Fysioterapi til patienter under udredning og/eller i behandling for Akut Inflammatorisk Demyeliniserende Polyradiculitis (AIDP)
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppen
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
3.7.1 Genoptræning under indlæggelse
3.7.2 Genoptræning efter udskrivelse
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter, som er under udredning og/eller i behandling for Akut Inflammatorisk Demyeliniserende Polyradiculitis (AIDP) med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i udrednings- og behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter tilknyttet Neurologisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling af patienter, der er under udredning og/eller i behandling for AIDP
2. Definition af begreber
Genoptræning: Genoptræning efter Sundhedsloven og Serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), det vil sige problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger (1).
Rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (2).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppen
Instruksen retter sig mod patienter, som er under udredning og/eller i behandling for AIDP på Neurologisk Sengeafsnit på Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er heterogen i forhold til køn, alder, etnisk baggrund og funktionsevne forud for indlæggelsen.
Patientgruppen er kendetegnet ved beskadigelse af perifere motoriske og sensoriske nervefibre og forstyrrelser af autonome funktioner.
Patientgruppen er kendetegnet ved at have et hastigt fremadskridende sygdomsforløb med symmetriske pareser i under- og overekstremiteter (UE og OE), startende distalt og typisk udviklende sig over timer til dage, hvorefter sygdommen stabiliserer sig og gradvist remitterer (3,4).
Pareserne kan variere fra en let nedsat styrke i isolerede muskelgrupper til udtalte pareser i størstedelen af kroppens muskler og en deraf svært svækket muskulær udholdenhed. UE rammes hyppigere og tidligere end OE.
En del af patienterne kan have facialis- og svælgparese. Ligeledes kan patienternes respirationsmuskulatur påvirkes. Hos enkelte patienter lammes respirationen i løbet af få timer, og respiratorbehandling er påkrævet (5).
Patienterne kan have sensoriske udfald varierende i intensitet fra lette paræstesier til svære dysæstesier og algesier særligt i den initiale fase samt markante muskelsmerter i den paretiske muskulatur, hyppigst i lår-, ryg- og/eller skuldermuskulatur (3,4).
Autonome reaktioner som urinretention, takykardi, nedsat tarmperistaltik og svedudbrud er almindeligt forekomne. Ligeledes forekommer ortostatisk hypotension. Disse reaktioner kan have indflydelse på patientens muligheder for fysisk aktivitet (3,4).
Søvnforstyrrelser forekommer ofte hos patientgruppen, hvor afbrudt søvn, reduceret søvnlængde og vanskeligheder ved at falde i søvn er beskrevet (6). Søvnforstyrrelser opleves særligt af patienter med angst, smerter, sensibilitetsforstyrrelser og/eller med betydelig nedsat funktionsevne (6,7).
Endvidere angives træthed som et af de mest invaliderende forhold hos denne patientgruppe (8), og for nogle patienter vil trætheden fortsat være til stede efter flere år uafhængig af bedring af øvrige neurologiske symptomer (9).
Hos patientgruppen spiller psykosociale problemstillinger som depression og angst ofte en betydelig rolle i den akutte fase og kræver en tværfaglig opmærksomhed (10,11). Psykotiske symptomer som hallucinationer og forvrængede lyd- og synsindtryk kan også forekomme i de tidlige stadier af sygdommen. Disse patienter kan opleve meget livlige drømme. Dette ses særligt hos patienter som har behov for respirator, oplever autonome dysfunktioner, har vanskeligt ved at kommunikere og/eller svære lammelser (12).
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Den fysioterapeutiske undersøgelse supplerer lægens vurdering af symptomernes udbredelse og sværhedsgrad samt risiko for respiratorisk udtrætning og danner grundlag for den fysioterapeutiske behandling.
Fysioterapeuten undersøger og vurderer patienten med særligt fokus på:
• Kroppens funktioner og anatomi, herunder respiration, vegetative reaktioner, sanser og smerter samt bevægeapparat
• Tidligere og aktuelle funktionsevne indenfor aktivitet og deltagelse herunder funktioner og færdigheder
• Omgivelsesmæssige faktorer, herunder behov for hjælpemidler og behandlingsudstyr
• Personlige faktorer, herunder sociale og arbejdsmæssige forhold samt personlige ressourcer
Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling.
