinbehandlet diabetes, hvis ja se i afsnit ”patienter med insulinbehandlet diabetes”

• • EKSEMPEL: Insulindosis 8 IE/time, aktuelle BS 5,1, sidste BS 8,4.
  Fald: 8,4 til 5,1 = 3,3.

• • 3,3/8,4 = 39 %.
  Insulin reduceres med 20 % af 8 = 1,6.
  Ny insulininfusion 8 – 1,6 = 6,4 IE/time.

Inden udskrivelse til stamafdelingen

Mål på sengeafdeling BS < 11,0 mmol/liter.

Hos patienter uden forudgående kendt diabetes og insulininfusion < 2 IE/time seponer infusion. Hvis BS forbliver < 11,0, udskrives patienten til afdelingen uden yderligere tiltag.

Hvis BS efter seponering af insulin er > 11,0 mmol/liter, kan patienten have ukendt diabetes, og der skal foretages endokrinologisk opfølgning på stamafdelingen, dette skal effektueres i forbindelse med udskrivelse fra Intensiv/Opvågningsafsnittet. .

Patienter med forudgående kendt diabetes udskrives med ordination om blodsukkerkontrol 5 gange i døgnet, passende s.c. insulindosis p.n. /evt. også fast) samt endokrinologisk opfølgning på stamafdelingen.

Patienter med insulinbehandlet diabetes mellitus

Patienter med insulinbehandlet diabetes har ingen eller i hvert fald nedsat egen insulinproduktion, de er afhængig af ekstern insulintilførsel. Derfor skal disse patienter have en fast insulininfusion svarende til deres basalinsulin – dvs. deres faste insulinbehov uden evt. måltidsinsulin og evt. for lave blodsukkerværdier behandles med GLUKOSETILFØRSEL fremfor at reducere insulintilførslen til under deres basale behov. INSULININFUSION MÅ IKKE SLUKKES VED PATIENTER MED INSULINBEHANDLET DIABETES MELLITUS (UANSET TYPE).

Hos insulinkrævende diabetikere udregnes Actrapid-infusionshastighed efter patientens vanlig døgndosis insulin. Eksempelvis ved en patient, som til dagligt får 44 IE insulin skal der minimum indgives døgndosis 44 IE via Actrapidinfusion. Infusionen startes straks efter indlæggelse på et Intensivt Afsnit og fortsættes under hele opholdet på Intensivt Afsnit.

Kritisk sygdom medfører øget insulinresistens samt blodsukkervariabilitet, således at der let opstår insulinmanfel og som følge deraf kan der udvikles ketoacidose. Dette gælder for alle typer diabetikere, også diabetes type II. Patienter med kritisk sygdom og som hjemmefra har insulinbehandlet diabetes har derfor også ofte behov for en højere insulindosis end deres vanlige behov.

En sufficient insulin/glukosebehandling hos denne type patienter overvåges ved at kontrollere ketonstoffer i plasma (P-3-hydroxybutyrat) to gange dagligt i ustabile perioder og en gang dagligt i stabile perioder.

Skulle patienten alligevel udvikle diabetisk ketoacidose med metabolisk acidose og positive ketonstoffer, anvendes instruks for Diabetisk ketoacidose

Patienter med diabetes mellitus kan bedre tåle hyperglykæmi ved kritisk sygdom end patienter uden diabetes mellitus. Derfor udgør hypoglykæmi en største risiko for disse patienter. Under vedvarende insulininfusion skal patienten evt. have en fast glukoseinfusion, f.eks. Glukose 10 % 100 ml/time, men kun til at opretholde blodsukkeret i de tilstræbte rammer. Blodsukkeret hos patienter med insulinbehandlet diabetes på Intensivt Afsnit skal holdes mellem 6 og 10 mmol/l.

Hvis blodsukkeret stiger over 10 mmol/l må Glukoseinfusion stoppes. Glukosestyrke og antal ml, justeres efter blodsukker. Ved refraktær tendens til hypoglykæmi kan gives bolus Glukose 50 % 10 ml p.n. Dette bør gives i en central adgang, da glukose 50 % er vævsirriterende.

Modtager patienten sondeernæring eller spiser selv kan dette være en tilstrækkelig glukosetilførsel og glukoseinfusion gives blot som supplement, hvis nødvendig.

Flowchart for patienter med diabetes Type 1

Ved udskrivelse til stamafdeling fra Intensivt Afsnit

Endokrinologisk bagvagt kontaktes mhp. Insulinplan – både langtidsvirkende insulin og hurtigtvirkende insulin. Derudover sikres det, at patienten sættes på deres ”blodsukkerliste”, så de kan følge op på patienten når vedkommende kommer på stamafdelingen. Til sidst er det vigtigt, at der ordineres blodsukkerkontrol x 6, Actrapid lægges ind og gives efter en aftalt ”sliding scale”.

Referencer

Greet Van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. The New England Journal of Medicin, vol. 354, no. 5, 2006: 449-461

Greet Van den Berghe et al. Intensive Insuline Therapy in the Critically Ill Patients. The New England Journal of Medicin, vol. 345, no. 19, 2006: 1359-1367

Greet van den Berghe et al. Outcome Benefit of Intensive Insulin Therapy in the Critically Ill. Insulin dose versus glycemic control. Critical Care Medicine, vol. 31, no. 2, 2003: 359-366

Frank M. Brunkhorst et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. NEJM 2008 358:125-39.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012 Intensive Care Med (2013) 39:165–228

Brealey D and Singer M; Hyperglycemia in the critical ill: A review. J Diabetes Sci Technol. 2009 Nov 1;3(6):1250-60

Jakobi J, Bircher N, Krinsley J et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycæmia in critical ill patients 2012 Crit Care Med 40:3251-3276

Krinsley JS, Glycæmic Variability and Mortality in Critical Ill Patients: The Impact of Diabetes 2009 J Diabetes Sci Technol ; 3(6):1292-1301

Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Hegarty C, Bailey M Blood Glucose concentration and outcome of critical illness: The impact of diabetes, 2008 Crit Care Med 36:2249-2255

https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/behandling-og-kontrol-af-type-2-diabetes/

https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/type-1-diabetes-mellitus/