Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Journalskrivning på AMA (arbejdet på sekretærkontoret)

 

Indholdsfortegnelse

Generelt2

Hvad skrives af AMA-sekretær3

Akutte journaloptagelser (ikke indkaldte patienter)3

AMA-patienter (4610-4617)3

HVERDAGE3

Akutlægetilsyn/-ligsyn4

Medicinsk kald4

Grønt spor4

Vi skriver ikke4

Fremsøgning og valg af pt.5

Find patient (F7)5

Nødadgang til patient (Shift + F6)6

Brug af faneoverblikket Behandlingsstatus7

Journaloptagelse og stuegang8

Grønt spor-patienter10

Skrivning af notat i PAS – pt. er gået hjem10

Operation11

Kodning af procedurer14

Akutlægetilsyn15

Ligsyn17

Epikriseskrivning og -registrering18

Registrer diagnose(r) i AS40019

Cancerdiagnose21

Forgiftninger og selvmordsforsøg22

Akut alkoholintoksikation / afrusningspatienter23

Farmacinotat23

Færdigregistrer kontakt og send epikrise til egen læge24

Opgavelisten – manglende svar går til stamafdeling ved epikriseskrivning25

Kopi af epikrise til kommunen26

Generelt om epikriser på AMA27

Standardepikrise27

Manglende epikrise28

Kirurgisk postoperativ komplikationsregistrering (Clavien)29

Oprette intern henvisning30

Oprette ekstern henvisning32

Skrive korrespondance34

Registrere informeret samtykke36

Rette i skrevet notat36

Skifte kontakt for notat37

Underretninger38

Færdigmelding38

Tvangsindlæggelse38

 

 

Generelt

Vi skriver efter de officielle retningslinjer for journalskrivning. Dette dokument forsøges holdt opdateret jf. disse.

- Opdateret jf. seneste retningslinjer fra 03.02.2017.

Hvad skrives af AMA-sekretær

Akutte journaloptagelser (ikke indkaldte patienter)

Stå i Mirsk under ”Alle” i afdelinger + ”Journaloptagelse” i diktattype.

Tryk x 2 på ”Prioritet” for at mikse akutte og normale. Skrives i kronologisk rækkefølge.

 

Dikteret hverdage 16.00-07.30 + weekend og helligdage hele døgnet
skriver vi journaloptagelser for*:

 

Overflytningsnotat til:

Endokrinologisk 8V (0912) (skrives også hverdage i dagtid ved indlæggelse akut fra hjemmet)

Nej

Nyremedicinsk 8Ø (1812) (skrives også hverdage i dagtid ved indlæggelse akut fra hjemmet)

Nej

Hæmatologisk 7V (1012)

Nej

Infektionsmed. 7Ø (3812) (skrives også hverdage i dagtid ved indlæggelse akut fra hjemmet)

Nej

Med. Gastro 9Ø (2815) (skrives også hverdage i dagtid ved indlæggelse akut fra hjemmet)

Nej

Kardiologisk S1 (0311)

Kardiologisk S2 (0312)

Ja

Karkirurgisk (3711)

Ja

Neurokirurgisk (3110)

Ja

Neurologisk (1910)

Neurologisk APO (1912)

Ja

Onkologisk D1 (2611)

Onkologisk D2 (2612)

Onkologisk D3 (2613)

Ja

Ortopædkir. O1 (5311)

Ortopædkir. O2 (5312)

O4 Farsø (5341)

OK9 Hjørring (5338)

Ja

Øre-næse-hals (2211)

Ja

Reumatologisk Afd. (0711)

Ja

AMA Hobro (6610)
Hverdage: Akutsekretariatet i vagt fra kl. 16:00 til 07:00 er behjælpelig med skrivning af akutte journaloptagelser – hvis der er meget travlt, så bliver de journaloptagelser der evt. er tilbage i MIRSK kl. 7 fra AMA i Hobro skrevet af Hobros egne sekretærer.

Weekend: Akutsekretariatet hjælper med skrivning af akutte journaloptagelser i vagt fra kl. 14:00 til 07:00. Resten skrives af Hobros egne sekretærer. 

*Undtagelser: Stamafdeling skriver selv journaloptagelsen, hvis pt. er udskrevet igen, hvis der dikteres at notatet også gælder som epikrise, eller hvis der allerede er skrevet én journaloptagelse på samme kontakt.

AMA-patienter (4610-4617)

Alle typer notater (efter prioritering: Med. kald/akut kald, journaloptagelse, procedurenotat, korrespondance, journalnotat, tilsynsnotater, epikrise).

Hvis akutlæge dikterer tilsyn på AMA-pt. skrives det altid som journalnotat – uanset medicinsk eller kirurgisk regi.

 

HVERDAGE

I tidsrummet 11:30 til 12:30 skriver ALLE epikriser.

I tidsrummet 14:00 til 16:00 skriver ALLE (både DV og AV) journalnotater.

Akutlægetilsyn/-ligsyn

Når en ATC-læge dikterer på en pt., der er indlagt på anden afdeling – fx Kardiologisk S1, så skrives notatet som tilsyn af AMA-sekretær.

Ligsyn i Skadestuen gået af akutlæge skrives af AMA-sekretær.

 

Medicinsk kald

Står der ”Medicinsk kald” eller ”Akut kald” i noten i Mirsk, eller dikteres det af lægen, så er pt. meldt som medicinsk kald.

  • • Er der oprettet 4680-forløb, skrives notatet som skadekort i PAS.

  • • Er der oprettet 4610-forløb, så skrives det som jr.notat i CCS.
     

Grønt spor

Står der ”Grønt spor” i noten i Mirsk, er der kodet ZX500 i IN,PRO eller dikteres det af lægen, så har pt. ligget i Grønt spor i Modtagelsen.

