Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS)
Definition
Følgetilstand efter ovulationsstimulation med follikelstimulerende præparat og efterfølgende hCG-injektion i forbindelse med fertilitetsbehandling.
Beskrivelse
Symptomerne består af abdominalsmerter, distenderet abdomen, kvalme, opkastninger, diaré, og i svære tilfælde kan feber, respirationsproblemer og oliguri forekomme.
Sygdomsforløbet afhænger af tidspunktet for symptomstart i relation til ovulationsinduktion:
• Tidlig: <10 dage efter ægudtagning. Tilstanden skyldes det eksogent givne hCG. Oftest et mildt og selvlimiterende forløb. Hvis graviditet ikke indtræffer, vil tilstanden oftest ikke kræve behandling eller kontrol.
• Sen: >10 dage efter ægudtagning. Tilstanden ses oftest ved graviditet, som følge af stigende endogen hCG. Sværere og længerevarende forløb ved normal udviklende graviditet og flerfoldsgraviditet.
I svære tilfælde ses store mængder af ascites og evt. hydrothorax forårsaget af øget kar-permeabilitet, elektrolytforstyrrelser og hæmokoncentration, samt betydeligt forstørrede, multicystiske ovarier, som desuden også ses som et normalt fænomen efter ægudtagning.
Påvirket lever/nyrefunktion og koagulationsforstyrrelser kan forekomme, og tilstanden kan i værste tilfælde være livstruende med risiko for hypovolæmisk chok, thromboemboli eller DIC.
Årsagen til tilstanden er ikke sikkert klarlagt.
Sværhedsgrader
Syndromet optræder i 4 sværhedsgrader:
• Mild: Ses ofte ved IVF-behandling. Forstørrede ovarier (< 8 cm). Abdominalt ubehag.
• Moderat: Ascitesdannelse, kvalme, opkastning, abdominale smerter, diaré og vægtøgning. (>1 kg/dag). Ovarier 8-12 cm.
• Svær: Hæmokoncentration > 45 %, elektrolytderangering, hypovolæmi, hypotension, takykardi, oliguri, væske ophobning intraperitonealt, i pleura og pericardiet. Begyndende multi-organpåvirkning. Ovarier > 12 cm.
• Kritisk: Hæmokoncentration > 55 %, leukocytose > 25 X 10-9/l, multi-organsvigt (oligo/anuri, akut respiratorisk distress syndrom, leverpåvirkning, blødning fra ovarierne, tromboemboli og DIC).
Diagnose
Diagnosen stilles på anamnesen, symptomatologien, UL og biokemi.
• Symptomer: kvalme, oppustethed, smerter nedadtil i abdomen (eventuelt som torkveringssmerter), mathed, vejrtrækningsbesvær, distenderet abdomen, vægtøgning op til ½ -1 kg per døgn, diaré, hypotension.
• Biokemiske fund: høj erytrocytvolumenfraktion > 45 %, høj hgb, leucocytose, lav albumin, evt. påvirkede nyre- og levertal, evt. påvirkede koagulationsparametre
• Ultralydsfund: store multicystiske ovarier, evt. med følger efter aspiration, ascites (kan forveksles med blødning)
• Evt. rtg. thorax: pleuraekssudat
• Differentialdiagnoser: infektion efter oocytaspiration, subtorkveret/torkveret adnex, cysteruptur, intraperitoneal blødning, pneumoni.
Undersøgelser og observation
• Ultralydsskanning af abdomen (ovariestørrelse? ascites?)
• St.p. et c. Ved påvirket respiration tages desuden røntgen af thorax/ultralydsskanning (hydrothorax?)
• Blodtryk, puls, saturation, temperature
• Væskeskema og vægtskema
• Abdominalomfang
• Blodprøver (OHSS-pakke): Hgb, EFV, leucocytter, Na+, K+, s-albumin, s-kreatinin, INR, APTT, thrombocytter, ALAT, LDH, basisk fosfatase.
Mild og moderat OHSS behandles med roligt regime i hjemmet, rigeligt væske og evt. paracetamol. Daglig vægtkontrol. Ved behov for ascitesdrænage anbefales tromboseprofylakse til gestationsuge 13. Ambulant kontrol med blodprøver og UL på fertilitetsenheden. Tilstanden er oftest selvlimiterende og går i ro i løbet af 1-2 uger.
Moderat OHSS, som ikke kan håndteres i hjemmet, samt svær og kritisk OHSS behandles under indlæggelse med sengeleje, daglig vægtkontrol, væskeskema, tromboseprofylakse og blodprøver. UL til vurdering af ovariestørrelse og vurdering af behov for evt. ascitesdrænage, kontrol 1-2 gange ugentligt. Obs. risiko for subtorsion/torsion af forstørrede ovarier.
Behandling
Behandlingen er symptomatisk og består i:
• Effektiv smertelindring (paracetamol og evt. morfin. Undlad NSAID, da patienten kan være tidlig gravid og af hensyn til patientens nyrefunktion)
• Parenteral væske primært i form af NaCl, ofte 2 l dagligt i.v.
• Alle hyperstimulationspatienter skal tilbydes proteindrik og proteinrig kost. Albumin infusion er kun yderst sjældent indiceret (1-2 portioner, 100 ml 20%).
• Tromboseprofylakse Fragmin/Innohep s.c. x 1 dagligt, som skal fortsættes til gestationsuge 13. Dosis justeres efter prægravid vægt.
• Evt. antiemetika mod kvalme
• Ved større mængde ascites vil ultralydvejledt ascitespunktur kunne forbedre patientens almene tilstand væsentligt. Er yderst sjældent indiceret ved væskeansamlinger < 1 liter.
• Eventuelle pleurale ansamlinger vil oftest svinde på ascitestapning, og der er kun i meget sjældne tilfælde behov for pleuradrænage.
• Laparoskopi skal kun udføres på tvungen indikation pga. stor risiko for ovarieblødning i de hyperstimulerede ovarier.
Profylakse
Kort protokol giver bedre mulighed for at mindske risikoen for OHSS i forhold til lang protokol. Der er lavest risiko for udvikling af OHSS ved ægmodning med GnRH-analog fremfor hCG.
Hvis der under stimulation ved ultralydsskanning ses >15-20 mellemstore follikler (14-17mm), vælges GnRH-agonist til ægmodning. Herefter vælger man totalfrys af embryoner for at undgå OHSS, der kan forværres, hvis patienten bliver gravid. Patienter med tegn til overstimulering eller i risiko for at udvikle OHSS får således ikke transfereret et embryon i den aktuelle cyklus, men i stedet får de samtlige embryoner nedfrosset til senere anvendelse i rolig fase.
Ved aspiration af >15 æg gives mundtlig og skriftlig råd og vejledning om forholdsregler for at undgå OHSS
Referencer
https://fertilitetsselskab.dk/wp-content/uploads/2018/10/endeligohss-guideline-13032016.pdf
