Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Insulinterapi og tæt blodsukkerkontrol hos kritisk syge patienter

Baggrund

Hos kritisk syge patienter er det vist, at dårligt kontrolleret BS medfører øget mortalitet; det gælder for både hyperglykæmi, hypoglykæmi og høj blodsukkervariabilitet.

Der foreligger flere større undersøgelser af effekten af BS-regulering, startende med van den Berghes undersøgelse I 2003, der påviste effekt af stram regulering i intervallet 4,6-6,1. Det stramme regime medførte dog høj frekvens af hypoglykæmi. Flere efterfølgende studier har givet modstridende resultater, bl.a NICE-SUGAR fra 2009, der påviste øget mortalitet ved stram regulering.

Der er således ikke evidens for et optimalt BS-interval, men enighed om at undgå BS > 10 mmol/l og hypoglykæmi. Tiden med BS i anbefalet niveau ser ud til at være betydende for outcome, hvorfor hyppige BS-målinger også anbefales. Målemetoden har ligeledes betydning, og arteriel måling anbefales.

Velregulerede diabetikere har samme risiko som andre, mens dysregulerede tåler BS-variation bedre.

 

 

Formål

Anbefalet interval er 6-10 mmol/l, dog således at man for at undgå for store udsving starter insulinbehandling allerede ved BS > 8,3.

 

Patientgruppe

Alle patienter indlagt på Intensiv afdeling.

Patienter til opvågning på intensivt afdeling efter større og/eller risikofyldt kirurgi.

Patienter med Diabetes mellitus type II.

Patienter med Diabetes mellitus type I.

Risici

Hypoglykæmi.

Udvikling af diabetisk ketoacidose ved patienter med Diabetes mellitus type I

For at opnå god glukose kontrol uden bivirkninger er det vigtigt, at insulinbehandlingen er tæt koblet til indgift af ernæring eller glukoseinfusion

Fremgangsmåde – ernæring

Ernæring gives ud fra Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland. Indtil dette påbegyndes kan til patienter med diabetes type 1 evt. gives intravenøs glukose svarende til i alt 200–300 gram/døgn dog under normale omstændigheder ikke til neuropatienter (se flowchart diabetes type 1).

 

  • • BEMÆRK: Ernæring og glukoseholdige væsker skal indgives kontinuerligt på pumpe hele døgnet. Hvis ernæringen stoppes, for eksempel på grund af faste, skal insulinpumpen stoppes samtidigt, undtagen ved patienter med Diabetes mellitus type I. Vær opmærksom udvikling af gastroparese og hermed insufficient ernæring.

Fremgangsmåde – blodsukkerkontrol

Gælder for patienter med Diabetes mellitus type II og patienter uden diabetes

Hvis patienten har Diabetes mellitus type I, anvend afsnit “patienter med Diabetes mellitus type I”

Insulin tilberedes ud fra afsnittets vejledning – 50 IE insulin i 49,5 ml isotonisk glukose svarende til en koncentration 1 IE/ml og gives via infusionspumpe.

Målet er blodsukker på 5,0 - 10 mmol/liter. Blodsukker over 8,3 udløser insulinterapi, da blodsukker skal holdes under ≤10 mmol/l.

De første 12-24 timer efter indlæggelsen kontrolleres blodsukkeret hver 1-2 timer, og insulin doseres i henhold til flowchart. Husk tættere kontrol, hvis patienten får ny infektion eller temperaturstigning.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Flowchart for patienter uden Diabetes eller patienter med Diabetes mellitus Type II 

OBS: sikre dig at patienten ikke har diabetes type I, hvis ja se i afsnit ”patienter diabetes type I”

https://pri.rn.dk/Assets/10739/5a247ea0d4d143dea00548dd7f2ae340/I903783162eec4b959b9aa0da26bf9add.png

  • • EKSEMPEL: Insulindosis 8 IE/time, aktuelle BS 5,1, sidste BS 8,4.
    Fald: 8,4 til 5,1 = 3,3.

  • • 3,3/8,4 = 39 %.
    Insulin reduceres med 20 % af 8 = 1,6.
    Ny insulininfusion 8 – 1,6 = 6,4 IE/time.

Inden udskrivelse til stamafdelingen

Mål på sengeafdeling BS <11,0 mmol/liter.

Hos patienter uden forudgående kendt diabetes og insulininfusion <2 IE/time seponer infusion. Hvis BS forbliver <11,0, udskrives patienten til afdelingen uden yderligere tiltag.

Hvis BS efter seponering af insulin er >11,0 mmol/liter, kan patienten have ukendt diabetes, og der skal foretages endokrinologisk opfølgning på stamafdelingen.

Patienter med forudgående kendt diabetes udskrives med passende insulindosis s.c., fast og p.n. samt endokrinologisk opfølgning på stamafdelingen.

