Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tidlig opsporing af kritisk sygdom TOKS 2.1

Beskrivelse

Hvorfor TOKS

Forud for alvorlige hændelser som hjertestop, uventet dødsfald eller behov for overflytning til intensivt afsnit har der ofte været en periode med påvirkede vitalværdier hos patienten. De påvirkede værdier kan være et tidligt tegn på fysisk ustabilitet og svær akut sygdom, som korrekt observeret og håndteret vil kunne være medvirkende til at forhindre, at patientens tilstand forværres.

En væsentligt gevinst ved systematisk at opspore afvigende vitalværdier er muligheden for at forudsige, hvilke patienter, der er i risiko for at dø, og i lige så høj grad er det muligt at optimere outcome ved rettidig interventioner i forløb, der potentielt kan blive kritiske.

 

Anvendelse af standardiserede observationssystemer er en effektiv metode til at øge graden og kvaliteten af behandlingen og bliver et fælles sprog i forhold til kritisk syge patienter (3).

 

TOKS 2.1 er således et screeningsværktøj, der anvendes til Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom. I TOKS 2.1 er der beskrevet en handlingsalgoritme, der beskriver hvor ofte patienten skal have målt vitale værdier og tidsfaktoren for lægelig respons. Når lægen har vurderet patienten, kan observationshyppigheden eventuelt ændres (justeret TOKS), lægens TOKS ordination afløser dermed anbefalingerne i handlingsalgoritmen. Ved ændringer i patientens tilstand eller betydende ændringer i vitale værdier kontaktes lægen på ny.

 

Hvad er TOKS

TOKS er baseret på et scoreringssystem, hvor en score repræsenterer et værdispænd for en specifik vital værdi. Jo mere den vitale værdi afviger fra normalområdet, jo mere påvirket er TOKS scoren. De vitale værdier, der anvendes i TOKS scoren er:

  • • Respirationsfrekvens

  • • Iltmætning (Saturation)

  • • Systolisk blodtryk

  • • Puls

  • • Bevidsthedsniveau ved Glasow Coma Skala (GCS)

  • • Temperatur

 

TOKS er en støtte til den faglige viden og erfaring, og kan ikke betragtes som eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Således skal kriteriet ’bekymring’ indgå i vurdering af patienten.

Hvis klinikeren finder det nødvendigt, at optrappe observation og behandling på baggrund af bekymring eller forværring af patientens fysiske tilstand, tilsidesættes den givne score og tilhørende handling.

 

TOKS score

TOKS 2.1 er en videreudvikling af den tidligere TOKS algoritme anvendt i Region Nordjylland, der baserer sig på den britiske National Early Warning Score (NEWS). TOKS 2.1 er inspireret af den New Zealandske, Wellington Early warning score, hvor der handles på de enkelte vitale parametre og en samlet score på baggrund af de målte parametre.

 

For at sikre tidlig opsporing af kritisk sygdom skal alle indlagte patienter have målt vitale værdier minimum hver 12. time (2). Der foretages en lægelig vurdering af de vitale værdier ved stuegang og ved ændring i patientens tilstand.

 

Er en vital værdi påvirket og det vurderes, at den umiddelbart kan rette sig ved hjælp af ABCDE optimering, måles den pågældende værdi på ny, og det vurderes om ABCDE optimeringen har haft den ønskede effekt. Er dette tilfældet følges handlingsalgoritmen for den ændrede TOKS-score. Den seneste værdi dokumenteres i journalen.

 

På baggrund af en enkelt afvigende værdi eller den samlede TOKS score tilkaldes afdelingens læge og evt. Mobilt Akut Team (MAT) jf. handlingsalgoritmen. MAT kan altid tilkaldes ved bekymring for patienten og dennes tilstand.

