Kronisk Nyresvigt – Kalk/fosfor-balance og relaterede emner

Kalk/fosfat-balance1

Udlevering af gratis medicin2

Fosfatreduceret diæt2

Fosfatbindere2

Aktivt D-Vitamin3

Calcimimetika4

Knoglebiopsi4

Parathyroidektomi (PTX) - præoperativt4

Parathyroidektomi - Postoperativ kontrol og behandling5

Calcifylaksi (calciphylaxis)5

Natriumtiosulfat-behandling af calcifylaksi6

Kalk/fosfat-balance

Perfekt kontrol af kalk-fosfatbalance kan ofte ikke opnås. Der findes officielle retningslinjer (Dansk Nefrologisk Selskab), men samtidig indrømmes det, at helt op til 70% af patienterne ikke når målværdierne. Ofte kan kalk-fosforbalancen kun kontrolleres med intensiv dialyse (daglig hæmodialyse). Da mange patienter ikke kan eller vil have denne behandlingsform, må vi acceptere afvigelser fra idealet. Altså: Målværdierne gælder, men sommetider må vi opgive at nå målet.

Mange danske afdelinger benytter ioniseret calcium, mens vi som amerikanerne benytter albumin-korrigeret calcium rutinemæssigt og lejlighedsvis tjekker med ioniseret calcium. Bemærk at det ønskede PTH-niveau er afhængigt af nyrefunktionen. Det formodes, at der ved aftagende nyrefunktion måles akkumulerede inaktive PTH-fragmenter, alternativt at uræmiske knogler er mindre følsomme for PTH.

Kontrol af blodprøver

* I Nordjylland anvendes immunologisk 3. generationsmetode (PTH (1-84)), som specifikt måler det biologisk aktive PTH (PTH 1-84). PTH 7-84, som ophobes ved nyresvigt, medbestemmes ikke.

Skemaet viser anbefalet kontrolfrekvens og PTH-niveau ved forskellige grader af nyresvigt. PTH-niveauerne her er et estimat omregnet fra den tidligere danske rekommandation for 2. generationsmetode, hvor PTH 7-84 medbestemmes. Gamle værdier kan omregnes til nye således: halvér og læg 2 til.

Målværdier for dialysepatienter

Hvordan opnås målene for kalkfosforbalance?

Fosfatkontrol

• • Få først S-fosfat under kontrol. Giv ikke aktivt D-vitamin før fosfat er rimeligt.

• • Målet er at få fosfat i normalområdet, i praksis ca. under 1,5 mmol/l. Behandles med alfacalcidol (Etalpha) accepteres dog værdier op til 1,8. Kardiovaskulære effekter er dog først påvist ved fosfat over 2,1.

• • Patienterne bør indtage højst 800-1000 mg fosfat dagligt (brochure, diætist). Reduktion påbegyndes allerede ved nedsat nyrefunktion.

• • Næsten alle dialysepatienter behøver fosfatbindere.

Udlevering af gratis medicin

Al medicin til kontrol af kalkbalance udleveres gratis til patienter med nyresvigt. Dette gælder også prædialysepatienter.

Fosfatreduceret diæt

Inden du griber til farmakologisk behandling, bør du tale med patienten om at reducere fosfatindtagelsen (mejeriprodukter, cola). Afdelingen har en brochure, som kan udleveres. Pas også på Husk med Kalk, som bruges mod kronisk diarré. Halvdelen af kalk i dette magistrelle præparat er calciumfosfat. Så til uræmikere bør der skrive recept, hvor alt tilsat kalk består af calciumbikarbonat. Diætisten kan selvfølgelig også hjælpe til med kostvejledning.

Fosfatbindere

Fosfatbindere doseres helst som en samlet dagsdosis, som patienten selv fordeler afhængigt af måltiders forventede fosfatindhold. Dette er dog ikke praktisk muligt i Clinical Suite. Vi indleder typisk med calciumbaserede fosfatbindere:

Calciumcarbonat er nu blevet billigere. Så det indleder vi med, typisk 450 mg x 3 dgl. Indtages straks før de største måltider. Der øges til max. 6 tabletter dgl. Hvis ikke dette er nok, er forklaringen måske, at calciumcarbonat opløses dårligt i mavesækken og derfor ikke kan binde fosfat. Mistanke om dette bør haves, hvis S-calcium er lavt, trods 6 tbl. dgl.

