Alle akutte med rødt flag skal have en præliminær beskrivelse indenfor 2 timer. Det præliminære notat skal være kortfattet, med svar på de stillede spørgsmål, samt beskrivelse af vigtige uventede fund (VUF) og vigtige ikke-akutte fund (VIF). Der er individuelle regler for, hvilke undersøgelser, der skal følges af et diktat, administreret af de enkelte sektioner, men principielt ønsker man diktat på alle invasive undersøgelser, samt oversigt over abdomen og andre undersøgelser, hvor en læge har udført (ultralyd / gennemlysning mm). I dagtid har den enkelte sektion regler for, hvem der har ansvaret for at beskrive akutte undersøgelser, i vagten er det de vagthavende læger, der har ansvaret for, at der beskrives i god tid.

Alle akutte undersøgelser uden rødt flag, som i henhold til instruks skal som minimum have et kort præliminær beskrivelse, eventuelt efterfulgt af diktat i henhold til instruks herfor, mens andre undersøgelser ikke beskrives, med mindre der kommer en anmodning herom fra en klinisk kollega. (Specielle regler for patienter fra skadestuen, se vagtinstruks).

Alle undersøgelser med præliminært svar lægges af RIS automatisk til relevant beskrivespor, til ”diktat efter præliminær”. Her dikteres de af den læge, der har ansvaret for diktering af det pågældende beskrivespor.

Opdager man ved dikteringen væsentlige fund, der er overset eller fejltolket er det den dikterende læges pligt at give henvisende instans information herom, oftest ved en telefonisk henvendelse, jfr retningslinier herom. Ligeledes er det dikterende læges pligt at anføre i beskrivelsen, at der er tale om en ændring i forhold til det oprindeligt afgivne præliminære notat.

Undersøgelser i kræftpakker er normalt ikke underlagt krav om en præliminær beskrivelse i vagten. Disse undersøgelser håndteres i henhold til kræftpakkerne, men hvis man bliver opmærksom på et vigtigt abnormt fund (VAF) eller et VUF, skal man udføre en præliminær beskrivelse og give henvisende instans information herom.

Andre med særlige forhold behøver normalt ikke præliminær beskrivelse, de vil normalt blive beskrevet på konferencer.

Har man den funktion, at man skal beskrive elektive undersøgelser, har man også ansvaret for, at de bliver dikteret hver dag, man har funktionen. Der dikteres på bånd efter afdelingens sædvanlige procedure. Listen tømmes således hver dag.

Har man tid fra andet arbejde og har man ”ret” til at beskrive elektive undersøgelser, bør man hjælpe med at få listerne tømt, andre vil så hjælpe dig en anden dag.

Alle undersøgelser, man har haft til konference, skal beskrives, og principielt af den læge, der har afholdt konferencen. Det er vigtigt, at man beskriver ud fra arbejdsgangen ”beskrivelse”, og man har fundet patienter på den pågældende konference. Man kan ikke være sikker på at få alle på listen beskrevet, hvis man beskriver ud fra ”konference”, eller ud fra udprintede lister.

Beskrivesporet for konferencen må ved dagens afslutning kun indeholde beskrivelse på patienter, der endnu ikke er blevet konfereret.

Alle undersøgelser med gult, rødt eller blåt flag skal være godkendt ved dagens slutning. Man må således principielt ikke forlade afdelingen, før disse mærkede undersøgelser er godkendt.

Alle undersøgelser på godkendelsessporene skal i princippet godkendes hurtigst muligt.

Kun de læger, der har tilladelse til at godkende egne undersøgelser må endeligt godkende undersøgelserne.

Har man kommentarer eller rettelser til en beskrivelse er der følgende muligheder:

Man kan rette og skrive den korrekte tekst ind, hvorefter der trykkes endelig godkendelse. Sker ved mindre sproglige og formuleringsmæssige rettelser.

Man kan diktere et nyt diktat, der i givet fald erstatter det indskrevne diktat. Dette sker oftest ved større rettelser. Teksten bør efterfølges af en bemærkning om, at der er ændret væsentligt i forhold til tidligere indskrevet diktat.

Man kan samtidig sende en mail, eller personligt henvende sig til den oprindeligt dikterende med en tydeliggørelse af rettelsen, og sikre sig, at der sker en læring.

Husk persondatabeskyttelsen.

Husk at nævne i beskrivelsen, hvis man har beskrevet noget, der væsentlig er ændret i forhold til præliminærbeskrivelsen.