Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Crash - Modtagelse af den akutte gastroenterologiske patient

 

Colit eller Crohn - Patient med kendt eller mistænkt inflammatorisk tarmsygdom1

TPN-patienten2

Ascites-patienten2

Variceblødning3

Patient med hepatisk encefalopati (HE)4

Den gule patient5

Isolationskrævende patienter6

Elektrolytderangering og insulin efter skema. Perifer infusion7

Ernæringsterapi af kortere varighed til den ikke-septiske patient under indlæggelse12

 

 

Colit eller Crohn - Patient med kendt eller mistænkt inflammatorisk tarmsygdom
 

Patient med kendt eller mistænkt inflammatorisk tarmsygdom (COLIT eller CROHN)

 

Generelt

 

 

Er det den oprindelige diagnose der er problemet?

Kan patienten fejle noget andet (f.eks.: gastroenteritis)?

Hvor udbredt er patientens tarmsygdom?

Hvordan kommer vi videre behandlingsmæssigt?

 

Anamnese

Diarré: Varighed; frekvens; +/- blod; natlig; akut eller sløv debut.

Mavesmerter: diffuse; lokaliserede; konstante; kolik.

Vægttab: antal kg over hvor lang tid.

Kvalme og eller opkast. Indtag af gulerødder, æbler, appelsiner (ved ileussymptomer).

Feber: kulderystelser (målt, følt).

Tidligere lignende tilfælde. Familiær forekomst af IBD.

Rygning/rygeophør.

Ny medicin – sammenhæng.

Eksposition: andre i omgangskreds med lignende; rejser.

Ekstraintestinale symptomer – fra hud, led eller øjne.

Ved kendt IBD: sygdomsudbredning; tidligere resektioner.

 

Objektiv us.

ABC først.

AT: dehydreret, bleg, feber.

Abdomen: udfyldning; peritoneal; lokaliseret ømhed; tarmlyde.

Perianale forhold: byld; fistel; Crohn tags.

Rectal eksploration: blod; stenose; fistel; tumor.

 

Laboratorie

Infektionstal, hæmatologi, væsketal, levertal, bloddyrkning, ferritin, B12.

(obs. diagnose: transglutaminase-IgA).

Fæces-D+R x 3, fæces for Clostridium Difficile, fæces calprotectin (hvis der ikke er blod i afføringen).

 

Radiologi

Hovedmistanke colitis ulcerosa (blodig diarré): OOA (toksisk megacolon).

Hovedmistanke morbus Crohn (mavesmerter dominerer, feber): CT abdomen med p.o. og i.v. kontrast (absces, ileus).

 

Behandling

Rehydrering til gennemsnitlig timediurese over 50 ml, f.eks. rigeligt p.o. suppleret med i.v. 1-3 L (afhængig af elektrolytter og ofte isoton NaCl) første døgn.

Ved feber og CRP forhøjelse: Ciproxin 400 mg x 2 i.v. + evt. Metronidazol 500 mg x 2 i.v. (efter bloddyrkning og fæces-D+R er taget fra).

Hvis CT/OOA er uden absces/toksisk megacolon/ileus og patienten moderat/svært syg:

Solumedrol 1 mg/kg i.v. efter konference med bagvagt. Evt. blodtransfusion efter almindelige retningslinjer.

Tromboseprofylakse til alle (også mobile patienter) f.eks. Innohep 4500 IE dagligt eller Fragmin 5000 IE dagligt indtil udskrivelse.

 

Observation

Puls, BT, TP min. x 3 i døgnet. Hyppigere ved påvirket AT.

Fæces frekvens registrering +/- blod (evt. inspektion).

Abdominal palpation x flere dagligt.

Kostregistrering, vægt, Væskeskema.

Bagvagtsvurdering på lav tærskel.

 

PRI links

Colitis Ulcerosa, behandlingsinstruks for:

https://pri.rn.dk/Sider/17022.aspx

 

TPN-patienten
 

TNP-patienten

 

Anamnese

Notere hvilken slags kateter, patienten har (Hickmann, piccline, port à cath).

Ved febrilia fokus på sammenhæng med brug af kateteret (mistanke om kateter-sepsis på vid indikation).

Vægt på tidligere operationer og hvor meget tyndtarm/tyktarm patienten har.

