Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Immunisering

 

Indholdsfortegnelse

Baggrund

Udredning

Udredning og kontrol i graviditeten ved påvist antistof


Baggrund
Blodtypeimmunisering ses ved uforligelighed mellem føtalt og maternelt blod (isoimmunisering).
En lang række blodtypeantigener kan forårsage immunisering. Vigtigst er rhesus antigenerne D, C, c, E, e samt Kell og ABO.
Immunisering med anti-D er faldet til under 100 pr. år i Danmark pga. effektiv profylakse med anti-D.
Immunisering med anti-D er den immunisering, der oftest medfører alvorlige behandlingskrævende tilstande hos barnet.

Mindre føtomaternel blødning forekommer i mange graviditeter. Føtomaternel blødning <1 ml er fundet i 75% af alle graviditeter.

Hyppighed og omfang af føtomaternel blødning øges med stigende gestationsalder.

Ved spontane aborter er incidensen <1 % og mængden oftest <0,1 ml, ved abortus provocatus ses føtomaternel blødning i 25-30 % af tilfældene og er af større mængde.
Ved immunisering kommer der hos moderen, efter nogle ugers latenstid, et primært immunrespons med dannelse af IgM, som er højmolekylært, og som derfor ikke kan passere placenta. Ved fornyet antigeneksponering er immunresponset hurtigt og primært IgG-medieret. IgG-antistoffer kan passere placenta med føtal hæmolyse til følge.
Virkningen på fosteret varierer. Anæmien kan udvikles langsomt over flere måneder eller hurtigt i løbet af en uges tid.

Udredning
Ved 1. undersøgelse af gravide hos egen læge bestemmes blodtype, og der foretages screentest i blodbanken.
Hos rhesus D negative gravide: I GA 24 hos egen læge: Der tages screentest og fosterets rhesus D typebestemmes.

Rhesus D negativ kvinde

  • • Er fosteret rhesus D negativt:

  • Det ikke nødvendigt med yderligere kontroller med baggrund i RhD immunisering.

  • • Er fosteret rhesus D positivt:

  • Mor uden D-antistof: der gives Anti-D

  • Mor med D-antistof: individuel tilrettelagt kontrol

Rhesusprofylakse
Se særskilt instruks:
Rhesusprofylakse.
Gravide med anti-D (allerede immuniserede): Der skal ikke gives rhesusprofylakse.

Regulære blodtypeantistoffer

De regulære blodtypeantistoffer anti-A og anti-B kan forekomme som højtitrerede lavmolekylære antistoffer, men behandlingskrævende erythroblastose ses sjældent.
Blodbanken undersøger ikke for forekomst af højtitrerede ABO-antistoffer rutinemæssigt. Kan bestilles på speciel indikation: Tidligere svært ABO-immuniseret barn.
Giver det påviste antistof ingen risiko for erythroblastose, er yderligere udredning og kontrol ikke indiceret, og den gravide følges i primærsektoren.
Eneste tiltag er, at der skal bestilles BF-forlig ved fødslen.

Antistoffer af ukendt specificitet

Hvis der hos en gravid findes antistoffer af ukendt specificitet, tages der ny screentest efter 2 uger. Denne gentages efter yderligere to uger, hvis der fortsat findes antistoffer af ukendt specificitet.

Hvis stadig uafklaret: Individuel vurdering i samarbejde med Immunologisk Afdeling.


Udredning og kontrol i graviditeten ved påvist antistof (se flowchart)
Påvises blodtypeantistof, som kan udløse erythroblastose, undersøges barnefaderen med henblik på homo- eller heterozygoti for det aktuelle blodtypeantigen (udvidet fænotypebestemmelse).
Den gravides navn og CPR anføres. Blodbanken afgiver en risikovurdering for barnet født af det aktuelle par.

 

Ved påvist blodtypeantistof D, K, k, C, c og E, kan fosterets genotype bestemmes. Dette udføres på ffDNA i mors plasma.

  • • Analysen kan tages uge, ca. 16 (tidligst uge 14+0).

  • • Negative fund konfirmeres uge 24.

  • • Hvis den første prøve er negativ, og taget efter uge 24, tages fostergenotypebestemmelse til konfirmering 4 uger senere.

  • • Ved negative fund er der i øvrig ikke indikation for yderligere kontroller på baggrund af immunisering.

  • • Dog skal der foretages ny screentest uge 25 og uge 32 pga. risiko for andre antistoffer.

  • • Pga. transport skal prøven kun tages på følgende ugedage: Mandage-tirsdage og onsdage.

  • • Prøven bestilles som: DNA(P)-Erytrocyt-Ag. Under klinisk information noteres: Føtal genotyping samt terminsdato. Der skal tages 2 x 9 ml EDTA-blod.

  • •  I tillæg tages prøve på vir til zygotibestemmelse.

  • • Svartid op til 2 uger.

  • • Læs svar i InterInfo via Clinical Suite (bloddråben).