Sevelamercarbonat er nu blevet relativt billigt (ca. 250 kr/måned ved 6 stk dgl) og bruges som det næste valg, medmindre der er behov at øge P-calcium. Ved højere fosfat-værdier (over 2 mmol/l korrigeret) bruges det i første omgang som tillæg til calciumkarbonat, ellers skiftes der. Med de nuværende priser kan det endda overvejes at skifte til sevelamercarbonat allerede ved normalt S-calcium. Vi indleder med 800 mg x 3.. Der er nogle holdepunkter for mindsket risiko for kardiovaskulære komplikationer ved brug af denne fosfatbinder. En del får gastrointestinale bivirkninger af sevelamer.

Osvaren (calciumacetat/magnesiumacetat) opløses lettere end calciumkarbonat, så calcium- og magnesium-ionerne kan binde fosfat. Start gerne med lavere antal tabletter ved skift fra calciumkarbonat, så pt. ikke pludselig får hypercalcæmi. Max. dosis 8 tbl./dag. Obs. at magnesium-komponenten i Osvaren hos nogle giver diaré.

S-calcium bør så vidt muligt ligge i normalområdet.. Husk at sikre, at pt. ikke dialyseres med mere end 1,25 mmol/l calcium i dialysatet, når S-calcium er højt. Hvis der er calcium over normalområdet, bør der helt eller delvis skiftes til fosfatbinder uden calcium.

Fosrenol (lanthancarbonat) er dyrt (1370 kr/måned) og langtidseffekterne ukendte. Fosrenol bør indtil videre kun ordineres af specialist.

Velphoro indeholder jern og salgsargumentet er, at ptt. derved får et jerntilskud. Til gengæld får de samme velkendte gastrointestinale bivirkninger, som vi kender fra perorale jernpræparater. Prisen er også omkring 1200 kr/måned. Så denne fosfatbinder er den sidste i rækken at forsøge.

Aluminiumhydroksid (Alminox) bruges sjældent. Der gives mindst mulige dosis. Efter retningslinjerne bør der højst behandles 4 uger hermed. Enkelte patienter behandles dog kontinuerligt, fordi fosfat ikke kan kontrolleres på anden vis. I så fald skal der måles S-aluminium halvårsvis. Aluminium kan medføre osteomalaci og dialyse-demens, og derfor er den nefrologiske opinion imod brugen, selvom faren formentlig er overdrevet. Behandlede ptt. kontrolleres med S-aluminium halvårligt. Ved S-aluminium 50 – 100 μg/l (2-4 μmol/l) holdes pause med aluminiumholdige lægemidler og der genoptages i reduceret dosis, når S-aluminium er faldet til det acceptable. Er der højere værdier eller symptomer på aluminiumforgiftning kan nærmere udredning, evt. efterfulgt af behandling, være indiceret.

Bivirkninger til fosfatbindere: Flere af fosfatbinderne giver gastrointestinale gener, både øvre og nedre. Derfor kan der sommetider være bivirkninger, som motiverer skift til en anden fosfatbinder – og ikke kun prisen, som er udgangspunktet for ovenstående rækkefølge.

Aktivt D-Vitamin

Når fosfat er bragt under kontrol, og hvis pt. ikke har hypercalcæmi, kan behandling med alfacalcidol (Etalpha) komme på tale. Behandlingen er indiceret, hvis PTH ligger over målområdet. Vi indleder normalt med tbl. alfacalcidol 0.25 µg x 1 dgl. Dosis øges gradvist til PTH er under kontrol, medmindre der opstår hyperfosfatæmi eller hypercalcæmi. Undertiden gives alfacalcidol i.v. efter dialysebehandling, fordi det hos enkelte patienter giver bedre resultater. Især hos ptt. med nedsat absorption fra tarmen.

Hvis PTH falder under målområdet, ved hypercalcæmi eller hyperfosfatæmi mindskes dosis af alfacalcidol, evt. holdes der helt pause og ved behov genoptages behandlingen i halv dosis. I øvrigt tillader de danske retningslinjer lettere forhøjelse af S-Calcium og S-Fosfat hvis nødvendigt for at kontrollere PTH.

Calcimimetika

Mimpara (cinacalcet) supprimerer PTH-produktionen ved at øge parathyroideas sensitivitet for calcium. Ved behandlingsophør recidiverer hyperparathyroidismen. Mimpara er nu blevet betydeligt billigere med en gennemsnitlig behandlingspris formentlig under 500 kr/måned. Derfor kan vi i højere grad overveje at bruge Mimpara til behandling af højt PTH, som ikke let kontrolleres med alfacalcidol og fosfatbindere. Det kan være en fordel at give medicinen til natten, da en del får kvalme, og dette er mindre generende, når de alligevel sover.

