Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Kronisk obstruktiv lungesygdom KOL med akut forværring

Definition1

Årsager1

Andre årsager til dyspnø hos KOL-patienter1

Klinik2

Objektivt2

Differentialdiagnose2

Diagnostik/undersøgelser2

Hurtig check-liste2

Lungefunktion3

Arteriepunktur3

Andre undersøgelser3

Behandling3

Ilt3

Bronkiedilaterende behandling4

Kortikosteroid4

Antibiotika4

Lungefysioterapi5

Observation på Intensiv Afdeling og ventilation5

Non-invasiv ventilation (NIV)5

Respiratorbehandling med intubation5

Behandlingsforløb6

Efterbehandling6

Udskrivningskriterier6

Tobak6

Ernæring6

Iltbehandling i hjemmet efter udskrivning6

Rehabilitering6

Opfølgning7

Definition

Akut eksacerbation er en vedvarende forværring af KOL patienters tilstand i forhold til stabil fasen, som overskrider de normale dag til dag variationer, som er akut indsættende og nødvendiggør ændring i den vanlige medicinering.

Årsager

  • • Infektioner (virale eller bakterielle)

  • • Luftforureningsepisoder

Andre årsager til dyspnø hos KOL-patienter

  • • Pneumoni

  • • Lungeemboli

  • • Pneumothorax

  • • Costa frakturer

  • • Veneficium medicamentale (opioider og hypnotica)

  • • Hjerteinkompensation og/eller arytmier

Klinik

Tiltagende funktionsdyspnø over dage, oftest med tiltagende ekspektoration (gullig/grønlig) og temperaturforhøjelse (sjældent over 38,5 Co)

Objektivt

Typisk:

  • • Sidder foroverbøjet med armstøtte og bruger auksiliære respirationsmuskler

  • • Svær hvile- og taledyspnoe (få ords tale)

  • • Pibende og relativt forlænget exspirium

  • • Sibilerende rhonchi

  • • Takykardi

  • • Takypnø

Akut forværring i KOL og astma kan forveksles. Nogle karakteristika for de 2 sygdomme anført nedenfor. Initialbehandling af de 2 tilstande er ens.

Differentialdiagnose

 

KOL

Astma

Alder ved sygdomsdebut

Typisk >40 år

Typisk børn og unge, men kan debutere i alle aldre

Rygning

Mange pakkeår

Varierende

Allergi

Sjælden

Hyppig

Dyspnø ved sygdommens start

Langsom tiltagende funktionsdyspnø

Anfaldsvis i hvile

Natlige symptomer

Sjældent

Ofte

Time-time variation af lungefunktionen

Svag (<20%) og langsom uden normale værdier

Udtalt (>20%) og hurtig med tidvist normale værdier

År-år ændring af lungefunktionen

Reduktion kan registreres år for år

Længe normal, men ofte nogen reduktion efter årtier

Beta2-agonist respons

Moderat og varierende

Godt

Steroid respons ved eksacerbation

Dårligt til moderat

Godt

Steroid respons i stabil fase

Intet eller dårligt

Godt

 

Ved KOL er der lavere PaO2 end ved akut svær asthma af samme sværhedsgrad

Ved KOL kan PaCO2 være forhøjet uden, at der er indikation for anæstesi-assistance

Ved KOL er FEV1 og PF lavere end ved akut svær asthma af samme kliniske sværhedsgrad

 

Diagnostik/undersøgelser

Hurtig check-liste

  • • Kort anamnese og objektiv undersøgelse

  • • Patientens habituelle funktionsniveau søges altid oplyst (hvornår sidst på gaden, gangdistance og ADL niveau)

  • • Rygestatus

  • • Spirometri

  • • Inhalation af bronkodilatator på forstøverapparat

  • Berodual®/Combivent®/Duovent - 4 ml

  • Bricanyl® 5mg

  • Ventoline® 2,5 mg

  • • Arteriepunktur (med anført ilt tilskud på rekvisitionen!)

  • • Ilt - initialt 2-4 l/min.

