Sphincterruptur
Baggrund
Den anale sphincter er et muskelkompleks bestående af den interne anale sphincter (IAS), der udgøres af glat muskulatur samt den eksterne anale sphincter (EAS), der udgøres af tværstribet, viljestyret muskulatur. Begge muskler bidrager til den anale kontinensmekanisme – dvs. evnen til at tilbageholde luft og afføring i tarmen. Den interne sphincter er en fortykkelse af lamina muscularis circularis i rectum. Musklen er bleg (øget kollagenindhold), få mm tyk og strækker sig ca. 1 cm oralt for den eksterne sphincter. Eksterne sphincter er beskrevet som minimum 2 cm tyk og 3 cm bred. Den subkutane del af musklen ligger lige under huden perianalt.
Den rektovaginale fascie er en tynd hvidlig bindevævsstruktur, som ligger mellem vagina og rectum.
Perimysiet er fascien omkring den eksterne sphincter, og det er en hvidlig og stærk.
Definition
Perineal udrift, som involverer den interne og/eller eksterne anale sphincter.
Hyppighed
0,5 - 5,9 % af vaginale fødsler. Højere forekomst hos førstegangsfødende og ved instrumentel forløsning. Flest grad 3a og færrest grad 4 bristninger.
Inddeling af sphincterrupturer (OASIS) Diagnosekoder
Grad 3a: Partiel sphincterruptur (< 50%) DO70.2D
Grad 3b: Total sphincterruptur (> 50%) DO70.2E
Grad 3c: Ruptur af intern anal sphincter DO70.2F
Sphincterruptur med anal slimhindelæsion DO70.3
Obstetrisk anal sphincterruptur (Obstetric Anal Sphincter InjurieS, OASIS) omfatter grad 3 og grad 4 læsioner. Bristninger, som inddrager perimysiet omkring den eksterne anale sphincter uden inddragelse af nogen muskelfibre, defineres som grad 2 læsioner DO70.1.
Det samme gælder bristninger inddragende den rektovaginale fascie uden involvering af sphinctermuskulaturen DO70.1B.
Isoleret læsion af analslimhinden = knaphulslæsion DO70.4.
Risikofaktorer
• Tidligere sphincterruptur.
• Alder >35 år.
• Førstegangsfødende.
• Manglende overblik over perineum, manglende støtte af perineum.
• Fostervægt over 4000 g.
• Stort HC >37cm.
• Uregelmæssig baghovedstilling.
• Skulderdystoci.
• Instrumentel forløsning.
• Forlænget presseperiode.
• Mediolateral episiotomi beskytter ikke mod sphincterruptur, men nedsætter formentlig risikoen ved samtidig kopforløsning hos førstegangsfødende numbers needed to treat NNT 18.
Profylakse
• Overblik over perineum.
• Tæt kontakt til den fødende og instruktion i, at hun skal gispe/undlade at presse, når caput kroner.
• Opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte.
• Beskyttelse af perineum ved håndgreb.
• Fokus på episiotomiteknik.
Diagnose
Speciallæge skal være med til at stille diagnose og skal være til stede ved suturering.
Inspektion og rektaleksploration.
Kræver gode muligheder for overblik, godt lys og assistance.
Følgende systematik kan anvendes:
o Rektaleksploration: Løft defekten frem:
o Slimhindebristning?
o Toppunkt?
o Bristning i den rektovaginale fascie?
o Bristning i den interne sphincter/rektalmuskulatur?
o Bristning af analslimhinden?
o Overrivning af musculus bulbocavernosi?
o Overrivning af musculus transversi perinei superficialis?
o Overrivning af musculus transversi perinei profunda?
o Overrivning af ekstern anal sphincter?
o Bristning af den interne sphincter/rektalmuskulatur?
o Bristning af analslimhinden?
Behandling
A. Suturering
1 eller 2 lag.
Sutur: Novosyn 3-0.