 

Ved TOKS score højere end 0 skal lægen forholde sig til algoritmens anbefaling. Vurderes det, at der er grundlag for en anden tilladelig vital værdi, kan lægen til enhver tid ordinere en justeret TOKS. Ved at anvende justeret TOKS kan en given værdi tillægges mindre betydning, hvilket påvirker den samlede score, og dermed respons- og monitoreringshyppigheden.

 

Justeret TOKS og begrundelse herfor dokumenteres i journalen i skabelonen ”lægelig vurdering”.

 

Der er tre justeringsmuligheder. De vitale værdier justeres enkeltvis.

  1. A. Observationshyppighed ændres til hver 8. time. Point tæller som en almindelig TOKS. Der alarmeres ved en ekstrem værdi.

  2. B. Observationshyppighed ændres til hver 12. time. Point ændres til 0, og den pågældende vital værdi tæller ikke med i den samlede TOKS score. Der alarmeres ved en ekstrem værdi.

  3. C. Observationshyppighed ændres til hver 12. time. Hverken point eller farve tæller med, heller ikke ved ekstrem værdi.

 

Alternativt kan lægen angive observationshyppighed samt knyttet en bemærkning hertil under ”lægelig vurdering”. Den lægelige vurdering skal revurderes i forbindelse med overflytning mellem afdelinger.

 

Eksempler på ordination af justeret TOKS

Eksempel: Patient med SpO2 på 85. Uden justering udløser denne værdi 3 point og orange hvilket betyder observationshyppighed hver 15. minut. Vurderer lægen, at SpO2 ikke skal udløse hyppige målinger og hurtigt respons, kan der justeres.

  • Justering med observationshyppighed hver 8. time og de 3 point fortsat tillægges den samlede score. Der alarmeres forsat ved ekstremt niveau af SpO2.

  • Justering med observationshyppighed hver 12. time og de 3 point ændres til 0 point og udgår dermed af den samlede score. Der alarmeres forsat ved ekstremt niveau af SpO2.

 

Eksempel: Patient indlægges med atrieflimren med vekslende puls, op til 150, men i øvrigt i enhver henseende upåvirket. For at undgå, at tilstanden udløser akut respons, som i situationen ikke virker meningsfuldt, kan det vælges at justere farvekoden for høj puls.

 

  • Justering med observationshyppighed hver 12. time, rød farve ændres til hvid. Point udgår af den samlede score. Der alarmeres IKKE ved ekstrem puls.

 

En svært påvirket patient vil i langt de fleste tilfælde score på flere parametre.

 

Korrekt dokumenteret observationsniveau sikrer, at øvrigt personale er vidende om observationsniveau, og unødig tilkald af læge kan minimeres.

 

Som udgangspunkt skal patienterne TOKS scores ved følgende:

  • • Elektive patienter inden for to timer efter indlæggelse

  • • Akutte patienter umiddelbart efter ankomst

  • • Ved overflytning mellem afdelinger på hospitalet TOKS scores patienten umiddelbart før overflytningen

  • • Ved overflytning mellem matrikler TOKS scores patienten umiddelbart før overflytning og re-scores af modtagende afsnit umiddelbart efter ankomst

 

 

Nedenstående tabel anvendes til at udregne patientens samlede TOKS score på baggrund af de forskellige vitale værdier samt justeret TOKS.

 

TOKS 2.1 algoritme

 

 

Justeret TOKS

 

A

B

C

Respirationsfrekvens

≥ 36

3

3

3

0

 

30 - 35

3

3

0

0

 

25 - 29

3

3

0

0

 

21 - 24

2

2

0

0

 

12 - 20

0

0

0

0

 

8 - 11

1

1

0

0

 

≤ 7

3

3

3

0

Saturation

≥ 96

0

0

0

0

(ved iltbehandling tillægges 2 point)

95

1

1

0

0

 

94

1

1

0

0

 

92 - 93

2

2

0

0

 

90 - 91

3

3

0

0

 

80-89

3

3

0

0

 

≤ 79

3

3

3

0

Saturation ved KOL

≥ 88

0

0

0

0

(ved iltbehandling tillægges 2 point)