Den fysioterapeutiske behandling i den akutte fase retter sig primært mod forebyggelse af forværring i tilstanden, med særligt fokus på respiration, lejring, bevægelighed og smerter (3,13).
Efter udredning og den akutte behandling påbegyndes genoptræning. Her ligger fokus på at genopbygge muskelstyrke, styrke kredsløb, udholdenhed og kondition samt genindlære normale bevægemønstre med henblik på, at patienten genvinder sin evne til at medvirke i basale funktioner, eksempelvis forflytninger.
Som hovedregel modtager patienter med AIDP, fysioterapi dagligt på alle hverdage jævnfør prioriteringsnøgle.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten orienterer sig om patientens helbredstilstand og symptomer
Kropsniveau
• patientenshelbredstilstand, symptomdebut og udviklingen af symptomer
• respiration, herunder lungefunktionsundersøgelse, saturation og peak flow
• ernæringsstatus og evne til at synke relateret til risiko for aspiration
• vegetative reaktioner
• evne til at kommunikere
Aktivitet og deltagelse
Omgivelsesfaktorer
• sociale forhold
• boligforhold
3.3.2 Specielle forholdsregler
Peak flow, hviledyspnø samt saturation (og puls)
Under al behandling af denne patientgruppe er det vigtigt, at fysioterapeuten hele tiden er opmærksom på patientens mentale og fysiske udtrætning (3). Særligt respiratoriske vanskeligheder med behov for respiratorbehandling samt komplikationer relateret til hjertet, som kan kobles til autonome dysfunktioner, er fundet som risikofaktorer for mortalitet ved patientgruppen (14).
Ved betydelig påvirket peak flow er fysioterapeuten særligt opmærksom på patientens respiration og respiratoriske udholdenhed. Normalværdier for peak flow, se bilag 1.
I forbindelse med respirationsanamnesen tyder afbrudt og/eller urolig søvn, elevation af hovedgærde i forbindelse med sovestilling, morgenhovedpine, træthed om dagen, nedsat koncentration, depression og nedsat appetit på inspiratorisk respirationssvigt.
Sekretstagnation, nedsat sekret mobilisering, nedsat hostekraft, ændring af talen, hurtig udtrætning under tale og dyspnøe tyder på expiratorisk respirationssvigt (3).
Hvis patienten har autonome dysfunktioner, kan der ske påvirkning af hjerterytme. Særligt ved bradykardi er fysioterapeuten opmærksom på patientens pulsfrekvens og anvender pulsmåler ved mobilisering. Ligeledes kan patienten have ortostatisk hypotension, som kræver ekstra opmærksomhed i forbindelse med mobilisering.
CPAP-behandling
CPAP-behandling er forbundet med risiko for udtrætning af patientens respirationsmuskler og deraf følgende
respiratorisk insufficiens. Fysioterapeuten observerer således om patienten udviser tegn på respiratorisk udtrætning både i forbindelse med mobilisering og ved CPAP-behandling (3).
Endvidere er fysioterapeuten særligt opmærksom på
• patientens eventuelle smerteklager, herunder udbredelse og styrke samt om relevant smertebehandling er iværksat (15,16)
• udvikling af kontrakturer
• udvikling af ødem
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens tidligere og nuværende funktionsevne med henblik på vurdering af patientens behov for fysioterapi og i samarbejde med patienten sætte mål for den fysioterapeutiske behandling, så målrettet fysioterapeutisk behandling og træning kan iværksættes.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger.