  • • Bliver pt. indlagt på AMA eller anden afd., vil notatet ligge som journaloptagelse i Mirsk og skrives i CCS som journaloptagelse.

  • • Er pt. gået hjem, så skrives det som EPI-notat i PAS: IN,NOT.
    Står der ”Pt. er gået hjem fra Grønt Spor”, skrives diktatet nedenunder.
    DIA lukkes med dikteret diagnosekode.
    Der skal sendes kopi til egen læge og til dikterende læges afdeling (behandles ligesom skadekort).

Vi skriver ikke

  • • Tilsyn eller andet dikteret af læge fra andet speciale (fx A-læge der dikterer på nyremed. pt. = A-kirurgisk tilsyn, flyttes i Mirsk til A1 eller A2 som tilsyn).

    • • Infektionsmedicinsk og hæmatologisk deler læger (kan diktere på begge specialer).

    • • Nyremedicinsk og endokrinologisk deler læger (kan diktere på begge specialer).

    • • Gastroenterologisk og lungemedicinsk deler læger (kan diktere på begge specialer).

 

 

Fremsøgning og valg af pt.

 

De indlagte patienter kan findes i oversigten for Alb AMA.

 

- Klik på pt.s navn for at vælge denne.

albama

 

Udskrevne patienter eller patienter, som er flyttet til en anden afdeling, skal søges frem enten vha. F7 eller ”Nødadgang til patient”.

 

 

Find patient (F7)

 

- Tast F7

- Udfyld CPR-nr.

- Tast enter.

 

- Pt. er valgt og du kommer til oversigten over kontakter.

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\F7\1.PNG

 

 

 

 

 

 

Nødadgang til patient (Shift + F6)

 

Giver F7-funktionen dig ikke adgang til pt., så klik på Nødadgang til Patient.

(Genvej: Shift + F6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Udfyld med CPR-nr. og begrundelse for den fornødne adgang til pt. ”udenfor”.

- Tryk ’OK’

 

 

 

 

 

 

 

- Du kan nu se, at du har akutadgang til pt.

 

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\Nødadgang\1.png

 

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\Nødadgang\2.PNG

 

F7-7

 

 

Valg af kontakt

Når du har valgt den rette pt., er det vigtigt, at du også er obs. på at stå i den rigtige kontakt.

 

- Du kommer automatisk til en oversigt over åbne kontakter samt afsluttet inden for de sidste 30 dage.

- Skal du i et lukket forløb, kan du vælge at se disse ved i drop down-menuen at vælge ”Alle kontakter” + trykke på ’Søg’.

 

- Vælg kontakt ved at klikke på ikonet med manden.

 

Den valgte kontakt (og tilhørende forløbslabel) kan ses i øverste højre hjørne.

 

 

 

 

 

forløb30dage

 

 

mand

 

Billede 11

Brug af faneoverblikket Behandlingsstatus

 

For at skrive og læse notater, kigge medicinliste, tjekke blodprøvesvar samt andet vedrørende patienten, så er det en god idé at bruge fanen ’Behandlingsstatus’, da det vil spare mange museklik kontra at benytte flere faner.

 

Du kommer til fanen vha. ’Faneoverblik’ og ’Behandlingsstatus’

- alternativt brug genvejen Ctrl + Alb + B

 

Faneoverblikket ser sådan ud:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ved at taste Ctrl dukker der tal op ved siden af hver fane.

Dvs. hvis du taster Ctrl + 2, så kommer du til notatoversigten, og hvis du derfra taster

Ctrl + 6, så kommer du til medicinoversigten.

 

 

 

 

 

 

 

Al efterfølgende vejledning i dette dokument forudsætter, at du i CCS bruger ’Behandlingsstatus’-faneoverblikket.

 

Journaloptagelse og stuegang

 

Alle journaloptagelser på AMA-patienter (4610) kodes i PAS med

- ZZ0150 journaloptagelse

- Varighed: 15 minutter

 

Se afsnittet ’Kodning af procedurer’ for yderligere vejledning.

 

OBS!

Hvis der, når du går i IN,PRO, står registreret en ZX500 (grønt spor), så se afsnittet omkring skrivning af Grønt spor.

 

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\ZZ0150.PNG

 

Gå til notatoversigten (Ctrl + 2) og tryk på ”tandbørsten” ud for Kontinuationer.

 

 

Vælg det rette notatformat:

- Journaloptagelse = indlæggelsesjournal

- Journalnotat = stuegang (også tilføjelse)

 

 

Søg og vælg dikterende læge (sørg for at stå i din dynamiske brugerprofil – klik her, hvis du er i tvivl om, hvordan du vælger denne)

 

- Vælg ’Nej, søg’

 

 

 

 

 

 

- Se de Senest anvendte eller klik på Søg

- Der kan søges på 4-cifret brugernavn (se i Mirsk), fornavn og/eller efternavn

 

 

- Lægen vælges ved at dobbeltklikke på vedkommende.

1

 

 

Ret dato og klokkeslæt til dikterede tidspunkt eller jf. Mirsk.

 

Klik på pilen ud for ”ANAMNESE” (journaloptagelse) eller ”NOTAT” (journalnotat) og skriv notatet jf. dikterede.

Hver pil dækker en overskrift – et afsnit – i notatet. Klik på pilen for at åbne afsnittet, så du kan skrive heri.

 

Bruger du Tab-tasten kan du ”tabbe” dig videre ned i notatet. Du åbner/lukker en pil ved at taste Mellemrum.

 

- De fleste læger er gode til at diktere overskrifter jf. notatskabelonerne. Dog kan det smutte fra tid til anden, og så skriver du det blot, hvor du finder det passende/mest relevant.

 

- Svar på blodprøver, ekg, røntgen osv. skrives under ”Paraklinisk” i den objektive undersøgelse.