86 – 87

1

1

0

0

 

85

2

2

0

0

 

84

2

2

0

0

 

80-83

3

3

0

0

 

75-79

3

3

0

0

 

≤ 74

3

3

3

0

Systolisk blodtryk

≥ 220

3

3

0

0

 

110 - 219

0

0

0

0

 

100-109

1

1

0

0

 

90 - 99

2

2

0

0

 

80 - 89

3

3

0

0

 

≤ 79

3

3

3

0

Puls

≥ 141

3

3

3

0

 

130 - 140

3

3

0

0

 

121 - 129

2

2

0

0

 

111 - 120

2

2

0

0

 

110

2

2

0

0

 

90 - 109

1

1

0

0

 

50 - 89

0

0

0

0

 

40 - 49

1

1

0

0

 

≤ 39

3

3

3

0

GCS

15

0

0

0

0

 

14

3

3

0

0

 

9 - 13

3

3

0

0

 

≤ 8

3

3

3

0

Temperatur

≥ 40.1

2

2

0

0

 

39 - 40

2

2

0

0

 

38.1 - 38.9

1

1

0

0

 

38

1

1

0

0

 

36 - 37.9

0

0

0

0

 

35 - 35.9

1

1

0

0

 

34 - 34.9

3

3

0

0

 

32 - 33.9

3

3

0

0

 

≤ 31.9

3

3

3

0


 

 

 

Glasgow coma skala

Glasgow Coma Skala (GCS) er et klinisk redskab til at vurdere en patients bevidsthedsniveau. Skalaen er især velegnet til at følge udviklingen i bevidsthedsniveau over tid.

 

Glasgow Coma Skala

Point

Øjenåbning

Åbne

4

På tiltale

3

På smerte stimulation

2

Ingen

1

Verbal respons

Orienteret (egne data, tid og sted)

5

Konfus, desorienteret

4

Usammenhængende, men forståelige ord

3

Uforståelige ord, grynt, jamren

2

Intet

1

Motorisk respons

Efterkommer opfordringer

6

Lokaliserer smerte

5

Afværger (flekterer)

4

Abnorm flektion med spination af hånd

3

Ekstension med pronation af hånd

2

Intet

1

 

Samlet score på 15 indikerer normalt bevidsthedsniveau.

Samlet score på 14 indikerer let påvirket bevidsthedsniveau.

Samlet score på 9-13 indikerer moderat påvirket bevidsthedsniveau.

Samlet score på 3-8 indikerer svært påvirket bevidsthedsniveau.

 

 

Sepsisscore

I forbindelse med TOKS scoren er elementerne fra sepsisscreening tænkt ind. Er der mistanke om infektion markeres dette i forbindelse med registrering af temperatur. Er parametrene for sepsis tilstede udløses en sepsisalarm, og observationshyppighed øges og hurtigere respons anbefales. For yderligere information om behandling af sepsis se instruksen Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (Sepsis-3). For patienter med diagnosticeret sepsis i behandling, skal der ikke markeres i feltet ”Mistanke om infektion”.

 

Handlingsalgoritme

På baggrund af den samlede TOKS score eller farvekode følges observationshyppigheden og anbefalede handlinger i TOKS handlingsalgoritmen.

 

Handlingsalgoritmen foreskriver, at der skal ske handling ud fra en samlet TOKS score eller farvekode. En patient der saturerer 78, mens samtlige af de øvrige vitale værdier er upåvirkede, kan dermed have en samlet score på 3; men da patienten har en enkelt værdi, som har rød farvekode, skal handlingsalgoritmen for TOKS score ≥10 eller en enkelt værdi med rød farvekode følges.