3.4.2.1 Anamnese
I anamnesen klarlægger fysioterapeuten patientens
• sygdomsforløb
• aktuelle symptomer herunder smerter, pareser, føleforstyrrelser, svimmelhed og hjertebanken samt om patienten oplever søvnforstyrrelser
• tidligere og aktuelle funktionsevne
• sociale netværk
• forventninger til og mål med fysioterapi
3.4.2.3 Undersøgelse af funktioner og færdigheder
Fysioterapeuten undersøger patienten i følgende funktioner
• forflytninger i seng, fra liggende til siddende og fra siddende til liggende
• opretholdelse af den siddende og stående stilling
• gang, herunder trappegang, samt færden i terræn og trafik
• evnen til at bære, håndtere og manipulere genstande
• hvis relevant, kørestolsfærdigheder og forflytning ind og ud af bil
3.4.2.2 Inspektion
Fysioterapeuten undersøger patientens
• spontan- og hvilestillinger
• respirationsmønster
• trofik og ødemdannelse i ekstremiteterne
• mimik og synkebevægelser
• vegetative reaktioner, eksempelvis svedudbrud eller bleghed
3.4.2.4 Muskelfunktionsundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger patientens
• muskelstyrke, som testes i funktioner eller ved hjælp af fin muskeltest
• muskulær udholdenhed, som vurderes i funktioner eller ved undersøgelse af gentagne bevægelser med mange repetitioner
• koordination, i forhold til at styre og kontrollere bevægelse
• mobilitet og stabilitet ud fra evnen til at stabilisere under bevægelse og evnen til at opretholde en stilling
3.4.2.5 Sensibilitetsundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger patientens
• overfladesensibilitet
• stillingssans
• reflekser
3.4.2.6 Undersøgelse af postural kontrol og balance
Fysioterapeuten undersøger patientens
• evne til at holde og genfinde balance i siddende, stående og gående
• patientens afværge- og ligevægtsreaktioner herved
3.4.2.7 Ledbevægelighedsundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger patientens aktive, ledet aktive og passive bevægelighed.
Afhængigt af graden af parese undersøger fysioterapeuten ledbevægeligheden i (17)
• columna cervikalis i sammenhæng med kæbeleddet
• columna thorakalis, undersøgelse af skulderleddet herunder scapulas position og den scapulahumerale rytme
• hånd- og fingerled
• hofteled, med særligt fokus på indadrotation
• fodled
• storetåens led
3.4.2.8 Tonusundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger patientens tonus
3.4.2.9 Respirationsundersøgelse
Fysioterapeuten undersøger patientens
• respirationsmønster, herunder frekvens og dybde, vurderes både i hvile og under aktivitet
• brug af accessoriske respirationsmuskler
• spontan hostekraft og udholdenhed ved længerevarende host
• saturation og peak flow
• eventuelle udtrætning af de respiratoriske muskler
3.4.2.10 Undersøgelse af udholdenhed
Fysioterapeuten undersøger patientens udholdenhed ved
• klassiske konditionstest (18)
• mobilisering og aktiviteter, hvor eksempelvis Borg Skala kan inddrages
• opmærksom på træthedsfænomener i forbindelse med aktivitet
3.4.3 Konklusion
Ud fra en samlet vurdering af patientens tidligere og nuværende funktionsevne, konkluderer fysioterapeuten på undersøgelsen med fokus på
• kroppens funktioner og anatomi, særligt bevægeapparatets funktioner samt eventuelle smerter
• respiration og udholdenhed samt eventuel risiko for mental og fysisk udtrætning
• forflytninger og færden samt postural kontrol og balance
• patientens behov for fysioterapeutisk behandling og træning
Med baggrund heri tilrettelægges og påbegyndes relevant fysioterapeutisk behandling og træning, i tæt samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling i den akutte fase er, at patienten fysik og mentalt bevarer de bedst mulige forudsætninger for at genvinde habituelle funktioner og aktiviteter, indtil patienten bliver i stand til at medvirke til mere aktiv træning.
Herefter er målet, at patienten så vidt muligt opnår tidligere funktionsevne, så patienten kan genoptage tidligere funktioner og aktiviteter.
Implicit heri er der følgende formål med den fysioterapeutiske behandling
• at forebygge lungekomplikationer
• at forebygge smerter
• at forebygge ødemer og udvikling af decubitus
• at forebygge uhensigtsmæssig forkortelse eller forlængelse af nerve- og muskelvæv samt fejlstillinger af led
• at normalisere postural kontrol og balance
• at genopbygge muskelstyrke
• at styrke kredsløb, udholdenhed og kondition
• at genindlære normale bevægemønstre
3.5.2 Indhold
3.5.2.1 Respirationsfysioterapi
Formålet med respirationsfysioterapi er at optimere eller vedligeholde det inspiratoriske volumen ved at styrke funktionen af diafragma og brystkassens muskulatur. Formålet er desuden at forebygge eller behandle sammenfald af lungevæv, løsne og forbedre evnen til at fjerne sekret og derved skabe det bedst mulige udgangspunkt for respirationen. Det er tillige en forudsætning for optimal respiration at bevare bevægeligheden i skuldre, columna og thorax.