Obs. at Skejby Sygehus ikke er glade for at transplantere ptt. i Mimpara-beh. Til transplantationskandidater foretrækkes parathyroidektomi.

Parsabiv (etelcalcetid) er et andet calcimimetikum som skal gives i.v. x 3/uge. Det er aktuelt ca. 4 gange så dyrt som Mimpara. Indikationerne er de samme som Mimpara. Parsabiv kan forsøges som alternativ til Mimpara ved bivirkninger af sidstnævnte. Begge præparater er tilbøjelige til gastrointestinale bivirkninger. Parsabiv kan også overvejes ved mistanke om nedsat compliance eller nedsat tarmabsorption, da i.v.-behandling i dialyseafdelingen kan løse begge disse problemer.

Knoglebiopsi

Bruges ikke så meget og formentlig for lidt. Undersøgelsen vil være en konference/overlæge-beslutning.

Parathyroidektomi (PTX) - præoperativt

Indikationer

• • Svær hyperparathyroidisme (PTH > 88 pmol/l) og samtidig hypercalcæmi (over normalområde) eller hyperfosfatæmi (> 2 mmol/l) og ineffektiv medicinsk behandling.

• • Knoglesmerter, frakturer eller senerupturer hos ptt. med hyperparathyroidisme, som ikke kan kontrolleres medicinsk.

• • Ekstraskeletal calcifikation (calcifylaksi) kan også være en indikation.

• • Transplantationskandidater, hvor PTH ikke kan bringes under nogenlunde kontrol (dvs. under 50 pmol/l), parathyroidektomeres for at undgå komplicerende forstyrrelser i kalkbalancen efter transplantation.

Udredning mhp. parathyroidektomi

Der foretages parathyroidea-scintigrafi (Nuklearmedicinsk Afd.). Derefter henvises pt. til operation på herværende ØNH-Afdeling, hvor de selv supplerer med ultralydsskanning.

Præoperative tiltag

Ptt., som ikke forud er i behandling med alfacalcidol og ikke har hyperfosfatæmi eller hypercalcæmi gives tbl. alfacalcidol 1 µg x 2 de sidste 4 dage præoperative dage. Ordinationen er vores opgave.

Når Afd. NHH oplyser os om operationsdag, sørger vi internt for, at relevant nyremedicinsk bagvagt orienteres om at gå tilsyn. Styring af postoperativ kalkbalance er vores opgave. Vi sikrer os, at vi eller Afd. NHH har et lager af Calcium Sandoz på mindst 3 pakker à 5 x 10 ml til operationsdagen.

Parathyroidektomi - Postoperativ kontrol og behandling

Det første døgns tid er pt. indlagt på Afd. H, som sørger for at prøverne tages.

Prøver: Total calcium, ioniseret calcium, fosfat, magnesium og kalium tages med uopsætteligt svar.

Tidspunkter for prøverne: Straks postoperativt, efter 1 time, 2 timer, 4 timer og 6 timer. Derefter tages prøver efter skønnet behov, men mindst en gang dagligt.

Behandlingsmål: Der stiles mod ioniseret calcium 1,1 mmol/l (total S-Calcium 2,2 mmol/l)

Indledende behandling: Hvis ioniseret calcium i det postoperative forløb falder med mindst 0,2 mmol/l (total calcium 0,4 mmol/l) tages dette som udtryk for effektiv PTX. Der gives 5-10 ml calciumchlorid 20 mg/ml (0,5 mmol/l) over et par minutter. Desuden gives 2 µg alfacalcidol i.v., også selvom pt. har fået alfacalcidol præoperativt.

Fortsat i.v. behandling: I praksis ordinerer vi: Rp. calciumchlorid 0,5 mmol/l 5 ml ved ioniseret calcium under 1,1 mmol/l (eller total calcium under 2,2 mmol/l), idet prøver tages efter ovenstående plan. Ved udtalt hypocalcæmi (ioniseret calcium < 0,9 mmol/l) eller tetani kan det være nødvendigt at øge dosis/mindske injektionsinterval. De nævnte dosisforslag forudsætter en patient af nogenlunde normal størrelse. Calciumchlorid kan også gives i drop (f.eks. 20 ml per 1000 ml glukose), men for mange dialysepatienter vil dette betyde en uhensigtsmæssig væsketilførsel.

Peroral behandling: Når pt. kan indtage medicin per os, kan der behandles med Calcium Sandoz brusetabletter 500 mg afhængigt af prøver. 4-7 g dagligt i flere uger er ikke usædvanligt. Mange patienter får diaré af behandlingen. Afhængigt af patientens ønske/tolerance kan der også suppleres med calciumtilskud i form af tbl. Calciumkarbonat eller det lettere opløselige Osvaren. Endvidere gives alfacalcidol op til 4 µg/dag (fordelt på 2-3 doser), dog ikke hvis PTX-indikationen er ekstraskeletale calcifikationer. I denne situation accepteres total calcium ned til 1.6 mmol/l.