 

 

 

 

 

Samlet TOKS score

TOKS farve

Observations-hyppighed

Handlingsalgoritme

0

 

Hver 12. time

(+/- 2 timer)

  • • Fortsæt måling af vitale værdier hver 12. time

 

1-5

Grøn

Hver 8. time

(+/- 1 timer)

  • • Skærpet opmærksomhed

  • • Sygeplejerske ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer

 

6-7

Gul

Hver 4. time

(+/- ½ timer)

  • • Vagthavendelæge kontaktes - responstid max. 1 time

  • • Sygeplejerske ABCDE optimerer

  • • Vagthavende læge konfererer med bagvagt efter behov

  • • Lægen lægger en plan og observationshyppighed kan justeres

 

8-9

Orange

Hvert 15. minut

  • • Vagthavende læge kontaktes – responstid 15 minutter

  • • Sygeplejerske ABCDE optimerer – MAT-sygeplejerske kan tilkaldes og medvirke til ABCDE optimering

  • • Vagthavende læge konfererer med bagvagt efter behov

  • • Lægen lægger en plan og observationshyppighed kan justeres

 

≥10

Rød

Kontinuerlig

  • • Vagthavende læge kontaktes – responstid akut

  • • Sygeplejerske ABCDE optimerer – MAT-sygeplejerske kan tilkaldes og medvirke til ABCDE optimering

  • • Vagthavende læge konfererer med bagvagt

  • • MAT-læge kan tilkaldes

  • • Lægerne lægger en plan og observationshyppighed kan justeres

 

 

I tilfælde af at vagthavende læge ikke kan give fremmøde inden for de ovenfor angivne tider, er den vagthavende læge forpligtet til, pr. telefon, at foretage en vurdering af det videre forløb for patienten, dette sker naturligvis i samspil med det tilstedeværende personale på afdelingen.

 

ABCDE optimering

ABCDE er en systematiseret arbejdsmetode, der bidrager til at skabe overblik ved hjælp af en enkel, ensartet og systematisk tilgang til observationer og handling.

 

ABCDE

Observationer

Handlingsforslag

A - Airways

(luftveje)

  • Frie luftveje

  • Truet luftvej

  • Obstrueret luftvej

  • Stridor, sekretraslen

  • Hageløft, kæbeløft

  • Lejring

 

B - Breathing

(vejrtrækning)

 

 

  • Respirationsfrekvens

  • Respirationsarbejde: indtrækninger, spil af næsefløje.

  • Saturation

  • Lejring

  • Ilt (ilt betegnes som et lægemiddel og skal være lægeordineret/delegeret)

C – Cirkulation

(kredsløb)

  • Puls

  • Systolisk blodtryk

 

  • Sikre IV- adgang

  • Lejring

D – Disability

(neurologi)

  • Bevidsthedsniveau (GCS)

  • Pupil – reaktion og størrelse?

  • Blodglucoseniveau

  • Lejring

  • Sikre sufficent smertebehandling – obs skal være lægeordineret/delegeret

  • Mål blodglucose

  • Tjek medicinliste

 

E – Exposure

(eksponering)

  • Temperatur

  • Undersøgelse af patienten generelt

  • Supplerende sygehistorie

  • Forebyg hypotermi og svær hypertermi

  • Revurder A-B-C-D-E

 

 

Mobilt Akut Team - MAT

Mobilt Akut Team (MAT) er en funktion til læge- og sygeplejepersonale på sengeafsnit og klinisk diagnostiske enheder, som kan tilkalde bistand til vurdering, optimering samt behandling til akut kritisk syge patienter.

Handlingsalgoritmen og herunder tilkald af MAT kan afviges, hvis afdelingens læge har ordineret andre handlinger i det enkelte patientforløb.

MAT kan altid tilkaldes ved bekymring for patienten.

Tilkald af mobilt akutteam (MAT)

 

Dokumentation EPJ

De målte værdier dokumenteres i journalen, som herefter udregner en samlet TOKS score samt tydeliggør handlingsalgoritmen. For at få en samlet score skal alle værdier registreres i én arbejdsgang og det er hensigtsmæssigt, at registreringen sker tidstro evt. ved hjælp af TOKS app’en – Kontoret i lommen.