Respirationsfysioterapi kan bestå af følgende
• lejring, stillingsskift og mobilisering
• diafragmatisk respiration
• thoraxmobiliserende øvelser
• behandling med Positive Expiratory Pressure (PEP)-maske/-fløjte
• behandling med Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
• fysisk aktivitet
Fysioterapeuten kan opstarte respirationsfysioterapi forebyggende hos patienter med risiko for udvikling af respiratoriske vanskeligheder eksempelvis ved dysfagi, nedsat hostekraft og nedsat mobilitet.
Lejring, stillingsskift og mobilisering
Formålet med lejring og stillingsskift er at optimere forholdene for respirationen ved at lette det respiratoriske arbejde, øge volumen og optimere luftfordelingen i thorax ved at ændre på deklive og non-deklive afsnit. Samtidigt virker hyppige stillingsskift sekretmobiliserende.
Formålet med mobilisering er at optimere forholdene for respirationen og forebygge følger af immobilisering herunder respirationskomplikationer, kontrakturer og deraf følgende smerter.
Lejringsmæssigt tager fysioterapeuten hensyn til thorax’ arbejdsbetingelser, eksempelvis justering og forbedring af patientens liggende/siddende holdning. I lejring tager fysioterapeuten udgangspunkt i principperne for lejring i neutralstilling (LIN).
Hyppigheden af stillingsskift afhænger af patientens tilstand. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at være mest muligt ude af sengen og være fysisk aktiv.
Fysioterapeuten har såvel en udførende samt vejledende rolle i forhold til samarbejdspartnere (3).
Bygger på ekspertvurdering (Level 5).
Diafragmatisk respiration
Formålet med diafragmatisk respiration er, at patienten lærer at udnytte diafragmas arbejdsevne bedst muligt samt forebygge stivhed i brystkassens led og muskler.
Fysioterapeuten guider patienten fysisk eller verbalt til en dyb og rolig inspiration med fokus på diafragmas bevægelse.
Da der er risiko for respiratorisk udtrætning, doserer fysioterapeuten respirationsøvelser i forhold til patientens paresegrad og muskulære udholdenhed (3).
Bygger på ekspertvurdering (Level 5).
Thoraxmobiliserende øvelser
Formålet med thoraxmobiliserende øvelser er at øge og/eller vedligeholde bevægeligheden i thorax, øge ventilationen og mobilisere sekret. Fysioterapeuten behandler med rytmiske og relativt store, enkeltvise eller sammensatte bevægelser af ekstremiteter, thorax og/eller columna.
Ved pareser under grad 3 (19) anvender fysioterapeuten passive og ledet aktive øvelser. Der kan være brug for at beskytte led, som er uden ledbeskyttende muskeltonus. Thorakale rygsmerter og nervetension kan være begrænsende faktorer ved træningen.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (Level 5).
PEP-maske/-fløjte
Formålene med PEP-behandling er at bedre den basale respiration, forebygge sekretproblemer og/eller at løsne sekret.
Til patienter med beskedne pareser i truncus og OE anvendes fysioterapeuten PEP-behandling som et supplement til CPAP.
Fysioterapeuten tilpasser dosis til den enkelte patients formåen, minimum 15-20 pust, hvis patienten kan tolerere dette, idet de første 6-7 pust bruges til at oparbejde respirationsdybden. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at hoste/støde eventuelt med støtte. Dette gentages indtil patienten har løsnet sekretet.
CPAP-behandling
Formålet med CPAP er at forebygge stivhed i brystkasse og i lungevæv, at forebygge og behandle sammenfald af lungevæv samt løsne og mobilisere sekret.
Fysioterapeuten tilpasser modstand, flow og dosis til den enkelte patients lungemæssige forudsætninger. Fysioterapeuten skal ved denne patientgruppe være særligt opmærksom på, hvordan patienten reagerer på behandling, grundet risiko for respiratorisk udtrætning.
Under indlæggelsen giver fysioterapeuten, ved behov, patienten CPAP-behandling 1–2 gange dagligt. Den øvrige CPAP-behandling varetages af plejepersonalet på sengeafdelingen.