Lungefunktion

Spirometri før udskrivelsen

Arteriepunktur

Den vigtigste undersøgelse til bedømmelse af:

  • • Tilstandens sværhedsgrad

  • • Indikation for Non-invasiv ventilation (NIV)

  • • Behov for anæstesi-assistance

Andre undersøgelser

  • • Rutineblodprøver

  • • Bloddyrkning ved feber.

  • • Rtg thorax for at udelukke pneumoni, pneumothorax og atelektase

  • • EKG

  • • Ekspektorat D+R ved purulent opspyt, såfremt det ikke medfører nævneværdig forsinkelse af behandlingen. Skal dog så vidt muligt altid foretages ved behandlingssvigt.

  • • Højde, vægt og BMI

  • • Urin til D+R

Behandling

Ilt

Målet ved KOL er en PaO2 > 8,0 og/eller Saturation > 90 % uden udvikling af symptomgivende CO2 -retention og acidose.

Bemærk at hypoxiske skader er varige. CO2 – retention med respirationsdepression kan behandles på hospital og er oftest reversibelt.

 

  • • Ved truende respirationsstop ved ankomsten

  • gives så meget ilt som muligt og patienten ventileres om nødvendigt på maske

  • der tilkaldes anæstesi-assistance (afhængig af matrikel)

  • • I øvrige tilfælde gives ilt via næsekateter

  • • Ved KOL doseres ilt i første omgang efter saturations måling

  • • Arteriepunktur tages straks ved ankomsten til skademodtagelse eller AMA

  • Patienter uden hyperkapni kan efterfølgende monitoreres alene med pulsoximetri – forudsat at den kliniske tilstand er stabil.

  • Patienter med hyperkapni monitoreres med arteriepunkturer

  • arteriepunktur gentages efter ½ time på det ilt tilskud som giver en PaO2 > 8,0 og/eller Saturation > 90 %

  • • Såfremt patienten ikke kan oxygeneres tilfredsstillende og har eller udvikler acidose eller ukontrollabel hyperkapni overgås til iltbehandling via Lomholt fugter

  • FIO2 0,28 – 1,0 med henblik på en PaO2 > 8,0 og/eller Saturation > 90 %

  • arteriepunktur gentages efter ½ time på det FIO2 som giver en PaO2 > 8,0 og/eller Saturation > 90 %

  • • Arteriepunktur gentages rutinemæssigt efter 1 times standardbehandling hos alle de patienter der ved ankomsten havde pH < 7,35

  • • Såfremt ilt og eller syre-base status derefter forsat ikke er tilfredsstillende overvejes Non-invasiv ventilation (NIV) eller respiratorbehandling – se nedenfor.

Bronkiedilaterende behandling

Der er ikke evidens for at en bronkodilatator givet via på forstøverapparat (nebulisator) er bedre end en bronkodilatator givet som pulverinhalation eller spray via spacer – forudsat at patienten mestrer teknikken og såfremt plejepersonalet kan støtte og coache i tilstrækkeligt omfang.

Men situationen på en travl intern medicinsk modtageafdeling i dag er ikke optimal, hvorfor standarden er at bruge forstøverapparat.

  • • Er den vigtigste farmakologiske behandling som gives straks og gentages indtil respons

  • Bricanyl® 5 mg

eller

  • Ventoline® 2,5 – 5 mg

eller

  • Berodual® (4 ml) inhalation gives fra forstøver med mundstykke (evt. maske til dårlige patienter) - OBS behandling med Spiriva®

  • • Forstøveren drives med et flow på 6-7 L/min

  • • Hos patienter med hyperkapni

bruges atmosfærisk luft som drivgas og

nasal ilt gives sideløbende via næsekateter

  • • Drivgassen skal fremgå af ordinationen

  • • Patienten fortsætter hurtigst muligt med vanlig eller nyordineret pulverinhalator eller spray via spacer

Kortikosteroid

  • • Tablet Prednisolon 37,5 mg i 5 (eventuelt 10) dage hvorefter det seponeresuden aftrapning

  • • Kun hvis patienten ikke kan indtage eller optage tabletter peroralt respektive enteralt startes med Inj. Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 80 mg iv.

