Urodynamisk undersøgelse – Tryk-flow
Beskrivelse
Urodynamisk undersøgelse eller tryk-flow er en samlet betegnelse for monitorering af trykket i blæren under fyldnings –samt tømningsfasen. Endvidere måles blærens kapacitet i samarbejde med patienten, hvor stigende vandladningstrang registreres.
Før undersøgelsen;
Henvisning til tryk-flow (T/F) sker på baggrund af behov for diagnose fx blæreobstruktion, overaktiv blære (OAB), neurogen blæredysfunktion, inkontinens og detrusor-spinkter-dysenengi (DSD).
Ved behov for at monitorere spinkter/ bækkenbund fx ved neurogen blære dysfunktion eller DSD anvendes der EMG.
Der skal foreligge klar indikation for tryk-flow med spørgsmål om hvad der undersøges for.
Endvidere skal der foreligge 1-2 valide uroflowmetri med rest-urin målt, evt. u-stix samt VVS.
Patienten tilsendes information om undersøgelsen. Patienten tastes ind med navn og cpr. nr. på flow-pc Der vælges om nødvendigt EMG. Katetrene nulstilles.
Pumpehastigheden sættes til 10% af max blærekapacitet dog max 50 ml/min. Fx hvis pt. har en max blærekapacitet på fx 250 ml. sættes pumpehastigheden til 25 ml/min. Der tilstræbes således en fyldningstid på min. 10 minuttutter.
En 1000 ml. NaCl. lunes i MW 1 min. til kropstemperatur. Vandslange påmonteres stopventil og kobles til NaCl. Posen, der hænges på pumpen med vægt. Vandslangen fyldes.
Patienten kommer på stuen og forklares hvilket formål undersøgelsen har.
Patienten spørges til symptomer på UVI.
Hvis der er symptomer på akut UVI og ikke blot habituel blæreirritation, udsættes undersøgelsen. Urinen stixes og sendes til D+R.
Hvis der er ændringer i vandladningen siden sidste konsultation noteres dette, fx ved medicinsk behandling, ændret RIK mønster, ændret væskeindtag mv.
Flow-metret indstilles til, om patienten er vant til at lade vandet siddende eller stående.
Undersøgelsen
Patienten lader vandet i toilet og blærescannes. Blæren tømmes ved SIK hvis der er >100 ml. Ellers tømmes blæren via blærekateteret, så blæren er tom ved start.
Hvis patienten har KAD, tømmes blæren og KAD seponeres.
Anvendes der EMG startes der med at klæbe den røde og sorte elektrode på så tæt på anus som muligt. Der kan raseres for hår ved behov for bedre til hæftning. Den grønne elektrode klæbes på hoftekam hvor der mærkes tydelig knogle. Stikkene monteres i boxen.
Det rectale kateter, pålægges gel, lægges 12 cm. ind i endetarmen og fikseres med tape. Kateteret kobles til boxen og charges.
Det uretrale kateter pålægges sterilt gel. Der anvendes sterilt kateterisationssæt. Med rene handsker vaskes der med steril non-touch metoden, der dækkes sterilt op og det uretrale kateter føres ind i blæren. Der kan anvendes tiemann spids til mænd. Der kontrolleres for om der kommer urin, kateteret kobles til boxen og charges. Ved mænd trækkes kateteret forsigtigt ud til detrusortrykket stiger markant, herefter føres kateteret 3 cm. ind igen. Således ved man, at man har kateterspidsen 3 cm. over den indre lukkemuskel. Ved kvinder føres kateteret 5-7 cm. ind i urinrøret. Bed patienten om at hoste for at se om katetrene ligger korrekt. Der fikseres med cath-fix på glans penis ved mænd og ved labia major ved kvinder samt evt. tape. Ved lille resturinmængde tømmes dette nu ud via kateteret.
Det rectale og vesicale tryk skal være nogenlunde ens. I liggende position; 5-12 cmH2O, i siddende position 10-45 cmH2O og i stående position 20-55 cmH2O.
Detrusortrykket skal være 0 i alle positioner. (Detrusortrykket er det abdominale og vesicale tryk trukket fra hinanden) Oftest er trykket negativt og bør rettes. Det skyldes ofte at rectaltrykket er for højt og rectalkateteret skubbes længere ind.
Vandslangen kobles til det uretrale kateter.