Fysioterapeuten anvender CPAP ud fra følgende anvisninger
• som udgangspunkt anvendes den størst mulige modstand, som patienten kan tolerere. Der benyttes oftest 7½ eller 10 cm H2O. Ved tvivl anvendes altid den mindste modstand
• som udgangspunkt anvendes den størst mulige antal gentagelser patienten kan tolerere. Der benyttes som oftest 20 pust gentaget 4 gange, efter gradvis tilvænning. Ved nedsat tolerance kan ændres på modstand, varighed/antal pust, antal pauser
• den mest optimale udgangsstilling ved CPAP er, at patienten sidder i en stol, eller sidder på sengekanten. Hos sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 30o
• ved denne patientgruppe er det nødvendigt at være opmærksom på eventuelt stræk på nerverne
• hyppigheden af CPAP reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, den respiratoriske tilstand samt respons på behandling
• behandling intensiveres i hyppighed, hvis patienten får infektion
• behandling igangsættes tidligst en halv time efter indgift af sondeernæring
• før under og efter CPAP-behandling er fysioterapeuten opmærksom på behov for sugning
CPAP-behandling kombineres med stød, hoste og thoraxmobiliserende øvelser.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (Level 5).
3.5.2.2 Konditionstræning
Formålet med konditionstræning er dels at forebygge respirationsproblemer og sekundære livsstilssygdomme som følge af inaktivitet og dels at øge den aerobe kapacitet/fremme kondition og herved fremme patientens funktionsevne.
Fysioterapeuten træner patientens kondition i funktioner som eksempelvis gang og trappegang og øvrige dagligdags funktioner. I træningen kan fysioterapeuten desuden anvende håndpedalcykel, kondicykel eller gangbånd med vægtaflastning (LiteGait). De færreste patienter har ressourcer til konditionstræning, for eksempel i form af træning på kondicykel, i den akutte del af sygdommen. Muligheden kan dog forekomme hos patienter, som har mere lokale pareser, for eksempel af bulbær karakter. Hos patienter, som ikke kan medvirke til ovenstående konditionstræning, kan fysioterapeuten inddrage stand- og gangøvelser samt drift af kørestol i træningen.
Under konditionstræning er fysioterapeuten opmærksom på patientens respons som eksempelvis pulsfrekvens, svedevne, dyspnø og respirationsfrekvens grundet risiko for respiratorisk udtrætning (4,10,13).
Forudsætninger for decideret konditionstræning opnås dog sjældent under indlæggelse på sygehus.
Ifølge et Systematisk Review vurderes det at Aerob-træning har positiv effekt på patientens oplevelse af træthed, livskvalitet og psykiske velbefindende (20) (Level 3).
3.5.2.3 Træning af muskelstyrke og muskulær udholdenhed
Formået med at træne muskelstyrke og muskulær udholdenhed er at vedligeholde og/eller øge patientens funktionsevne.
I tilrettelæggelse af træningen er fysioterapeuten opmærksom på, at graden af parese kan variere fra muskelgruppe til muskelgruppe, samt at der kan være stor variation i patientens fysiske formåen hen over dagen. Patientens muskelstyrke trænes såvel funktionelt som specifikt, og træningen målrettes svage muskelgrupper (21,22) (Level 3).
Fysioterapeuten anvender dagligdags funktioner som at komme ud og ind af seng, rejse-sætte sig og gå på trapper, som led i træningen af muskelstyrke.
Fysioterapeuten bruger den enkelte patients respons på træningen som rettesnor for træningsintensiteten. Reaktioner som smerter, paræstesier, træthed og/eller ødem udløser en nedgang i træningsintensiteten (20).
Fysioterapeuten har endvidere fokus på patientens muskulære udholdenhed. Efter blot få gentagelser udtrættes patienten ofte muskulært, og muskelstyrken ved første repetition er oftest langt bedre end ved de efterfølgende (21).
Fysioterapeuten træner patientens muskulære udholdenhed ved anvendelse af spilerdug, slynger, trisser og manuel aflastning til gradueret vægtaflastning og nedsættelse af friktion. Til nedsættelse af friktionen mellem patient og underlag anvender fysioterapeuten eksempelvis spilerdug, som giver patienten mulighed for selvtræning og øget selvstændighed i aktiviteter. Endvidere anvender fysioterapeuten mobilitetsredskaber og vægtaflastende redskaber, eksempelvis ganghjælpemidler og LiteGait.