- Diagnoser skrives i resuméet.

 

- Når du har skrevet færdigt, trykker du på ’OK’. Nu er notatet gemt.

 

 

 

 

Husk Opgavelisten

 

 

Grønt spor-patienter

Står der ”Grønt spor” i noten i Mirsk, er der kodet ZX500 i IN,PRO eller dikteres det af lægen, så har pt. ligget i Grønt spor i Modtagelsen. Alle disse er indlagt i 4610.

 

Billede 10

 

  • • Bliver pt. indlagt på AMA eller anden afd., vil notatet ligge som journaloptagelse i Mirsk og skrives i CCS som journaloptagelse (se afsnit ang. skrivning af journaloptagelse i CCS).

  • • Er pt. gået hjem, så skrives det som EPI-notat i PAS: IN,NOT.

 

Skrivning af notat i PAS – pt. er gået hjem

  1. 1. Gå til IN,NOT. Skriv EPI på linjen. Tast Enter.
    Billede 61

 

  1. 2. Skriv notatet. Står der ”Pt. er gået hjem fra Grønt Spor”, skrives diktatet nedenunder.
    Brug overskriften ”MEDICINSK TILSYN – GRØNT SPOR” anfør dato og klokkeslæt for dikteringstidspunkt nedenunder.
    Afslut med lægens navn/din brugerkode og lægens afdeling nedenunder.
    Billede 70
     

  2. 3. Tast Enter. Notatet er nu gemt, og du kan gå tilbage ved at trykke på F1.
     

  3. 4. DIA færdigregistreres med dikteret diagnosekode.
     

  4. 5. Der skal sendes kopi til egen læge og til dikterende læges afdeling (behandles ligesom skadekort).

Operation

 

Gå til notatoversigten (Ctrl + 2) og tryk på ”tandbørsten” ud for Kontinuationer.

 

 

Vælg det rette notatformat:

- Procedurenotat = operation

 

Søg og vælg dikterende læge (sørg for at stå i din dynamiske brugerprofil – klik her, hvis du er i tvivl om, hvordan du vælger denne)

 

- Vælg ’Nej, søg’

 

 

 

 

 

 

- Se de Senest anvendte eller klik på Søg

- Der kan søges på 4-cifret brugernavn (se i Mirsk), fornavn og/eller efternavn

 

 

- Lægen vælges ved at dobbeltklikke på vedkommende.

1

 

 

Ret dato og klokkeslæt til dikterede tidspunkt eller jf. Mirsk.

 

Klik på pilen ud for ”PROCEDURE-BESKRIVELSE” og skriv notatet jf. dikterede.

Hver pil dækker en overskrift – et afsnit – i notatet. Klik på pilen for at åbne afsnittet, så du kan skrive heri.

 

Bruger du Tab-tasten kan du ”tabbe” dig videre ned i notatet. Du åbner/lukker en pil ved at taste Mellemrum.

 

- De fleste læger er gode til at diktere overskrifter jf. notatskabelonerne. Dog kan det smutte fra tid til anden, og så skriver du det blot, hvor du finder det passende/mest relevant.

 

- Billedet her til højre er en typisk opstilling af en operationsbeskrivelse. Plan/vurdering skrives i ”BEHANDLINGSPLAN”.

 

- Se i øvrigt retningslinjer for journalskrivning for detaljer om opstilling osv.

 

 

 

- Når du har skrevet færdigt, trykker du på ’OK’. Nu er notatet gemt.

 

 

 

Gå i PAS og registrer proceduren:

- Gå i IN,PRO i regi ”8001 46”

Hvis der er andre procedurer på patienten, kommer dette frem - tast F1 for at komme væk fra dette billede.

inpro

 

 

 

 

 

Udfyld:

- ”Fra dato/kl.” + ”Til dato/kl.” = knivtid (ses i Bookplan)
 

- ”Plan/Akut” (A = akut)
 

- Tast ”P” under type
 

- Tast procedurekode (dikteres af lægen).
 

Evt. ekstra procedurer kodes med ”D” for delprocedure og procedurekode.

 

?Billede 71? Billede 72

 

Billede 17

 

- Tast ”lægekode(r)” (koderne findes på lægeoversigten, som findes på fællesdrevet)

 

1. Orange: Hvis lægen kun dikterer sit eget navn, skal man udfylde LÆO med hans/hendes lægekode.

2. Grøn: Hvis lægen dikterer operatør og assistent(er), skal operatørs kode stå i LÆO og assistent(er) i LÆ1 og LÆ2.

3. Gul: Hvis lægen dikterer operatør og superviseret af/supervisor, skal operatørs kode stå i LÆK og supervisors kode i LÆU.

4. Pink: Hvis lægen dikterer operatør, superviseret af/supervisor og assistent(er), skal operatørs kode stå i LÆK, supervisors kode i LÆU og assistent(er) i LÆ1 og LÆ2.

 

 

 

 

lækuosv

- Hvis det under f.eks. en gastroskopi viser sig, at proceduren ikke kan fuldendes (lægen dikterer, at proceduren afbrydes pga. …), så skal den kodes som ”P ZPP68, + oprindelig OP-kode”

aflystop

 

 

Kodning af procedurer

Gældende for alle typer notater er, at hvis der dikteres, at der laves fx lumbalpunktur, så skal denne kodes.

 

Gå i PAS i IN,PRO

- Skriv dato og klokkeslæt (15 min)

- Skriv A (akut)

- Skriv P/D + procedurekode (jf. nedenstående liste)

- LÆ0-koden er på den dikterende læge med mindre andet nævnes.