 

Patienter med Diabetes mellitus type 1

Patienter med Diabetes mellitus type 1 har ingen egen insulinproduktion, dvs. de er afhængig af ekstern insulintilførsel. Derfor skal disse patienter have en fast insulininfusion svarende til deres daglig insulinbehov og evt. for lave blodsukkerværdier behandles med GLUKOSETILFØRSEL indenfor de tilstræbte rammer for blodsukkeret. INSULININFUSION MÅ IKKE SLUKKES VED PATIENTER MED DIABETES MELLITUS

TYPE 1.

Når man har identificeret en patient med diabetes type I, udregnes Actrapid infusionshastighed efter patientens vanlig døgndosis insulin. Eksempelvis ved en patient, som til dagligt får 44 IE insulin skal der minimum indgives døgndosis 44 IE via Actrapid infusion. Infusionen startes straks efter indlæggelse på et intensivt afsnit og fortsættes under hele opholdet på Intensivt Afsnit.

Kritisk sygdom kan også ved patienter med diabetes type I medføre insulinresistens og øget blodsukkervariabilitet, som vil nødvendiggøre en højere insulindosis end vanligt. En sufficient insulin/glukosebehandling hos denne type patienter overvåges ved at kontrollere ketonstoffer i plasma (P-3-hydroxybutyrat) to gange dagligt i ustabile perioder og en gang dagligt i stabile perioder.

Skulle patienten alligevel udvikle diabetisk ketoacidose med metabolisk acidose og positive ketonstoffer, anvendes instruks for Diabetisk ketoacidose

Patienter med Diabetes mellitus kan bedre tåle hyperglykæmi ved kritisk sygdom end patienter uden Diabetes mellitus. Derfor udgør hypoglykæmi det største risiko for disse patienter. Under vedvarende insulininfusion skal patienten evt. have en fast glukoseinfusion, f.eks. Glukose 10 % 100 ml/time, men kun til at opretholde blodsukkeret i de tilstræbte rammer. Blodsukkeret hos patienter med diabetes type I på intensivt afsnit skal holdes mellem 6 og 10 mmol/l.

Hvis blodsukkeret stiger over 10 mmol/l må Glukoseinfusion stoppes. Glukose styrke og antal ml, justeres efter blodsukker. Ved refraktær tendens til hypoglykæmi kan gives bolus Glukose 50 % 10 ml p.n. Dette bør gives i en central adgang, da glukose 50 % er vævsirriterende.

Modtager patienten sondeernæring eller spiser selv kan dette være en tilstrækkelig glukosetilførsel og glukoseinfusion gives blot som supplement, hvis nødvendig.

 

Flowchart for patienter med diabetes Type 1

Identificere vanlig døgndosis, giv Actrapid infusion med samme antal IE/døgn og indstil blodsukker mellem 6 og 10 mmol/l evt. ved hjælp af ernæring og evt. fast glukoseinfusion

Kontroller a-punktur og ketonstoffer i plasma (P-3-Hydroxybutyrat)

Ved metabolisk acidose og positive ketonstoffer anvend instruks fra Endokrinologisk Afdeling Diabetisk ketoacidose

Ved ingen tegn på ketoacidose: kontroller ketonstoffer: 1)ustabil patient x 2/døgn,

2)stabil patient x 1/døgn

Ingen metabolisk acidose og positive ketonstoffer: Øg insulinmængde, konferer evt. med endokrinolog

OBS: blodsukker holdes stadigvæk i niveau med glukoseinfusion

Hos ernærede (såvel sonde som peroral) er glukoseinfusion et supplement ved behov eller ved faste

Ved refraktær tendens til hypoglykæmi kan gives bolus Glukose 50 % 10 ml i en central adgang

 

Ved udskrivelse til stamafdeling fra intensivt afsnit

Der ordineres døgndosis Actrapid som subkutan injektion og der skal ordineres blodsukkerkontrol x 6. Der skal sikres at stamafdeling kontakter endokrinologerne mhp. endelig indstilling af patientens faste behandling.

Referencer

Greet Van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. The New England Journal of Medicin, vol. 354, no. 5, 2006: 449-461

Greet Van den Berghe et al. Intensive Insuline Therapy in the Critically Ill Patients. The New England Journal of Medicin, vol. 345, no. 19, 2006: 1359-1367

Greet van den Berghe et al. Outcome Benefit of Intensive Insulin Therapy in the Critically Ill. Insulin dose versus glycemic control. Critical Care Medicine, vol. 31, no. 2, 2003: 359-366

Frank M. Brunkhorst et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. NEJM 2008 358:125-39.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012 Intensive Care Med (2013) 39:165–228

Brealey D and Singer M; Hyperglycemia in the critical ill: A review. J Diabetes Sci Technol. 2009 Nov 1;3(6):1250-60

Jakobi J, Bircher N, Krinsley J et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycæmia in critical ill patients 2012 Crit Care Med 40:3251-3276

Krinsley JS, Glycæmic Variability and Mortality in Critical Ill Patients: The Impact of Diabetes 2009 J Diabetes Sci Technol ; 3(6):1292-1301

Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Hegarty C, Bailey M Blood Glucose concentration and outcome of critical illness: The impact of diabetes, 2008 Crit Care Med 36:2249-2255