Patienten står, sidder eller ligger under undersøgelsen. Positionen registreres på flow-pc ved start.
Ved EMG skal uV være ca +20/-20 (fylde hele feltet ud) ved host eller knib. Er den ikke det, skrues der op for styrken på skærm eller fjernbetjening ved pil ned, hvis der skal skrues ned for styrken, skal der vælges pil op.
Tryk start undersøgelse. Bed patienten om at hoste. Alle host registreres med “H” (samt knibe ved EMG, registreres med “K”) Patientens position registreres.
På fjernbetjening registreres “host” ved A+D, “uro” ved B og “knib” ved C
Patienten skal subjektivt registrere og fortælle om fornemmelsen af blærefyldning i 5 tempi;
“First sensation”; når den mindste følelse i blæren registreres. “First desire”; første spæde vandladningstrang. “Normal desire”; Normal vandladningstrang og hvor patienten hjemme ville lade vandet. “Strong desire”; stærk vandladningstrang og “Urgency”; Hvor patienten absolut ikke kan holde sig længere.
For hver 100 ml. der er er fyldt ind i blæren, skal der hostes for at kontrollere, at katetrene ligger korrekt.
Ved stress/ urgeinkontinens og OAB skal kvinder give 3 host og mænd 1 host (provokationshost) som normalt for hver 100 ml. der er fyldt ind. Start efter “first sensation”. På sugende underlagt tjekkes der for inkontinens der registreres i programmet under “leak-point” 1 osv.
Ved lækage under fyldningsfasen registreres dette som leak-point 1-2. Er der fuld vandladning registreres dette som “Miction” og undersøgelsen stoppes.
Ved urgency trykkes der “stop fyldning” og vandslangen kobles af. Patienten går til flowtragten på toilettet hvor patienten bedes hoste for at tjekke om katetrene fortsat ligger korrekt. Der trykkes på “Miction command” og patienten må nu starte vandladningen.
Efter vandladning lægger patienten sig på lejet. Når detrusor er i ro tæt på 0, hostes der igen for at kontrollere katetrenes placering. Der trykkes på “stop undersøgelsen”. Derefter blærescannes patienten og dette anføres. Det er ikke tilstrækkeligt kun at aflæse flow-pc, da patienten også selv har produceret urin undervejs. Kurven printes.
Inden fyldning 2 startes, tømmes blæren ved resturin.
3 spørgsmål; Var det en vandladning som derhjemme? Er det en teknisk god undersøgelse? Har jeg bevist hvad patienten fejler?
Proceduren gentages.
Katetrene og elektroderne fjernes.
Hvis patienten ankom med KAD, gen-anlægges der KAD der påsættes ventil eller pose.
Ved behov gives der utensilier med frem til næste kontrol i afd.
Patienten forlader undersøgelseslokalet.
Beskyttelseshættene påsættes boxens udtag til katetrene, og boxen afvaskes med sæbeklud og evt. Spritklud, ligesom alle andre anvendte utentiler/ leje/ fjernbetjening mv.
EPJ
Der dokumenteres i sygeplejestatus om pt. har tegn på UVI og om der er ændringer siden sidst.
Skriv beregnet maximale blærekapacitet fx flowmængde+ rest-urin eller se VVS’s største anførte mængde+ rest-urin og hvad pumpehastighed sættes til.
Resturin inden undersøgelsen anføres.
Der anføres bemærkninger om undersøgelsen, bl.a. om den er udført teknisk korrekt og er repræsentativ for patientens normale vandladning, om der var smerte, ubehag, usædvanlig unaturlighed mv.
Selve kurven, detrusortryk mv. registreres ikke.
Kurverne lægges til læge ved svar samme dag eller til sekretær og scannes til Onbase.
DRG-seddel udfyldes samt påføres plan hvis patienten ikke får svar samme dag.
Generelt om T/F samt TIPS og fejlfinding.
Patienter i behandling med anti-kolinergika skal holde pause med dette Vores læger siger 1 uge op til undersøgelsen medmindre patienten har været medicineret med præparatet fast i en årrække.