  • • Ved behov for parenteral behandling Inj. Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 80 mg x 2 iv. derefter 40 mg x 2

  • • Korte kure (mindre end 3 uger) ophører uden nedtrapning

  • • Alternativt overgås til sædvanlig vedligeholdelses dosis

Antibiotika

Ved tiltagende purulent ekspektorat eller tiltagende ekspektorat mængde eller pneumonisk infiltrat hos ikke-påvirkede patienter gives:

Amoxicillin, Clavulonsyre 500/125 x 3 i 10 dage

Hos alment påvirkede og/eller højfebrile patienter gives

Inj. Co-Amoxiclav (Amoxicillin,Clavulansyre) 1000/200 mg hver 8. Time. Reduktion ved nedsat nyrefunktion.

Inj. Cefuroxim 750 mg x 4 i.v.

Ved penicillinallergi

Tablet Roxithromycin (Surlid) eller Tablet Ciprofloxacin

Eventuel tablet Avelox ved infektion med Hæmophilus influenza

Lungefysioterapi

  • • Ved produktiv hoste: vurder behov for PEP-fløjte

  • • Ved sekretstagnation hos dårlige patienter

  • • lungefysioterapi med PEP eller CPAP (7-10 cm H2O), 2-3 gange daglig (evt. flere) efter behov

  • • Hos alle: vejrtrækningsøvelser

  • • Ved bronkiektasier: instruktion i hosteteknik og evt. stillingsdrænage efter aftale med fysioterapeut

Observation på Intensiv Afdeling og ventilation

  • • Som hovedregel behandles KOL pt. hvis indiceret med NIV (Non-invasiv ventilation) eller respirator

  • • Altid i tvivlstilfælde og altid (stort set) ved førstegangs behov

  • • Evt. undtagelse er pt. i terminalstadiet (FEV1<0,5, iltbehandling i hjemmet, aldrig på gaden), dårlig livskvalitet og evt. tidl. langvarig respiratorbehandling

  • • Inden NIV iværksættes skal man så vidt muligt afklare om der er indikation for invasiv ventilation hvis NIV svigter.

  • • Beslutningen tages ved konference og ikke under bagvagtsniveau

  • • Familien skal informeres om overvejelserne vedrørende behandlingen

Non-invasiv ventilation (NIV)

Patienter indlagt med KOL eksacerbation og akut hyperkapnisk respirationsinsufficiens

med pH < 7,35 efter initial (ca. 1 time) standardbehandling bør rutinemæssigt tilbydes NIV.

Følgende 2 kriterier skal begge være opfyldt efter ca. 1 times standard behandling

  • • Acidose med pH <7,35

  • • Hyperkapni med PaCO2 >6,0

Mindst 1 af følgende 3 kriterier skal desuden være opfyldt

  • • Forværring i dyspnø

  • • Takypnø med respirationsfrekvens ≥ 25/min

  • • PaO2 < 7,0 uden O2 tilskud

Kontraindikation for non invasiv ventilation:

  • • Truende eller manifest respirationsstop

  • • Svær kredsløbsmæssig ustabilitet

  • • Manglende mulighed for masketilpasning

  • • Opkastninger og aspirationsrisiko

  • • Massive sekretproblemer

  • • Bevidstløshed og manglende patientkooperation

Respiratorbehandling med intubation

Er eller kan være indiceret ved:

  • • Svigt af NIV: manglende bedring eller forværring i blodgasser og pH

  • • Takypnø med respirationsfrekvens > 35

  • • Livstruende hypoxæmi med PaO2 < 5,3

  • • Svær acidose med pH<7,25 og hyperkapni med PaCO2 >8,0

  • • Respirationsstop

  • • Svær kredsløbsmæssig ustabilitet

  • • Andre komplikationer: sepsis, pneumoni, lungeemboli, barotraume, stor pleuraeffusion og/eller metaboliske komplikationer.