 

  1. 1. Barnefaderen negativ for det pågældende blodtypeantigen, eller genet er ved ffDNA ikke påvist hos fosteret:
    Barnet har ikke risiko for erythroblastose.

  • Ingen grund til yderligere kontrol. Dog ny screentest uge 25 + 32.

  • Den gravide fortsætter kontrol hos jordemoder og egen læge.

  • Det forudsættes, at den undersøgte er barnefaderen. Man er nødt til at informere den gravide/parret om dette.

  • Det skal foretages BF-forlig ved fødsel.

  • Der tages navlesnorsblodprøve til konfirmering af fænotype og DAT.

  • Mor og barn kan indlægges på Barselsafsnit 11, Patienthotel eller have ambulant fødsel.

 

  1. 2. Barnefaderen homo- eller heterozygot for det påfaldende blodtypeantigen (og foster genotype ikke er mulig, eller genet ved ffDNA er påvist hos fosteret):

  • Risiko for erythroblastose hos barnet. Angives som en procentvis risiko.

  • Altid individuel vurdering. Af betydning er antistoffets art og titer samt anamnese: Tidligere immuniserede børn og sværhedsgraden heraf.
    Anamnese med svær transfusionskrævende immunisering eller intrauterin fosterdød viser stor risiko for gentagelse.


 

 

Billede 1


Retningslinjer for kontrol ved risiko for erythroblastose hos barnet. Se flowchart

1.

Ultralyd:
Nakkefoldsskanning (uge 11+6 til uge 14+0).
Gennemskanning i uge 20.
Tilvækstskanning i uge 30 og 35.
Kontrol:
Ved antistof, der giver risiko for erythroblastosis hos fosteret og titer ≤32, kontrolleres kvinden i Obstetrisk Ambulatorium.
Ved antistof, der giver risiko for erythroblastosis hos fosteret og titer >32 eller titerstigning på mere end 2 i graviditeten, kontrolleres kvinden af ultralydslæge.
Ved K, k og c antistoffer, titer
> 4 eller titerstigning på mere end 2 i graviditeten og risiko for erythroblastose hos fosteret, kontrolleres kvinden af ultralydslæge.
 

Hyppighed af kontroller afhænger af PSV og titer/titerstigning:

PSV = 1 MoM: Kontrol efter ca. 10-15 dg.

PSV= 1,1 MoM: Kontrol efter ca. 8-12 dg.

PSV= 1,2 MoM: Kontrol efter ca. 6-9 dg.

PSV= 1,3 MoM: Kontrol efter ca. 4-6 dg.

PSV= 1,4 MoM: Kontrol efter ca. 2-3 dg.

 

2.

Screentest fra 20. uge:
Med 2-4 ugers interval afhængig af titerstørrelse og antistoftype (hver 14. dag ved titerstigning/høje titre og antistoffer med stor risiko for hæmolyse).

 

3.

Dopplerundersøgelse:
PSV (fetal peak systolic blood flow velocity i arteria cerebri media).
Såfremt PSV overstiger 1,5 MOM, er der indikation for intrauterin transfusion eller forløsning.
Målet med PSV-undersøgelsen er at påvise kompensatoriske hæmodynamiske forhold som følge af anæmi: Øget flow til hjerne. Cardiac output stiger som følge af øget slagvolumen og evt. øget puls.
Se vedlagte bilag ”Fetal peak systolic blood flow velocity i arteria cerebri media”.

 

Billede 2

 


Visitation

1.

Gravide med risiko for erythroblastosis foetalis i Region Nord henvises til fødsel på Aalborg Universitetshospital.

2.

Ved PSV >1.5 MoM og GA <35 + 0 konfereres med Rigshospitalet vedr. indikation for intrauterin transfusion eller patienten forløses.


Behandling

1.

Betamethason ved risiko for forløsning før GA 34. Se særskilt instruks ”Truende præterm fødsel før GA 37 og 0 dage”

2.

Ved immunisering med følgende antistoffer og upåvirket foster forløsning omkring GA 38:

(Ved antistofstigning evt. GA 37 + 0.)

K, k, C, c, D, C, E, e, Jka, Fya, Kpa, Kpb, Jsa, S, s, U, Dia Wra, Coa.

3.

 

 

Ved immunisering med antistoffer med ringe risiko for immunisering forløses ved termin:

(Jkb, Fyb, Fy3, M, Lua, Lub, Cob, N, P1, Lea, Leb, Doa, Dob, LW, Ch/rg, Kn3.
Ved lave titre afventes spontane veer til tidspunkt for graviditas prolongata kontrol.

4.

Forløsning efter intrauterin transfusion eller behov for intrauterin transfusion:
Efter GA 35 + 0 forløsning.
Ved PSV over 1,5 MOM ved sectio, da fosteret er anæmisk.
Før 35 uger hersker 2 ”skoler”:
Den ene anbefaler transfusion op til 32-34 uger, herefter forløsning ved sectio.
Den anden transfunderer op til 35 uger, herefter forløsning.