Ændringer i dialysebehandling: Efter PTX kan der med fordel anvendes højere calciumkoncentration i dialysat for at mindske peroralt calcium (og diaré).

Andre vigtige punkter: Undgå hyperkaliæmi, som sammen med hypocalcæmi øger risiko for kardial arytmi. Hold S-Magnesium under kontrol, evt. ved peroralt magnesiumtilskud (Mablet 360 mg x 1-3). Ved tetani kan der altid gives 5-10 ml calciumchlorid 0,5 mmol/l uden at afvente nye prøvesvar.

Calcifylaksi (calciphylaxis)

Betegnelsen er misvisende, da der ikke er tale om en anafylaktisk reaktion. Alternative og bedre navne er calcificeret uræmisk arteriolopati eller calcificeret trombotisk mikroangiopati. Tilstanden fører til hudnekroser.

Tilstanden ses især hos terminale uræmikere. Disponerende faktorer er: Hunkøn, adipositas, diabetes, hypercalcæmi, hyperfosfatæmi, hypoalbuminæmi, tilstande med hyperkoagulation, behandling med calciumholdige fosfatbindere, D-vitamin-præparater eller warfarin (Marevan).

Klinik: Tilstanden medfører smertefulde iskæmiske nekroser, især i områder med rigeligt fedtvæv (abdomen, mammae. nates, underekstremiteter). Samtidig iskæmisk myopati kan også optræde. Biopsi viser arterielle/arteriolære calcifikationer lokaliseret til media, intimafibrose og trombose. Derimod ingen vaskulittegn.

Laboratoriemæssigt er der ingen specifikke afvigelser. Højt PTH, hypercalcæmi og hyperfosfatæmi behøver ikke nødvendigvis at være til stede.

Differentialdiagnoser er andre årsager til sårdannelse, herunder vaskulitsygdomme, embolier m.m.. Bemærk, at i modsætning til ptt. med arteriosklerotiske sår har ptt. med calcifylaksi bevaret perifer cirkulation/puls. Diagnosen bør stilles ved biopsi. Typiske fund ved calcifylaksi er calcifikationer, mikrothrombose og fibrointimal hyperplasia af små dermale/subkutane arterier og arterioler, hvilket medfører kutan iskæmi og septal panniculitis.

Behandling

• • Sep. calciumholdige fosfatbindere og skift til eller cres. calciumfrie fosfatbindere.

• • Sep. D-vitamin-præparater

• • Sep. jernpræparater

• • Dialysat med 1,25 mmol/l calcium

• • Diætistsamtale om fosfatreduktion i kosten.

• • Parathyroidektomi eller alternativt beh. med Mimpara eller Parsabiv.

• • Kirurgisk eller antibiotisk behandling af sår ved behov

• • Ilt på maske 10-15 liter 2 timer dagligt hos indlagte. Evt. bare som ilt under dialysebeh. hos ambulante ptt.

• • Forsøgsvis behandling med natriumthiosulfat (fiksersalt)

• • 

Natriumtiosulfat-behandling af calcifylaksi

Natriumtiosulfat er ikke registreret som lægemiddel, men bruges bl.a. som antidot ved cyanidforgiftning og kan derfor fremskaffes. Evidens for behandlingen er kun på kasuistisk niveau.

Præparat: Natriumtiosulfat SAD injektionsvæske 150 mg/ml. Dette fås fra Skanderborg Apotek i 100 ml flasker, leveringstid ca. en uge. Til midlertidigt akut brug kan der hentes natriumtiosulfat fra skadestuen i 10 ml ampuller

Dosis: Over 60 min. gives 22,5 g natriumtiosulfat (dvs. 150 ml) blandet med 100 ml isot. NaCl (250 ml pose med NaCl, hvor der først er fjernet 150 ml svarende til tilsatsen af natriumtiosulfat). Hvis pt. får bivirkninger, gives der fremover kun 15 g (100 ml) blandet med 100 ml NaCl. Behandlingen gentages 3 gange ugentligt indtil sårene er helede.

Bivirkninger: Hypotension, kvalme, opkastninger. Nogle ptt. udvikler acidose med øget anion-gap. Derfor kontrolles TCO2 ved hver dialyse de første uger af behandlingen. Det kan være en idé at øge dialysat-bikarbonat i behandlingsperioden.