Bed patienten om at hoste inden tape fikseres. Går detrusor-trykket ned (negativ spike) er der et problem med blærekateteret. Går detrusor-trykket op (positiv spike) er der et problem med det rectale kateter. Ved blærekateterproblem kan der forsøgsvist sprøjtes 10 ml. NaCl. ind med engangssprøjte da et “tørt” kateter kan give problemer. Ved en meget stor prostata skal det rectale kateter lægges længere ind end 12 cm. da prostata også kan klemme på kateteret og give højt tryk. Kateteret må ikke komme for langt ind, da rectal-kanalen kan være klappet sammen og ligeledes give et højt tryk på kateteret. Når det rectale kateter lægges skal det rulles/ skubbes lidt frem og tilbage for at lave hulrum ved fæces.
Når det uretrale kateter anlægges er trykket i urethra 2-4, i prostata 40-60 og i blæren 0-10. Derfor kontrolleres der korrekt anlæggelse ved urin, host og fiffet om at trække kateteret ud til trykstigning i spinkter og skubbes herefter 3 cm. ind. Hvis ikke dette gennemgås, kan vi risikere, at kateteret ligger i urethra.
Hvis pt. netop er SIKKET eller KAD seponeret er detrusor ofte stadig aktiv. Vent min. 5 minutter inden der kontrolleres med host og fiksering. Ofte er tålmodighed løsningen.
Ved negativ detrusor-tryk (få cmH2O) kan vi kunstigt regulere trykket til 0 på “d-pil ned”, men vi skal være sikre på, at blæren er i ro.
Er der meget rectal uro kan det være peristaltik. Bed patienten rejse sig, gå lidt rundt, slappe af og sætte sig igen.
Ved stomi anlægges det rectale kateter i stomien ca 6-8 cm. inde. Det skal anlægges efter det uretrale kateter er anlagt. Ved modstand bruges en finger som guide. Der skal være lavtryk som i rectum efter externe og interne spinkter.
Som udgangspunkt skal der laves 2 T/F. Fyldningerne og vandladningerne skal være repræsentative for pt’s normale vandladninger for at være valide. Der tilstræbes at patienten ikke får lavet 2 T/F i samme lejring. Den mest optimale fyldning sker med patienten stående eller siddende på kanten af lejet eller lejet kørt op til siddende position. Har patienten en anamnese med vandladningsgener fx ved fysisk aktivitet, opfordres patienten til at efterligne dette under fyldningen. Hvis vi ikke kan bevise problemet i første undersøgelse, skal vi ændre procedure, fx lejring/ fyldning/ aktivitet mv.
Hvis patienten ikke kan lade vandet efter første fyldning og der er mere urin i blæren end ved “first sensation” skal blæren tømmes inden vi starter ny fyldning. Pt. SIKKES med engangskateter parallelt med T/F kateteret. Vent med at starte undersøgelsen til detrusor igen er i ro.
Vandladningen foregår helst “privat” dvs. alene bag lukket dør.
Urinstrålen må ikke ramme direkte ned gennem tragten, men skal ramme tragtens kant.
Stiger detrusor > 10 cmH20 i fyldningsfasen kan der være tale om OAB/ ustabil detrusor.
Ved lille stiv blære/ dårlig blærecompliance ses detrusor svagt stigende i fyldningsfasen. Også i tømningsfasen stiger trykket i detrusor kun langsomt.
Hvis detrusor ikke falder helt til 0 efter vandladningen og patienten er retur på lejet, kan det skyldes at der er urin tilbage i blæren eller kateteret er gledet mere eller mindre ud.
“First sensation” skal helst registreres over det antal ml. rest-urin patienten tidligere er scannet for. Det ligger på ca. 20% af total blærekapacitet. Ved meget rest-urin kan det være svært at mærke.
AG værdi på 40-60 kan tyde på moderat obstruktion
AG værdi på > 60 tyder på klar obstruktion.
Man kan ikke bruge detrusor-åbningstryk med mindre, patienten lader vandet. Pas fx på med dryp fra vandslangen der vil registrere et fejlagtigt åbningstryk!
Hvis EMG er urolig i vandladningsfasen, kan det tyde på, at der er for højt tryk i spinkter. Hvis EMG bliver flad i vandladningsfasen er der sandsynligvis tale om en ikke stærk spinkter.
Referencer
Undervisning fra MMS ud fra ICS’ retningslinjer om urodynamik.
Der kan også fejlfindes i T-DOC troubleshooting guide udgivet af MMS/ Laborie.
Om urodynamiske undersøgelser ved symptomer i de nedre urinveje af Trygve Talseth