Fysioterapeuten anvender ligeledes facilitering i træning af muskelstyrke og muskeludholdenhed i såvel funktioner som i specifikke øvelser, eksempelvis ved brug af stemme, tryk, klap og approksimationer.
3.5.2.4 Træning af ledbevægelighed
Formålet med træning af ledbevægelighed er at bevare fuldt bevægeudslag og forebygge kontrakturer i form af muskelstramninger eller skrumpning af ledkapslen og deraf følgende reduktion i funktionsevne og begrænsninger for videre træning (17). Formålet er endvidere at bevare bevægeligheden af nervevævet, som hos patientgruppen ofte kan være den primære årsag til nedsat bevægeudslag.
Træningen foregår under hensyntagen til smerter. Smerter kan opstå som følge af ødematøse led, betændt nervevæv samt muskulære smerter, som særligt forekommer i skulder- og rygmuskulatur (23).
Fysioterapeuten kan med fordel arbejde med lukkede ledkæder med distale ende fikseret for beskyttelse af leddet.
Patienten skal, i videst muligt omfang, selv udføre bevægelserne. Såfremt patienten ikke er i stand til dette, medvirker fysioterapeuten til ledet aktiv eller passiv bevægelsesterapi.
Fysioterapeuten bevæger relevante led i alle bevægeretninger progredierende fra passivt til ledet aktivt, indtil patienten selv er i stand til aktivt at gennemføre bevægelserne. Antal bevægelser tilpasses det enkelte led, modereret efter patientens tolerance (17).
Fysioterapeuten kan anvende spilerdug til at nedsætte friktion og bensejl til vægtaflastning.
Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten er i høj risiko for at udvikle kontrakturer, modtager patienten dagligt træning af ledbevægelighed (17).
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (Level 5).
3.5.2.5 Funktionstræning og mobilisering
Funktionstræning og mobilisering har til formål, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner. Funktionstræning og mobilisering er desuden relevant i forhold til vægtbæring, behandling af kontrakturer, smertelindring, forebyggelse af decubitus samt dyb venetrombose og blodpropper. Funktionstræning og mobilisering muliggør desuden stimulering af truncus og ekstension over hofteleddene.
Med udgangspunkt i patientens ressourcer træner fysioterapeuten patienten i at forflytte sig i sengen samt komme fra liggende til siddende på sengekant samt fra siddende til stående og gående.
Ved funktionstræning og mobilisering tager fysioterapeuten hensyn til patientens vegetative reaktioner – ortostatisk blodtryk, hjertefunktion, funktionsdyspnø og smerter (3).
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (Level 5).
3.5.2.6 Postural kontrol og balance
Træning af postural kontrol og balance har til hensigt, at patienten opnår bevægefrihed i den siddende og stående stilling samt opnår sikker gangfunktion med eller uden ganghjælpemiddel. Det er målet, at patienten opnår dynamisk stabilitet til at håndtere genstande i omgivelserne under stand og gang og har et varierende gangrepertoire, der sætter patienten i stand til at færdes i forskellige miljøer under varierende omstændigheder.
Fysioterapeuten træner postural kontrol og balance med patienten, som en del af og i sammenhæng med funktionstræning og mobilisering.
Fysioterapeuten træner postural kontrol og balance ved at udfordre patienten til bevægelse inden for og ud over understøttelsesfladen, eksempelvis gennem vægtoverføringer, ballon- og boldspil eller ved brug af vippebræt.
Fysioterapeuten træner patientens balance i forskellige funktioner, på forskelligt underlag og i forskellige kontekster.
I planlægning af træning af postural kontrol og balance er fysioterapeuten opmærksom på at tilrettelægge træningen ud fra patientens eventuelle føleforstyrrelser, smerter, pareser eller ortostatisk hypertension.
Træningen bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter indenfor det neurologiske speciale.
3.5.2.7 Håndtering af søvnforstyrrelser
Formålet er at optimere og forbedre patientens forudsætninger for søvn. Fysioterapeuten bidrager med nedenstående indsatser i samarbejde med tværfaglige samarbejdspartnere.
