Anæstesi til patienter med pacemaker

Generelt1

Definition1

Indikationer for permanent pacemakerbehandling1

Pacemaker typer1

Præoperativ vurdering af patienten med pacemaker2

Anæstesi2

Magnet/ ikke magnet2

Pacemaker og diatermi3

Anæstesiologiske overvejelser i forbindelse med den pacemakerafhængige patient3

Referencer4

Generelt

Den første pacemakerimplantation fandt sted i Sverige i 1958. Første i Danmark var i 1961.

I 2006 var der cirka 13.000 pacemaker patienter i Danmark, heraf er 1 % børn (for eksempel børn med kongenit 3. grads blok). Cirka 1800-1900 med ICD-enheder, (patienter med recidiverende ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi) og tallet stiger. Der er et øget antal pacemakere med ”fysiologisk pacing”, det vil sige pacing, der bevarer synkronien mellem atriet og ventrikel, og et øget antal pacemakere med ”frekvensvariabel pacing” = pacemaker med sensorer, der er i stand til at øge frekvensen, hvis der for eksempel ved fysisk aktivitet er behov for at øge hjertets minutvolumen ved øgning af hjertefrekvensen.

Definition

En pacemaker er et elektronisk apparat, der forsyner hjertet med elektriske impulser i de tilfælde, hvor hjertets eget impulsledningssystem er dysfungerende, for eksempel ved syg sinusknude, atrioventrikulær blok med videre. Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) er et elektronisk system, der kontinuerligt overvåger puls og hjerterytme. Ved takyarytmi (ventrikelflimmer) kan ICD-enheden give stød og bryde en ventrikelflimmer via chok-funktion (defibrillering). ICD-enheden kan give stød op til 30 Joule. Ved ventrikelflimmer kan ICD-enheden give pacing og forsøge at bryde ventrikelflimmer.

Indikationer for permanent pacemakerbehandling

• • AV-blok og grenblok (45 %)

• • Syg Sinus Syndrom (35 %)

• • Atrieflimmeren med ventrikel bradykardi (15 %)

• • Andre indikationer (5 %): (malign vasovagal syndrom, sinus-carotis-syndrom, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopat, forebyggelse af atrieflimren, behandling af hjerteinsufficiens)

• • Pacemaker behandling efter akut myokardieinfarkt

• • Pacemaker behandling af børn. (kongenit 3. grads AV-blok)

Pacemaker typer

• • DDD (Dual Pacing/sensing)

• • VDD (Ventrikular pacing/sensing)

• • AAI (Atrial/Aterial Inhibition)

• • VVI (Ventrikular/Ventrikular Inhibition)

• • BIV-enhed (Biventrikulær DDD)

• • ICD-enhed (Implantable Cardioverter Defibrillator)

• • Pacemaker før 1985

Den Internationale Pacemaker kode: Angives med fem bogstaver (i praksis ofte kun med tre).

Præoperativ vurdering af patienten med pacemaker

Anæstesilægen vurderer:

• • EKG (optælling af pacende komplekser siger reelt ikke noget, om hvordan pacemakeren fungerer). Ser patientens pacekort. Sidste kontrol? Indikation for pacemaker? Det afgørende er, om patienten har symptomer (synkoper, nærsynkoper, svimmelhed)

• • Er patienten velfungerende med sin pacemaker?

• • Er indikationen for pacemaker kronisk hjerteinsufficiens = kardiologisk tilsyn med vurdering om der er behov for ekkokardiografi og eventuel øget perioperativ monitorering. Disse patienter har beskedne kardielle reserver

• • ICD- enhed kræver ikke kardiologisk tilsyn

Kirurgi (på thorax) nær pacemakeren = kardiologisk tilsyn (med henblik på omprogrammering af pacemakeren).

Anæstesi

Ingen undersøgelser har påvist, at anæstesimidler i kliniske doser påvirker pacemakertærskelen.

Brug af depolariserende muskelrelaksantia (suxamethonium) kan eventuel påvirke pacemakeren, der kan opfatte muskelfascikulationer som hjerteaktivitet (oversensing) og pacemakerstimulation vil inhiberes.

En ICD-enhed kan eventuelt opfatte fascikulationer som ventrikelflimmer og give et defibrillerings-stød. Ovennævnte er ikke et problem (magnet – pålægning vil løse ovennævnte problemer).