 

Definition af begreber

TOKS: Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom

 

Kritisk sygdom: En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til patientens død eller varigt tab af fysisk og/eller mental funktionsevne. I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg, hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af tilstanden kan være død eller invaliditet.

 

Vitale værdier: Fysiologiske vitale værdier er i denne kliniske retningslinje defineret som:

  • • Respirationsfrekvens

  • • Iltmætning (Saturation)

  • • Systolisk blodtryk

  • • Puls

  • • Bevidsthedsniveau ved Glasow Coma Skala (GCS)

  • • Temperatur

 

Handlingsalgoritme: En procedure for, hvilke handlinger, der skal foretages, for at opnå et resultat eller løse et problem.

 

ABCDE princip:

A Airway (luftveje)

B Breathing (respiration)

C Cirkulation (kredsløb)

D Disabilty (bevidsthedsniveau)

E Exposure (eksponering)

 

 

Patientmålgruppe

Patienter på 16 år og derover indlagt på somatiske afdelinger.

Afvigelse fra beslutningsalgoritme dokumenteres i journalen.

 

Visse patientgrupper vil fortsat have behov for hyppigere og bredere monitorering i henhold til specifikke kliniske retningslinjer.

 

Patienter i modtageafsnit overgår til TOKS scoring, når patienten får status som indlagt.

  

Eksklusionskriterier:

  • • Børn under 16 år

  • • Terminale patienter, hvor det er besluttet ikke at iværksætte livsforlængende behandling og genoplivning, og dette er dokumenteret i journalen

  • • Fødende kvinder

  • • Patienter indlagt på intensive afdelinger

  • • Patienter indlagt på intermediærafsnit, hvor patienten er under kontinuerlig opsyn

  • • Patienter i opvågningsafsnit

  • • Patienter indlagt på patienthotellet med mindre en konkret samarbejdsaftale tilskriver andet

  • • Patienter i dagafsnit

 

Formål

En systematisk observation og måling af vitale værdier mindst to gange i døgnet er med til at danne

overblik over patientens tilstand og er en af forudsætningerne ved tidlig opsporing af kritisk sygdom, TOKS.

En systematisk tilgang til observation og måling af vitale værdier sikrer, at alle relevante observationer foretages og at værdierne scores (2)

Formålet er:

 

  • • At personalet kan identificere patienter, hvis tilstand forværres

  • • At skærpe personalets opmærksomhed på og viden om tidlige tegn på kritisk sygdom

  • • At personalet griber hurtig ind, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges

  • • At personalet anvender en systematisk tilgang til observation og måling af vitale værdier

 

Problemstilling

Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på afvigende vitale værdier hos indlagte patienter i sengeafdelinger, kan resultere i ikke planlagte indlæggelser på intensiv afdeling, hjertestop eller død.

Suboptimal håndtering af luftvejsproblemer, kredsløbsproblemer, iltbehandling og manglende monitorering af patienterne er observeret i en undersøgelse af Mc Quillan et al. (1). Dette er associeret med øget morbiditet, mortalitet og indlæggelser på intensiv afsnit, der kunne have været undgået.

Oprettelsen af mobilt akut team kan muligvis forbedre overlevelsen på kort sigt, forebygge gen-/ indlæggelse på intensivafsnit samt reducere omkostninger.

Referencer

  1. 1. Deteriorating adult patient evidence summary - What do we know? Health Quality & Safety Commission 2016.

 

  1. 2. National Early Warning Score (NEWS) 2 Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS, Updated report of a working party December 2017. Royal College of Physicians.

 

  1. 3. Tidlig opsporing af akut opstået kritisk sygdom hos indlagte patienter over 16 år. Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit - Center for Kliniske Retningslinjer, 2015, Center for Kliniske retningslinier.

 

  1. 4. Mc Quillan P. et al. Condifidential inquiry of quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998, vol. 316,1853-1858.