Flere patienter rapporterer at støj fra urolige medpatienter eller klinisk arbejde på stuen kan påvirke deres søvnkvalitet, hvorfor det er et tværfagligt fokus at minimere dette hos patienter med søvnforstyrrelser. Ligeledes er der tværfagligt fokus på at tilpasse rumtemperatur og påklædning, da patienter med autonome dysfunktioner kan have påvirket varmeregulering. Optimal lejring, afkobling af unødige drop, regulering af lys og mørke samt øjenlukningsregime er også områder, hvor fysioterapeuten er opmærksom på patientens behov og formidler det til tværfaglige samarbejdspartnere (7).
3.5.2.8 Hjælpemidler
Hjælpemidler har til formål at sikre og understøtte, at patienten bevarer en hensigtsmæssig aktivitetsudførsel og en så høj grad af selvhjulpenhed som muligt. Endvidere tages højde for patientsikkerhed blandt andet med henblik på at undgå fald. Vurdering foretages løbende.
Fysioterapeuten er primært ansvarlig for afprøvning og udlevering af
• 8-tals bandager, dropsfodsbandager og -skinner
• knæ-hyperextensionsskinner
• forflytningsrelaterede hjælpemidler for eksempel glidebræt og stålift
• ganghjælpemidler
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Under indlæggelsen samarbejder fysioterapeuten med personalet på Neurologisk Sengeafsnit, ergoterapeut, socialrådgiver, samt eventuelt neuropsykolog og talepædagog om behandlingen af patienten. I følge et systematiske review, er der evidens for at en tværfaglig rehabiliterende indsats under indlæggelse, efterfulgt af ambulant rehabilitering, kan forbedre funktionsevnen i en længere perioden (op til 1 år) hos voksne med Guillain Barrè (11).
Evidensniveau (Level 2).
Et særligt fokusområde er vurdering af patientens risiko for respirationsinsufficiens. Herudover er der i det tværfaglige samarbejde fokus på lejring og mobilisering samt supplerende respirationsfysioterapi i form af CPAP.
Hvis patienten i behandlingsforløbet, grundet respiratorisk insufficiens, overflyttes til Intensiv afdelingen, samarbejder fysioterapeuten med personalet, som er tilknyttet denne.
En patient, som oplever udtrætning, kan miste modet og blive opgivende. Fysioterapeuten indgår, sammen med relevante samarbejdspartnere, i at udarbejde en døgnrytmeplan med henblik på at sikre, at patienten får mulighed for at hvile og udføre de opgaver, som patienten er i stand til selvstændigt, mens patienten imødekommes og tilbydes hjælp til de opgaver, der fortsat er for krævende. Døgnrytmeplan kan også med fordel udarbejdes med fokus på stille perioder og søvnkvalitet (24) .
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
I forbindelse med planlægning af patientens videre genoptræningsforløb foretager fysioterapeuten, i samarbejde med de tværfaglige samarbejdspartnere en vurdering af patientens helbredstilstand og tager derudfra stilling til patientens behov for genoptræning.
Samarbejdspartnere er læge, plejepersonale, ergoterapeut og fysioterapeut.
3.7.1 Genoptræning under indlæggelse
Lægen kan henvise patienter med behov for intensiv specialiseret genoptræning under indlæggelse til Hobro Rehabiliteringsafsnit.
3.7.2 Genoptræning efter udskrivelse
Ved behov for genoptræning ved udskrivelse, kan lægen henvise patienter til almen genoptræning i kommunalt regi via en genoptræningsplan. Fysioterapeuten vurderer i samarbejde med ergoterapeut patientens genoptræningsbehov under indlæggelsen og udarbejder genoptræningsplanen ved behov.
4. Referencer
1. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Vejledning om træning i kommuner og regioner. København, Indenrigs- og Socialministeriet; 2009.
2. Marselisborgcentret, Danmark R. Rehabilitering i Danmark : hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Århus: Marselisborgcentret; 2004. 71 s.
3. Oliel V. Behandling af patienter med Guillian Barrés syndrom. Fysioterapeuten. 2011;(10).
4. Bussmann J, Garssen M, van Doorn P, Stam H. Analysing the favourable effects of physical exercise: relationships between physical fitness, fatigue and functioning in Guillain-Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Rehabil Med [Internet]. 2007;39(2):121–5. Available from: https://medicaljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-0007
5. Walterspacher S, Kirchberger A, Lambeck J, Walker DJ, Schwörer A, Niesen WD, et al. Respiratory Muscle Assessment in Acute Guillain-Barré Syndrome. Lung. 2016;194(5):821–8.