Musklen er bleg pga. øget kollagenindhold.
Få mm tyk og fortsættelse af tarmens lamina muscularis.
Starter 1 cm oralt for den eksterne sphincter.
Identificeres og sutureres særskilt med knuder.
Sutur: Novosyn 2-0.
Musklen er 2 cm bred og skal med allistænger findes i sin fasciekanal, trækkes frem og identificeres og sutureres i hele bredden med U-suturer.
Suturerne skal også omfatte fascie/bindevævsskeden (perimysiet).
Sutur: Novosyn 2-0.
Tynd hvidlig struktur. Det gule fedt ses ved læsionen.
Fikseres ned ad til corpus perinei.
Sutur Novosyn 2-0.
Suturere fra toppunktet som ofte kan identificeres ved rektaleksploration med knuder eller fortløbende til hymenalranden.
Hymen skal gendannes for at skabe symmetri.
Sutur: Novosyn 2-0.
Muskelender forenes med 1-2 knuder.
Lige mængde muskelmasse på hver side.
Sutur: Novosyn 2-0.
Muskelenderne trækkes frem med en allistang og forenes med 1-2 knuder.
Lige mængde muskelmasse på hver side. Genskabe introitus symmetrisk.
Sutur: Novosyn 2-0.
Sys fortløbende eller med knuder intracutan/subcutan
Sutur: Novosyn Quick 2-0 eller 3-0
Ved komplicerede bristninger kan der afventes 8-12 timer i antiobiotikadække til kompetent assistance er til stede. Ved komplicerede bristninger kan tilkald af urogynækologisk speciallæge kommer på tale.
B. Anæstesi
Anæstesien skal være sufficient. Der kan anvendes følgende metoder efter behov:
• Pudendusblokade/transkutan pudendus. Bilag om transkutan pudendusblokade.
• Infiltrationsanæstesi.
• Regional analgesi.
• NSAID og Paracetamol kan gives forud for eller i forbindelse med sutureringen. Ødemdæmpende og bedre smertedækning i timerne efter suturering.
C. Suturering på fødestue eller OP
D. Antibiotikaprofylakse
• Profylaktisk antibiotika er ikke indiceret til grad 3 bristninger, men anbefales til grad 4 bristning, hvor risikoen for bakteriel kontaminering teoretisk er til stede.
• Profylaktisk antibiotika anbefales ved forsinket suturering af grad 3 eller 4.
• Peroperativ antibiotisk profylakse: 1,5g Cefuroxim (3 g ved BMI >30) og 1 g Metronidazol.
• Postoperativ antibiotika anbefales ikke.
Visitation
• Kvinder med sphincterruptur grad 3 kan gå på Barselsafsnit 11 eller Patienthotel. Forudsætning for at komme på Patienthotel er, at kvinden er selvhjulpen.
Hvis kvinden har fået regional anæstesi, skal hun på Barselsafsnit 11, men kan overflyttes til Patienthotel efter 24 timer.
• Kvinder med sphincterruptur grad 4 skal på Barselsafsnit 11
Indlæggelse på Patienthotel eller Barselsafsnit 11
• Peroral smertebehandling (Paracetamol og Ibuprofen) og evt. lokal afkøling (isbind).
• Laxans: Husk 20 ml x 2.
• Rigelig væske: 2 liter daglig.
• Der informeres om hygiejne.
• Vurdering på Akutstuen ved symptomer på infektion eller ved mistanke om, at sutureringen er gået op. Resuturering foregår på OP i antibiotikadække.
• Ved anal inkontinens ses patienter af urogynækologisk speciallæge.
• Der skal ikke foretages rektal eksploration ved udskrivelsen.
• Kvinder med sphincterruptur grad 3 og 4 instrueres og vejledes 1 gang af fysioterapeuten under indlæggelsen. Kvinden instrueres i henhold til fysioterapeuternes vejledning (Bækkenbundstræning for kvinder).