Magnet/ ikke magnet

• • Ved anæstesi til patienter med ICD-enhed: ALTID MAGNET (ringmagnet)

• • Ved magnetpålægningen på ICD-pacemakeren fjernes terapierne (stødefunktion osv.), og pacemakeren fungerer som almindelig bradypacer

• • Magnetpålægningen medfører at pacemakeren ikke giver stød ved takykardi og ventrikelflimmer. Denne funktion får pacemakeren igen, når magneten fjernes

• • Skulle der således peroperativt opstå ventrikelflimmer, kan magneten blot fjernes og ICD-pacemakeren fungerer igen og kan give DC-stød, hvis der er behov

• • Paceelektroder (Zoll-pacemaker) kan eventuelt eksternt påmonteres ante-/posteriort til eventuel defibrillering

• • Postoperativt er det ikke nødvendigt med kardiologisk kontrol

I andre tilfælde normalt ikke magnet.

Bemærk dog:

• • Asynkroni mellem atrie- og ventrikel kontraktion ved VVI-pacing, kan medføre ændret minutvolumen og blodtryksfald. Pålæg magneten (fixed rate) og tilkald kardiolog

• • Andre situationer, hvor der er interferens mellem patientens pacemaker og hæmodynamikken: Pålæg magnet (fixed rate) tilkald kardiolog

• • Pludselig pacesvigt og bradykardi. (Giv høj FiO₂, isoprenalin, ekstern pace 40-70 mA pacetærskel) pålæg magnet og tilkald kardiolog, til omprogrammering af pacemakeren

Pacemaker og diatermi

Der kræves kun pålægning af magnet, hvis patienten har en ICD-enhed.

Bi-polær el-koagulation er altid at foretrække og mindsker risiko for påvirkning af pacemakeren.

Lav energi el-koagulation er altid at foretrække (højenergi kan måske påvirke pacemakerens funktion).

Korte el-koagulations perioder er altid at foretrække. Undgå el-koagulation nær pacemakeren (15 cm).

Ved UNI-polær el-koagulation: Neutralplade på samme side af pacemakeren som brænderen, idet princippet er at undgå, at pacemakeren er mellem brænderen og neutralplade. Placer neutralpladen så langt væk fra pacemakeren som muligt (eventuelt således at linien mellem brænder og neutralplade står 90 grader på pacemaker – pacemakerelektrodens sløjfe/linie). Energien, der genereres ved UNI-polær el-koagulation, er relateret til afstanden mellem brænderen og pacemakeren. Er brænderen tæt på pacemakeren, kan paceledningen blive varm med vævsskade i myokardiet svarende til paceledningens vedhæftning i myokardiet.

Anæstesiologiske overvejelser i forbindelse med den pacemakerafhængige patient

• • Ved hypovolæmi vil en pacemakerafhængig patient ikke kunne kompensere med stigning i hjertefrekvens, hvorfor nøje volumenterapi er vigtig for at vedligeholde cardiac output

• • Hjertets exitabilitet og dermed pacemakerfunktionen kan ændres af: Hyper-hypo-kaliæmi, hypercalciæmi, pH-ændringer

• • Peroperativ manipulation, el-koagulation, ændringer i ventilationen (hyperventilation), shivering kan ændre pacemaker frekvens

• • Ved DC-konvertering skal den elektriske akse mellem defibrilleringselektroderne være vinkelret på pacesystemets elektriske akse, det vil sige defibrilleringselektroderne placeres anteriort/posteriort

• • Ofte tillades der ikke MR-skanning af patienter med pacemaker. Strålebehandling udover 5 GY og mobiltelefoner kan påvirke pacemakeren. Se MR-scanning af patienter med pacemaker, ICD, Loop-recorder og temporær/ekstern pacemaker på Aalborg Universitetshospital, Afsnit syd

• • Har patienten pacemaker, skal kardiologerne altid kontaktes.

• • Pacemakeren er et hjælpemiddel! Og en sikkerhed for patienten - i stedet for at betragte pacemakeren som et problem for anæstesiologen. Når dette er sagt, skal det understreges, at hovedparten af patienterne med pacemaker – specielt ICD og biventrikulære pacemakere lider af kardiovaskulære sygdomme og har ofte reduceret venstre ventrikel funktion. Patienten har ofte konkurrerende lidelser.

Referencer

Rozner A. Marc. The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2007, 20 :261-268.

Allen M. Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Anaesthesia 2006, 61: 883-890.