 

 

Udvidet monitorering

15 min

D

ZZ3200

AIRVO ilt

15 min

D

BGXA50

Lomholt ilt

15 min

D

BGXA1

Spirometri LFU

15 min

D

ZZ4130

Akuttaske

60 min

D

ZZ0203

Lumbalpunktur

15 min

P

KTAB00

KAD

15 min

D

BJAZ00

Ventrikelsonde

15 min

D

BIAZ00

Ernæringssonde

15 min

D

BUAJ1

Tlf.kons. < 72 t.

Anført tid

D

BVAA33A

Tolk

Anført tid

D

BVAA0 + ZAT0

 

Der ligger i receptionen en liste, hvorpå sygeplejersken kan notere procedurer udført under opholdet på AMA. Disse registreres af sekretæren i receptionen.

 

Akutlægetilsyn

 

Eksempel på patientforløb:

Kl. 08:00 til 09:30 i Skadestuen.

Kl. 09:30 --> Kardiologisk S1.

- Dikteres akutlægetilsynet inden kl. 09:30, så er det et skadekort.

- Dikteres det efter kl. 09:30, så er det et akutlægetilsyn på den kardiologiske indlæggelse. Vær obs. på at vælge den aktuelle indlæggelse.

 

Gå til notatoversigten (Ctrl + 2) og tryk på ”tandbørsten” ud for Kontinuationer.

 

 

Vælg ”Tilsynsnotat”

 

 

Søg og vælg dikterende akutlæge (sørg for at stå i din dynamiske brugerprofil – klik her, hvis du er i tvivl om, hvordan du vælger denne)

 

- Vælg ’Nej, søg’

 

 

 

 

 

 

- Se de Senest anvendte eller klik på Søg

- Der kan søges på 4-cifret brugernavn (se i Mirsk), fornavn og/eller efternavn

 

 

- Lægen vælges ved at dobbeltklikke på vedkommende.

1

 

 

Ret dato og klokkeslæt til dikterede tidspunkt eller jf. Mirsk.

 

 

 

 

 

 

 

 

Klik på pilen ud for ”NOTAT”.

 

 

Tryk på luppen ud for ”Tilsynsafdeling

 

 

 

 

 

 

 

 

- Skriv ”8001461” under Kode og tryk på ’Søg’.

 

- Dobbeltklik på ”Alb AMA

 

 

Skriv notatet jf. dikterede.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Når du har skrevet færdigt, trykker du på ’OK’. Nu er notatet gemt.

3

 

 

Gå i PAS

Gå i IN,APK.

- Indtast CPR-nr. og afdeling 461

Tast Enter

 

4

Vælg den aktuelle indlæggelse --> i dette tilfælde er pt. indlagt på Karkirurgisk Afdeling.

5

Gå i IN,PRO

 

- Udfyld:

1. ”Fra dato/kl.” + ”Til dato/kl.” (30 min)

2. ”Plan/Akut” (A = akut)

 

- Tast ”D” under type

- Tast procedurekode ZZ0149.

- Tast lægekode.

6

 

 

Ligsyn

Når en pt. bringes ind og intet forløb har, skal notatet skrives og kobles på en ’døde-kontakt’

Se guiden Indbragte døde og døde i ATC for oprettelse af ’døde-kontakt’ og skrivning af ligsynsnotat.

Epikriseskrivning og -registrering

 

- Søg pt. frem jf. tidligere.

- Sørg for at du står i den kontakt, som epikrisen er dikteret til.

OBS! TJEK KONTAKT

- Epikrisen kan godt være dikteret til en gammel indlæggelse

(er der reg. diagnosekode DZ769, så skal kontakten åbnes, epikrisen skrives og diagnosekoden rettes)

Gå til notatoversigten (Ctrl + 2) og tryk på ”tandbørsten” ud for Kontinuationer.

 

 

Vælg ”Epikrise”

 

 

 

 

Søg og vælg dikterende læge (sørg for at stå i din dynamiske brugerprofil – klik her, hvis du er i tvivl om, hvordan du vælger denne)

 

- Vælg ’Nej, søg’

 

 

 

 

 

 

- Se de Senest anvendte eller klik på Søg

- Der kan søges på 4-cifret brugernavn (se i Mirsk), fornavn og/eller efternavn

 

 

- Lægen vælges ved at dobbeltklikke på vedkommende.

1

 

 

 

 

 

 

 

Ret tidspunktet for epikrisen jf. udskrivningstidspunkt i PAS. Hvis pt. ikke er udskrevet endnu, da tidspunktet dikteret af lægen eller jf. Mirsk.

 

Skriv EPIKRISE og dato (da det ikke automatisk bliver ført med over i PAS fra skabelonen)

 

- bliver der fx den 01.10.2014 dikteret epikrise for indlæggelse 03.08.2014-04.08.2014, skrives der:

EPIKRISE

04.08.2014

(dikteret 01.10.2014)

 

Indsæt lægens navn og titel samt din

4-cifrede brugerkode. (overføres heller ikke automatisk til PAS)

 

Tast ”Ok” – epikrisen er nu gemt og overført til PAS.

 

epi efter ny regler

 

Registrer diagnose(r) i AS400

 

- PAS: IN,DIA - indtast diagnosekoder

- A = aktionsdiagnose

- + = tillægsdiagnose

- B = bidiagnose

- Indtast Kontaktårsag (sygdom = 1, selvmordsforsøg = 4 – for de andre koder tast ”?” og enter)

- Tast enter.

 

Spørges der efter AZAC-kode, er denne ALTID AZAC2 for hovedfunktion!

 

Fejlscenarier:

 

#1

Hvis I oplever, at systemet nægter at færdigregistrere og kommer med beskeden:

 

Så gå i IN,MAR

Her indtastes koden ”AFV01A9” samt dato og kl. tilsvarende henvisningstidspunktet.

Tast Enter.