6. Karkare K, Sinha S, Taly AB, Rao S. Prevalence and profile of sleep disturbances in Guillain-Barre Syndrome: A prospective questionnaire-based study during 10 days of hospitalization. Acta Neurol Scand. 2013;127(2):116–23.
7. Gao J, Li Y, Sun Y, Hu W, Liu Y, An D, et al. The study of sleep disorder factors in patients with Guillain–Barre syndrome. Int J Neurosci. 2016;126(10):893–8.
8. Witsch J, Galldiks N, Bender A, Kollmar R, Bösel J, Hobohm C, et al. Long-term outcome in patients with Guillain-Barré syndrome requiring mechanical ventilation. J Neurol. 2013;260(5):1367–74.
9. Drory VE, Bronipolsky T, Bluvshtein V, Catz A, Korczyn AD. Occurrence of fatigue over 20 years after recovery from Guillain-Barré syndrome. J Neurol Sci. 2012;316(1–2):72–5.
10. Garssen MPJ, Bussmann JBJ, Schmitz PIM, Zandbergen A, Welter TG, Merkies ISJ, et al. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life in Guillain-Barre syndrome and CIDP. Neurology. 2004;63(12):2393–5.
11. Khan F, Amatya B. Rehabilitation interventions in patients with acute demyelinating inflammatory polyneuropathy: a systematic review. Eur J Phys Rehabil Med [Internet]. 2012 Sep;48(3):507–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22820829
12. Rajabally YA, Seri S, Cavanna AE. Neuropsychiatric manifestations in inflammatory neuropathies: A systematic review. Muscle and Nerve. 2016;54(1):1–8.
13. Atkinson SB, Carr RL, Maybee P, Haynes D. The challenges of managing and treating Guillain-Barré syndrome during the acute phase. Dimens Crit Care Nurs. 25(6):256–63.
14. Liou LS, Chung CH, Wu YT, Tsao CH, Wu YF, Chien WC, et al. Epidemiology and prognostic factors of inpatient mortality of Guillain-Barré syndrome: A nationwide population study over 14 years in Asian country. J Neurol Sci. 2016;369:159–64.
15. Ruts L, Drenthen J, Jongen J, Hop W. Pain in Guillain-Barré syndrome A long-term follow-up study. Neurology. 2010;75:1439–47.
16. Bowyer HR, Glover M. Guillain-Barre Syndrome: Management and Treatment Options for Patients With Moderate to Severe Progression. J Neurosci Nurs. 2010;42(5):288–93.
17. Soryal I, Sinclair E, Hornby J, Pentland B. Impaired joint mobility in Guillain-Barré syndrome: a primary or a secondary phenomenon? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(11):1014–7.
18. Andersson D. The Åstrand-Ryhming test / method under the magnifying glass A review of research articles. J Exerc Physiol. 2004;1–74.
19. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. New York: Oxford University Press; 1992.
20. Arsenault NS, Vincent PO, Shen YBH, Bastien R, Sweeney A, Zhu S. Influence of exercise on patients with Guillain-Barré syndrome: A systematic review. Physiother Canada. 2016;68(4):367–76.
21. El Mhandi L, Calmels P, Camdessanche JP, Gautheron V, Feasson L. Muscle strength recovery in treated Guillain-Barre syndrome: a prospective study for the first 18 months after onset. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Sep;86(9):716–24.
22. White C, Pritchard J, Turner-Stokes L. Exercise for people with peripheral neuropathy. Vol. 18, Cochrane Database Syst Rev. 2004. p. 1–46.
23. Foster EC, Mulroy SJ. Muscle Belly Tenderness, Functional Mobility and Length of Hospital Stay in the Acute Rehabilitation of Individuals with Guillain Barre Syndrome. J Neurol Phys Ther. 2004;28(4):154–60.
24. Center for Kliniske Retningslinjer. Nonfarmakologiske sygeplejeinterventioner til fastholdelse og forbedring af søvnkvalitet hos voksne indlagte patienter. 2014;
5. Bilag
1: Normalværdier for peak flow