Fysioterapeuten udarbejder en almen genoptræningsplan til kvinden.
Fysioterapeutisk tilsyn bestilles elektronisk: Fysioterapi indlagte patienter.
Kontrol efter fødslen
• Ved tegn på sårinfektion, sårruptur, afføringsinkontinens eller svær fækal urgency indenfor de første 3 uger bør kvinden henvises til Akutstuen via egen læge. Evt. tilkaldelse af urogynækologisk speciallæge.
• Kvinder med grad 3 + 4 sphincterruptur kontaktes telefonisk af personalet i Obstetrisk Ambulatorium 5 måneder efter fødslen.
• Ved symptomer får patienten tid i Obstetrisk Ambulatorium indenfor 1 uge, hvor følgende vurderes:
Anamnese:Graden af eventuel anal inkontinens vurderes: Spørg om inkontinens for luft, tynd/hård afføring.
Gynækologisk undersøgelse:Perineum: Højde, symmetri, cikatricer, indtrækninger.
Vagina: Synlige indtrækninger i bagvæg. Kan være udtryk for defekter i den rektovaginale fascie.
Rektocele.
Rektovaginal/rektal ekspl.:Føl efter sphinctertonus, defekter i den eksterne sphincter og i den rektovaginal fascie.
Føl efter levatorfunktion og bredden på levatorspalten.
• Ved lette symptomer kan kvinden henvises til bækkenbundstræning via fysioterapien - intern henvisning.
Ved fortsatte problemer aftales ny kontrol på Obstetrisk Dagafsnit.
• Ved vedvarende inkontinens (=inkontinens ved 5 måneders kontrollen) henvises patienten til Kirurgisk afd. A mhp. analfysiologisk undersøgelse (ultralydsscanning, trykmåling, evt. EMG) og vurdering af indikation for sphincterplastik.
Senfølger
Ubehandlet eller forkert behandlet kan sphincterruptur medføre varig anal inkontinens (AI), dyspareuni og kroniske underlivssmerter.
Prævalensen af AI efter OASIS ved langtidsopfølgning er 18-53 %, og prævalensen af fækalinkontinens er 5-30%. Andre væsentlige senfølger er fækal urgency (13-29 %), dyspareuni (11-29 %) samt kroniske underlivssmerter (10-18 %).
Samtidig påvirkes risikoen for AI over tid grundet aldring, efterfølgende graviditeter og fødsler samt livsstilsfaktorer.
Næste fødsel
• Risiko for recidiv OASIS ved efterfølgende vaginal fødsel er 5.8 - 7.1 %.
• For kvinder med tidligere OASIS er risikoen for fornyet OASIS ved næste fødsel øget otte gange ved vaginal fødsel versus elektivt kejsersnit sv.t. NNT 17.
• Kvinder, med en tidligere OASIS, skal informeres om, at man ikke har evidens for, at kejsersnit beskytter mod udviklingen af anal inkontinens eller beskytter mod forværring af eksisterende symptomer på anal inkontinens.
• Kvinder med tidligere OASIS, som ikke har eller har haft symptomer på anal inkontinens efter sidste fødsel eller udvikler symptomer i løbet af graviditeten, kan anbefales vaginal fødsel i en kommende graviditet.
• Kvinder med tidligere OASIS, som har eller har haft symptomer på anal inkontinens efter sidste fødsel, eller udvikler symptomer på anal inkontinens i løbet af graviditeten, kan tilbydes kejsersnit, som mulig forebyggelse for yderligere forværring af deres anal inkontinens. Kvinden skal informeres om de risici, der er ved kejsersnit.
• Patienter der er opereret for anal inkontinens, tilrådes sectio.
• Der sker en generel forringelse af anal inkontinens dels med stigende alder, dels med stigende paritet.
Reference
Bilag:
Transkutan pudendus: Pudendusblokade anlagt gennem huden ved ballen.