 

(Hvis der står en anden kode (fx AFV01A1 Henvist til udredning eller AFZ01A1 Henvisning ikke visiteret), så skal denne overskrives med AFV01A9)

 

#2

- Kommer fejlteksten ”Feltet må ikke udfyldes”, som refererer til Kontaktårsag 1, er det fordi pt. er indlagt som indkaldt og ikke akut.

 

Gå i IN,INL og ændr ”Indl.måde” fra I til U.

Tast Enter.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

#3

- Går den i fejl med teksten ”Der SKAL registreres en VV00051 eller ZDA03A* tillægskode”, se venligst afsnittet om komplikationsregistrering (Clavien-klassifikation).

diagnose

 

 

 

 

cid:image001.png@01D4D5BA.16BFF820

 

cid:image002.png@01D4D5BA.16BFF820

 

 

Billede 68

 

 

 

 

Cancerdiagnose

Da AMA som stamafdeling aldrig vil have ansvaret for udredning og behandling af cancer, skal vi kode dem som følgende:

 

Det sker, at lægen dikterer cancerdiagnosen som A-diagnose og evt. eneste diagnose.

- Det dur ikke, da vi altid skal bruge AZCA3 som tillægskode, og derfor skal cancerdiagnosen være en B-diagnose.

 

- Sæt en symptomdiagnose på som A-diagnose.

 

- Der er krav for at registrere status for lokalrecidiv og fjernmetastaser, når man bruger AZCA3.

 

Man kan tilgå oversigten over pt.s tidligere diagnosekoder fra IN,DIA ved at trykke F8 og dernæst F10 for at få fra alle afdelinger.

Her skulle det gerne stå angivet, om pt. har fjernmetastaser og lokalrecidiv, da det også er et krav, når cancer registreres første gang.

 

Eksempel på F8 + F10:

 

 

 

 

Hvis man ikke ser, at der er fundet fjernmetastaser eller lokalrecidiv (da man i så tilfælde skal benytte dé diagnosekoder som tillægskoder), kan man bruge disse koder:

 

DZ061A Ingen fjernmetastaser påvist

DZ063A Intet lokalrecidiv påvist

 

 

 

Hos pt. her var der registreret tidligere fjernmetastase i leveren, så den er også sat på her. I selskab kom DZ063A.
Den endte sådan her:

 

 

azca3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

cid:image002.png@01D4E15B.F3C19290

 

 

 

Billede 18

 

Vi må gå ud fra, at hvis ikke det tidligere er kodet – og lægen ved epikrisediktering ikke siger det – så er der hverken fjernmetastaser eller lokalrecidiv, og så må vi benytte de førnævnte diagnosekoder.

 

 

Forgiftninger og selvmordsforsøg

Patienter, der indlægges med forgiftning (DT36*-DT65*), skal registreres med kontaktårsag:

2 = ulykke (/uheld),

3 = vold eller

4 = selvmordsforsøg (skal være dikteret klart af læge, før denne må sættes på)

5 = anden tilsigtet selvskade inkl. cuttere

 

Skadested, Skades-mekanisme og Aktivitet udfyldes så udførligt ud fra anamnesen, som muligt.

Sæt ? + tryk Enter, så får du valgmulighederne.

 

 

Kræver diagnosekoden en ATC-kode (medicinkode) kan du finde denne på http://pro.medicin.dk – fx paracetamol (N02BE01).

Den kodes som tillægsdiagnose (+) - husk at sætte M foran medicinkoden.

 

 

Kræver diagnosekoden en ZT-kode (datoangivelse) og ZU-kode (tidsangivelse), så udfyldes disse som tillægskoder.

Ex:

Billede 60

 

Ovenstående eksempel angiver, at forgiftningen er fundet sted 16.03.2019 på et ukendt klokkeslæt.

 

Dato skrives i formatet ZTÅÅÅÅMMDD

Kender man klokkeslæt – fx kl. 11:32, så hedder koden ZU1132

 

Hvis det ikke angives i epikrisen, hvornår forgiftningen er sket, så bruger vi indlæggelsestidspunktet.

 

Akut alkoholintoksikation / afrusningspatienter

DF100 eller en afart af denne skal ikke længere anvendes i flæng, da dette egentlig er en psykiatrisk diagnose.

Der er taget kontakt til Lene Hejndorf i forhold til kodningen, og man er kommet frem til følgende.

  • • Kortvarig påvirkning (under 48 timer) = ulykke

  • • Langvarig påvirkning (over 48 timer) = sygdom

 

 

Af dette er det i ATC konkluderet, at definitionen for ATC må være, at:
 

  • • ”Fulderikker fra byen” er kortvarig påvirkning = Ulykke = Kontaktårsag 2 = DT519
    -
    Her vil den bede om ZT og ZU – se tidligere afsnit herom
     

  • • Alkoholikere er langvarig påvirkning = Sygdom = Kontaktårsag 1 = DF10*

 

 

 

Farmacinotat

 

Hvis der er lavet et farmacinotat under indlæggelsen, skal dette tilføjes epikrisen fra AMA og sendes med til egen læge.

 

Færdigregistrer kontakt og send epikrise til egen læge

 

Er patienten udskrevet i systemet?

pil

- Afslut med ”J” i Færdig og evt. ”J” i Plejepl.

epi2

 

Er patienten IKKE udskrevet i systemet?

pilrød

Når vi skriver en epikrise på en pt., hvor vedkommende endnu ikke er udskrevet, er der flere ting, vi kan/skal gøre.

 

1)

Først og fremmest tjekkes Cybertavlen under udskrevne patienter – ofte kan man her finde tidspunktet for udskrivningen, hvorfor man nemt og hurtigt lige kan udskrive pt. (vælg ”udskrevne patienter” i højre side, skriv pt.s cpr.nr. uden bindestreg i det midterste felt og vælg afdeling i drop down-boksen – prøv både AMA1 og AMA2) og dermed afsluttet i DIA samt sende lægebrev.