Ved tvivl, konferer gerne med RH UL vagt: 35450877.

5.

Intrauterin transfusion:
Enten intravaskulær eller intraperitoneal transfusion eller en kombination.
Oftest intravaskulær.
Komplikationer: Risiko for bradykardi, blødning, hæmatom, trombosering, præmatur fødsel og forværring af immunisering pga. føtomaternel blødning.
Den procedurerelaterede risiko vurderes til ca. 1-5 % pr. intravaskulær transfusion og 3-5% ved intraperitoneal transfusion.

7.

Er der givet behandling med intrauterin transfusion, skal Blodbanken informeres i forbindelse med navlesnorsblodprøve.


Fødsel
BF-test.
CTG-overvågning. Se instruks
Partus provocatus medicamentalis (p.p.med.), kontinuerligt ved veer).
Lang navlestump ved afnavling.
Neonatal vagt adviseres. Det aftales, om barnet skal på Neonatalafsnittet, eller om det kan observeres på barselsafsnittet.
Har barnet behov for blodtransfusion umiddelbart efter fødslen, findes der nødblod til nyfødte i mellemgangen til OP.
Se særskilt instruks: ”Nødblod til nyfødte – Transfusion til børn 0-1 måned gamle.


Blodprøver ved fødslen (uopsættelige)

1.

Navlesnorsblod:
Tages på ABL:

  • • Bilirubin.

  • • Hæmoglobin.

  • • Erytrocytter.

  • • Leukocytter.

  • • Evt. differentialtælling (efter aftale med pædiater).

 

Sendes til Lab (HUSK at informere Blodbanken, hvis der er givet intrauterin transfusion i graviditeten)

  • • Type.

  • • DAT (Direkte Antiglobulin Test).
     

2.

Barnet 1 time post partum, (sendes til lab):

(Evt. blodprøver på barnet senere end 1 time post partum, aftales med pædiater.)

  • • Hæmoglobin.

  • • Bilirubin.

Svarene konfereres med pædiater.
Forbliver barnet hos moderen, aftales yderligere kontrol af hæmoglobin og bilirubin med pædiater.

 

Kilde: Føtal anæmi og håndtering af gravide med alloimmunisering 2019



 

 

Bilag:

Fetal peak systolic blood flow velocity i arteria cerebri media:
Ved intrauterin fosteranæmi eller udtalt væksthæmning kan der opstå hæmodynamiske ændringer. Såfremt fosteret er anæmisk på grund af maters antistofproduktion med ødelæggelse af erythrocytter (erythroblastose), vil fosteret reagere med en øgning af kardielt output. Dette såvel ved øget fosterhjerteaktion samt øget flow til specielt de cerebrale områder. Mest tilgængelige cerebrale kar for denne undersøgelse er arteria cerebri media. En øgning i den maksimale systoliske hastighed (PSV) giver således et direkte respons til de hæmodynamiske ændringer samt eventuelt graden af fosteranæmi.
Såfremt PSV overstiger 1,5 MOM, er der indikation for intrauterin transfusion. Forud for dette gives Betamethason. Der stiles mod en fosteralder på ca. 35 uger. Herefter vil forløsning finde sted.


Metode:
Der udføres transversel skanning af fosterhovedet på et niveau af circuli veloci, som kan illustreres ved anvendelse af power-color-doppler. Fra circuli veloci afgår arteria cerebri anterior, arteria cerebri media og arteria cerebri posterior. Mest praktisk anvendelig er arteria crrebri media (MCA). Ved anvendelse af dette kar kan man i langt de fleste tilfælde opnå en vinkel mellem ultralydssignalet og MCA på mellem 0-20
o. Der opsøges et signal på mellem 4-8 pulsslag med ensarter form og amplityde. Herefter foretages vinkelkorrektion, eventuelt kan sensitiviteten ændres for at opnå det højeste punkt af bølgeformen (PSV). Proceduren gentages og den højeste PSV med den mindste insonationsvinkel er bedste mål. Målingen foretages fra den første ⅓ af den proksimale MCA.

Billede 3

Resultat/konsekvens:

Den målte PSV relateres til vedlagte skema, hvilket giver mulighed for at følge udviklingen graviditeten igennem.

Indikation for intrauterin transfusion ved immunisering/anæmi:
Såfremt GA er <35 uger, findes der indikation for intrauterin transfusion, når PSV overstiger 1,5 MOM. Denne intrauterine transfusion foretages på Ultralydsambulatoriet, Rigshospitalet, efter nærmere aftale med overlæge/afdelingslæge dér. Hvis GA er 35 og derover, anbefales fosterforløsning.

IUGR:
Såfremt PSV overstiger 1,5 MoM, kan der være tale om alvorlig påvirkning af fosteret, og forløsning må overvejes.
 

Billede 4


Reference.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001, nr. 17, side 50-53.J. Kurmanavicius et.al.