  • • Anæstesilæge kontaktes før der evt. bliver indikation for intubation

Behandlingsforløb

  • • Bedring indtræder langsomt selv ved optimal behandling

  • • Der kan gå 1-3 mdr. før habitualtilstanden er nået

  • • Udskrivelse som regel inden for 4-10 dage

Efterbehandling

  • • Patienter bør som hovedregel udskrives med bronkodilaterende behandling i form af pulverinhalator eller spray via spacer og kun i udvalgte tilfælde med forstøverapparat

  • • Moderat KOL eller sværere skal tilbydes antikolinergikum (LAMA) eller langtidvirkende β2-agonist (LABA) samt korttidsvirkende β2-agonist (SABA) til PN medicinering.

  • • Hos patienter med FEV1 < 50 % af det forventede og mere end 2 årlige exacerbationer tilbydes tillæg af inhalationssteroid/langtidsvirkende β2-agonist (ICS/LAMA)

Udskrivningskriterier

  • • Inhaleret bronkodilatator bruges ikke oftere end hver 4. time

  • • Habituelt oppegående patienter bør have en gangdistance svarende til stuebredden

  • • Patienten er i stand til at spise og sove uden hyppige opvågninger pga. åndenød

  • • Patienten har været klinisk stabil de sidste 12-24 timer

  • • Hos patienter der har været respirationsinsufficiente skal der foreligge tilfredsstillende pulsoximetri eller arterieblodgasanalyse

  • • Patienten eller dennes hjælper forstår at bruge medicinen korrekt

  • • Evt. hjemmehjælp er etableret, og hvis nødvendigt er ilt installeret i hjemmet og mad udbringning bestilt

Tobak

  • • Kraftig opfordring til rygeophør (mundtligt og skriftligt)(vigtigste behandling)

  • • Tilbyd nikotintyggegummi/plaster

  • • Udlever skriftligt materiale om hjælp til rygestop

  • • Udlever skriftligt materiale om KOL og fysisk træning

Ernæring

  • • Ved KOL er hvilestofskiftet forhøjet pga. respirationsarbejdet

  • • Hypoxiske patienter. er i negativ katabol fase

  • • Se relateret dokument Screening for ernæringsrisiko og ernæringsintervention

Iltbehandling i hjemmet efter udskrivning

  • • Se relateret dokument Hjemmeiltbehandling

  • • Ved PaO2 <7,3 kPa ved udskrivelsen tilbydes ikke-rygende patienter ilt i hjemmet i mindst 16 timer i døgnet

  • • Det samme gælder når PaO2 <8,0 kPa ved samtidig cor pulmonale eller EVF > 0,55

  • • Patienter instrueres i brug af ilt i hjemmet og medgives skriftlige information om dette

Rehabilitering

 

Tilbud vedrørende KOL-rehabilitering i kommunerne:

  • • Aalborg

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/aalborg/hjerte-og-karsygdomme/hjerte---kol-rehabilitering/

 

  • • Brønderslev

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/broenderslev/kol/rehabilitering-kol/

 

  • • Frederikshavn

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/frederikshavn/kol/rehabilitering-kol-frederikshavn/

 

  • • Skagen

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/frederikshavn/kol/rehabilitering-kol-skagen/

 

  • • Sæby

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/frederikshavn/kol/rehabilitering-kol-saeby/

 

  • • Jammerbugt

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/jammerbugt/hjerte-og-karsygdomme/rehabilitering/

 

  • • Thisted

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/thisted/kol/kol-rehabilitering/

 

  • • Rebild

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/rebild/diabetes/rehabiliteringsforloeb/

 

  • • Læsø

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-nordjylland/kommuner/laesoe/kol/kolrehabilitering/

 

Opfølgning

  • • Der tilbydes kontrol i KOL-ambulatoriet efter 3 mdr.

  • • Patienter med nyopstartet hjemmeiltbehandling skal tilbydes kontrol i KOL-ambulatoriet efter 3 måneder med kontrol af A-punktur uden ilttilskud og ved behov for fortsat hjemmeiltbehandling tilbydes kontrol 1 – 2 gange årligt

  • • Flertallet af KOL-patienter kan afsluttes i KOL-ambulatoriet efter 1 år.

  • • Der anbefales herefter kontrol med spirometri ved egen læge 1 gang årligt

 

Referencer

KOL – Tværsektoriel ansvars- og opgavefordeling

Sundhed.dk