 

 

2)

HVIS det ikke er anført på Cybertavlen, hvornår pt. er udskrevet eller pt. rent faktisk endnu ikke ER udskrevet, skrives der i bemærkningsfeltet i MIRSK, at notatet er skrevet, men pt. endnu ikke er udskrevet og trykker GEM, ikke GEM AFSKREVET. I dette tilfælde skal vi være EKSTRA opmærksomme på, at vi fortsat skal sætte diagnose på i DIA samt anføre kontaktårsag (oftest 1 for sygdom) og derefter HUSKE at trykke enter inden man går retur med F1. Hvis man ikke trykker enter, registrerer systemet ikke, at man har sat diagnoser osv. på.

 

 

- Gå i IN,NOT og send epikrisen til egen læge.

epi3

 

 

 

 

Opgavelisten – manglende svar går til stamafdeling ved epikriseskrivning

 

Gå i CCS og vælg fanen Opgaveliste og dernæst fanen Patient

 

Billede 7

 

Når epikrise er skrevet og kontakt afsluttet, tjekkes opgavelisten for svar.

Står der nogen komplette svar, som datomæssigt stammer fra aktuelle kontakt (Alb ATC … eller Alb Skade-Modtageafsnit), da overdrages de til stamafdeling.

 

  • • ATC Endo – til – 8001 0912
     

  • • ATC Hæma – til – 8001 1012
    (Her overdrages også de ukomplette svar)
     

  • • ATC Nyre – til – 8001 1812
     

  • • ATC Gastro – til – 8001 2815
     

  • • ATC Infek – til – 8001 3812
     

  • • ATC Lunge – til – 8001 1712
     

  • • ATC Akutkir – til – 8001 1212

- med mindre epikrisen på A-kir. pt. er dikteret af ATC-læge, da går svaret til dennes personlige postkasse (vælg Til medarbejder og indtast 4-cifret brugerkode)

 

Billede 16

 

Billede 23

 

Billede 24

 

 

Kopi af epikrise til kommunen

 

Alle patienter, hvor der foreligger en plejeforløbsplan, skal have sendt kopi af epikrisen til kommunen.

Tryk på E-breve: Billede 95 og se, om der er udarbejdet plejeforløbsplan af os, ligesom denne:

Billede 92

 

OBS! Når en sygeplejerske/læge ringer og beder om, at der skal kopi af epikrisen til kommunen (hvis pt. kører på Akuttilbuddet eller Riishøjcentret), så skal denne opprioriteres og skrives med det samme.

 

1. Stå i Notatoversigten i CCS – dobbeltklik på epikrisen for at åbne denne.

Billede 84

2. Tryk på knappen ’Send til E-breve’.

Billede 85

3. Skriv evt. en overskrift over selve epikrisen – fx ”Att. Akuttilbuddet” hvis epikrisen skal gå til Akuttilbuddet.

Billede 88

4. Fra drop down-menuen vælges ’Lægeepikrise’.
Tryk på
’Gem og fortsæt’.

 

Billede 90

5. Nu kommer knappen ’Send’ frem. Tryk på denne. Epikrisen er nu sendt til kommunen.

Billede 91

Generelt om epikriser på AMA

 

Når en pt. udskrives fra, skal der ALTID laves en epikrise. Typen afhænger af, hvortil pt. udskrives:

 

Udskrives til (IN,UDS):

Hvilken type epikrise?

  • • Hjemmet (HJ)

  • • Mors-patienter

  • • Anden sygehusafdeling uden for Aalborg UH (+ Hjørring og Frederikshavn)

  • • Psykiatrisk Afd.

Der skal dikteres epikrise af lægen, der senest har set pt. eller udskrevet jf. medicinmodul.

  • • Anden sygehusafdeling inden for Aalborg UH (inkl. Hobro, Farsø og Thisted)

Standardepikrise – se nedenfor

 

Standardepikrise

  1. 1. Gå i CCS og opret epikrise (med din egen brugerprofil – ikke dynamisk brugerprofil):
    H:\AMA\Nye PRI startet 18.06.14\standardepi-ny.png
    - Starttidspunkt = udskrivningstidspunkt i PAS.

- Husk EPIKRISE + dato
- Afslut med dine 4 cifre

 

  1. 2. Gå i PAS, sæt diagnose på i IN,DIA (se i skrevne notater, hvilke symptomer pt. har - fx mavesmerter, dyspnø, utilpashed eller lign.) og afslut indlæggelsen.

 

  1. 3. Gå i IN,NOT og send kopi til egen læge.

Manglende epikrise

 

 

Er der ikke dikteret en epikrise, så skal der sendes en meddelelsesopgave i CCS til lægen, som sidst har haft kontakt med pt. under opholdet på AMA.

 

Tryk på ’Opgavelisten’

 

 

Klik på fanebladet ’Meddelelsesopgaver’.

 

 

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\Medd.opgave\00.png

 

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\Medd.opgave\01.png

Stå på din personlige brugerprofil (arbejd ikke på vegne af læge).

 

Klik derefter på ’Funktioner’, ‘Opret meddelelsesopgave’.

 

 

 

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\Medd.opgave\02.png

 

I feltet ’Tekst’ skriver du din meddelelse.

Standardtekst til denne meddelelse finder du nederst i dokumentet ”Vejledning til receptionen AMA 1 og 2

 

 

Under ’Medarbejder’ skriver du modtagende læges 4-cifrede kode eller søger denne frem vha. luppen.

 

Klik OK for at gemme og oprette opgaven.

H:\My Pictures\Billeder til PRI-dokumenter og guides\Medd.opgave\03.png

 

Gå til Opgavelisten

Højreklik på opgaver og overdrag dem med kommentaren ”Rykket for epikrise d. xx/xx /din 4-cifret kode”, tryk på OK.

Billede 77

Gå i PAS i IN,DIA og registrer diagnosen DZ769 Person i kontakt med sundhedsvæsenet af årsag UNS”

og færdigregistrer.

 

Dette gøres, så kontakten ikke bliver ved med at figurere på I10-listen, indtil lægen får dikteret en epikrise.

 

Når der dikteres epikrise, så rettes diagnosekoden og kontakten afsluttes korrekt.

 

Billede 5

Kirurgisk postoperativ komplikationsregistrering (Clavien)

 

Der er på udvalgte procedurekoder krav om registrering af postoperative komplikationer.

 

Det gælder for operationerne:

- KJJB* Leverresektioner

- KJLC* Excisioner af pancreas

- KJDC* Resektioner af mavesæk

- KJCC* Resektioner af spiserør

- KJFB20-KJFB64 Colonresektioner

- KJGB* Resektioner på endetarm

 

Kirurgiske komplikationer klassificeres vha. Clavien:

- ZDA03A1 Clavien grad 1

- ZDA03A2 Clavien grad 2

- ZDA03A3 Clavien grad 3

- ZDA03A3A Clavien grad 3a

- ZDA03A3B Clavien grad 3b

- VV00051 Ingen komplikationer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hvis der under indlæggelsen på AMA udføres en af de ovennævnte procedurer, og der ikke sættes en komplikationskode på, så kan vi ikke afslutte i diagnosebilledet (IN,DIA):

 

cid:image001.png@01D3BC66.8BFB1390

Det er operatørens ansvar at diktere, hvilken kode der skal skrives på, og hvis ikke det dikteres, så send operatøren en mail eller fang denne på telefon. Komplikationskoden sættes på proceduren som en tillægskode.

 

Hvis der har været komplikationer under indlæggelsen, og der bliver påført en ZDA02A*, så vil du i IN,DIA-billedet blive mødt af et krav om en diagnosekode vedr. postoperative komplikationer (sættes på som bidiagnose) – se PRI-dokumentet ’Kirurgisk Komplikationsregistrering’ for yderligere vejledning.

cid:image002.png@01D3BC66.8BFB1390

 

Oprette intern henvisning

 

Hvis en læge dikterer, at der skal bestilles en ambulant undersøgelse (koloskopi, gastroskopi, tid i amb. eller lign.), så skal du bestille den via WebPas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ikonet for WebPas ser i CCS sådan ud:

 

henvisning1

 

 

Start med at tjekke op på, om den allerede skulle være bestilt – det gør du under ”Henvisningsstatus” – tjek for både 800146 og 800112!

 

 

Alternativt kan man bruge funktionen ”Forløbsoverblik” Billede 78

henvisning2

 

Du vil nu få vist en oversigt over henvisninger, der passer på det før angivne.

- er den ønskede undersøgelse ikke bestilt, så har du ansvaret for at bestille den.

henvisning3

 

Gå til Intern henvisning og stå i Akut- og traumeregi.

Billede 19

 

Udfyld CPR,
modtagende afdeling (fx
800112) og henvisende afdeling (fx 80014617).

 

Vælg ’Undersøgelse’ og ’planlagt’.

 

Diagnose: Skriv blot ”Se nedenstående”.

 

Ønsket US: Det der bestilles (fx amb. gastroskopi om 6-8 uger) + Tryk ’Bekræft’

 

Problemstilling: Indsæt det notat, som du har skrevet, hvori undersøgelsen bliver bestilt.

I sjældne tilfælde dikterer lægen en separat henvisning, og så skriver du selvfølgelig det, der dikteres.

 

Rekvirerende læge: 4-cifret brugernavn på lægen.

 

Kontaktperson: ”sekr. Mave-Tarmkirurgisk Afd.

Kontakttlf.: ”61100

(Dette ved henv. Til Afd. A)

 

Tryk på ’Send

 

Nu popper et vindue op, hvor der skal tilknyttes forløb til henvisningen.

Fra AMA vælger vi ALTID det aktuelle forløb – dvs. Akut – uspecificeret.

 

Tryk på ’Gem

webpas2

 

 

 

https://pri.rn.dk/Assets/28468/d833204946dc49f7b9ecdd083a32360a/L545df92e43884d1791b7a6319ae196e9.png

 

 

Oprette ekstern henvisning

Henvisninger til andre regioners sygehusafdelinger samt privathospitaler og -klinikker kan afsendes elektronisk via menupunktet HE,EXT i PAS.

 

Først skrives det dikterede som KOR-notat

 

Gå i PAS, IN,NOT

 

Tast F5

- skriv KOR + DATO + KL + 461

Tast Enter

 

 

Billede 21

Skriv teksten og afslut med at taste Enter.

 

Billede 27

 

Gå til HE,EXT og indtast CPR-nummer og modtagende afd.s kode og tast Enter.

(hjælp til at søge kode frem findes her)

 

 

Billede 20

 

Henvisningen består af to sider.

 

Side 1 skal minimum udfyldes med oplysninger om:

 

Modtager = søg frem vha. ? + Enter

Indk. Prioritering = Akut eller elektiv

Indl./amb. = Indlægges eller ambulant

Fritvalg = ALDB00

Henvisningsref. = Ny eller eksist. sygdom

Henvisningsdiag. = søg frem vha. ? + Enter

Ønsket US

 

 

Herefter springes til side 2 med F9.

 

Billede 34

 

På side 2 udfyldes med lægens 4-cifrede brugerkode. Tast Enter.

 

 

Tast F6.

Her indsættes henvisningsnotatet, som du tidligere skrev som KOR-notat. Her er det en hjælp at have KOR-notatet åbent i ét vindue og den eksterne henvisning i et andet, så du kan kopiere direkte over.

 

Gem ved at taste Enter.

 

Billede 36

 

Billede 58

Tast F1 for at komme retur til side 2.

 

For at sende henvisningen tastes F11.

Vigtigt! Kvittering med rødt i øverste højre hjørne skal fremkomme, før henvisningen er sendt.

 

 

Billede 59

For at dobbelttjekke, at henvisningen er sendt, kan du gå i HE,EHS og se, om der står Sendt ud for den.

 

Man kan læse henvisninger her i HE,EHS ved at skrive V på linjen og taste Enter.

Billede 66

 

Skrive korrespondance

 

Hvis der dikteres svar på en undersøgelse eller anden opfølgning på en indlæggelse her, så skriver vi dem på AMA.

 

Gå i PAS, IN,NOT

 

Tast F5

- skriv KOR + DATO + KL + 461

Tast Enter

 

 

 

Billede 46

Skriv det dikterede.

 

Dikteres et brev, skrives dette også i PAS, for at vi har vores dokumentation i orden.

 

 

 

 

Billede 48

Bagefter kopieres brevteksten over i en brevskabelon.

 

Vær obs. på ikke at have direkte telefonnummer eller mail påført brevet. Brug tlf. til AMA 97 66 43 00

 

Ret til ved at fjerne afstand efter afsnit, rykke teksten sammen osv., så brevet ser pænt ud og følger skabelonen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Send dokumentet til mail som vedhæftet PDF

vha. Filer – Del – Mail – Send som PDF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I mailen, der oprettes, tilføjes:

 

”Kære xxxxx

 

Se venligst vedhæftede.

 

Med venlig hilsen

(vanlig signatur – uden direkte mail eller telefonnummer)

 

 

Mailen sendes til pt. vha. Sikker Post (tryk på ’Send sikkert’

 

 

 

 

 

Udfyld med pt.s CPR-nr. og tryk ’Tjek’.

 

 

 

 

 

 

Hvis pt. er tilmeldt Digital Post, så tryk på ’Send sikkert’

 

 

 

 

Er pt. ikke tilmeldt Digital Post, må brevet udskrives i papirform og tilsendes med brevpost.

 

 

- Der skal ikke kopi af brev til skanning.

Billede 49

 

 

 

 

Registrere informeret samtykke

Hvis der dikteres, at pt. ikke giver samtykke til videregivelse af oplysninger, blodtransfusion eller andet, så skal dette registreres i Clinical Suite. Ofte vil det være registreret af lægen selv, men hvis ikke det er (se efter den gule firkant), så skal sekretæren gøre det.

Der registreres jf. denne instruks: Informeret samtykke – Clinical Suite huskeseddel.

 

 

Rette i skrevet notat

 

Hvis man har rettelser til et notat, kan man gå ind og rette det. Det vil fremgå af notatets historik, at der er foretaget ændringer på vegne af xx og i hvilke afsnit der er ændret.

 

- Højreklik på notatet, du vil ændre, og vælg ”Rediger intervention

 

- Søg lægen frem, som dikterer ændringen.

 

- Nu kan du rette i notatet, tilføje og slette.

 

- Når du er færdig tryk på ’OK

 

 

 

Skifte kontakt for notat

 

Hvis du ved en fejl er kommet til at skrive et notat i en forkert kontakt, så kan du nemt flytte det til en anden kontakt.

 

Gå til notatoversigten (Ctrl + 2).

 

- Højreklik på det notat, der skal ændres kontakt for og vælg ’Skift kontakt’

 

- Vælg dikterende læge.

 

- Søg og vælg den rette kontakt frem vha. luppen.

skiftkontakt

Et vindue popper op, hvor du kan ændre den tilknyttede kontakt.

 

- Tryk på luppen

 

 

 

Du kan vælge blandt åbne eller alle kontakter ved at trykke på drop down-menuen.

Du vælger den nye kontakt, som notatet skal tilknyttes, ved at dobbeltklikke på den.

 

 

Nu har notatet skiftet kontakt.

 

 

 

 

 

 

Underretninger

Det er lægen selv, der skal sende underretning til kommunen.

Det lægen skal gøre er at indberette elektronisk:

 

Gå ind borger.dk

 

>Familie og børn > Udsatte børn og unge > Børn i mistrivsel > Underret om børn/unge

 

Her skal man så vælge relevante kommune og udfylde indberetningsskema.

Valg af nogle kommuner sender dig til en NemID-login-side. Her trykkes på fanen ”Manuel login” og login som virksomhed (skriv ’Aalborg Universitetshospital Syd’ og tryk Søg).

 

Færdigmelding

Hvis en læge dikterer, at patienten er færdigbehandlet i sygehusregi, men ikke kan komme hjem pga. sociale omstændigheder (at hjemmeplejen ikke kan tage imod, hjemløse eller lignende), så skal dette registreres af lægesekretæren.

 

Gå i PAS: IN,MAR

På øverste linje skrives blot AWA1, dato og kl. for tidspunkt hvor pt. er meldt færdigbehandlet.

Tast Enter

 

cid:image001.png@01D4D4B9.A269FBC0

 

Trækkes færdigmeldingen tilbage (opstår der igen behandlingsbehov), så går man i IN,MAR og sætter AWX1, dato og kl. på.

Tvangsindlæggelse

Det er et krav, at der registreres, når det besluttes at tvangsindlægge en patient.

 

Når det dikteres, at en pt. er tvangsindlagt, skal man kigge, om det er registreret på indlæggelsen (koden hedder AVSA). Ellers skal man selv gå ind og registrere det.

Der er en del krav til registreringen, men det kan I læse mere om i dokumentet ’Vejledning til registrering af tvang i somatikken