 

Objektivt

Særlig vægt på kateteret (rødme ved indstikssted).

Særlig vægt på akut abdomen/intraabdominal infektion (absces).

Særlig vægt på dehydrering.

 

Laboratorie

Infektionstal

Hæmatologi

TPN-væsketal

Levertal

Bloddyrkning (perifert (som vanligt) og centralt (fra kateteret))

 

Radiologi

Røntgen af thorax,

Evt. UL vener ved mistanke om trombe.

Evt. UL abdomen/CT abdomen/OOA/tyndtarmspassage ved smerter/ileussymptomer.

 

Mikrobiologi

Bloddyrkning både perifert og centralt (fra kateter).

Podning (kulpodepind) fra relevante steder, herunder kateterindstik.

U-stix.

Observation

BT, puls, sat., TP. Kostregistrering, stort væskeskema.

 

Behandling

Antibiotika efter vanlig instruks.

Ved mistanke om kateterinfektion holdes pause med brug af kateteret, og kateteret lukkes med genta-lock.

Evt. i.v. væske i perifer venflon.

 

PRI-links

Katetersepsis ved parenteral ernæring:

https://pri.rn.dk/Sider/18623.aspx

 

Ascites-patienten
 

Ascites-patienten

 

Anamnese

Hvor stor vægtøgning?

Ledsagende symptomer: mavesmerter, nedsat appetit, dyspnoe?

Feber, spontan bakteriel peritonit (SBP)?

 

Objektivt

Cirrhose stigmata.

Vurdering af abdomen, ascites, organomegali, ømhed, umbilicalt hernie.

 

Laboratorie

Blod: Infektionstal, væsketal, levertal+INR og evt. alfa-foetoprotein

Urin: Natriumudskillelse (helst døgnurin alternativt spoturin).

Urin-Stix: Albumin, sukker og nitrit.

Ascites: Diagnostisk ascites punktur (20 ml sprøjte og grøn kanyle i modsatte MvBurneys punkt (v. side)).

Sendes til celletælling, dyrkning + resistens samt albumin bestemmelse.

Førstegangsascites patienten undersøges desuden for tumorceller, amylase, LDH, kolesterol og i udvalgte tilfælde TB.

 

Radiologi

Ved kontraindikationer for frihåndstapning (operation, tidl. komplikation) bestilles ultralydsvejledt punktur.

Efter tapning skal der gøres ULS mhp. flowforhold, leverstørrelse og fokale processer i leveren.

Rtg. af thorax mhp. højresidigt ascites induceret hydrothorax.

 

Mikrobiologi

Altid ascites til celletælling og D+R.

Ved feber: infektionsfokusjagt med venyler, urin D+R, ekspektorat til D+R

Observation

Monitorer blodtryk og puls hver ½ time i 4 timer efter tapningen.

 

Behandling

Ascites tapning. 2 portioner HA 20% i forbindelse med tapningen.

Iværksættelse/intensivering af diuretisk behandling. Vælg primært spironolacton med dosisøgning 100mg/døgn/uge op til 400 mg dagligt.

Ved problemer med hyperkaliæmi/nyrefunktionspåvirkning evt. tillæg af loop-diuretikum.

Ved svært forhøjet s-creatinin bør patienten konfereres med BV, om patienten kunne have HRS-1. I så fald startes behandling glypressin 1 mg x 4 + HA 20% x 2 dagligt.

Ved hypotension forsigtighed eller afventen med øgning af diuretisk behandling.

OBS lever-patienter har ofte habituelt lavt BT (90-110 systolisk).

Hyponatriæmi skal sjældent behandles førend der er værdier under 115-120.

Ved celletælling med PMN > 250 skal der startes claforan/cefotaxim behandling 2 g x 2 i 5 dage.

PRI links

Ascitesdrænage ved portal hypertension:

https://pri.rn.dk/Sider/15689.aspx

Spontan bakteriel peritonitis ved levercirrhose:

https://pri.rn.dk/Sider/16841.aspx

Ascites behandling ved levercirrhose:

https://pri.rn.dk/Sider/18003.aspx

Ascitespunktur og –drænage, sygeplejeprocedure:

https://pri.rn.dk/Sider/17891.aspx

Ascites, forsendelse af ascitesprøver:

https://pri.rn.dk/Sider/6211.aspx

 

Variceblødning
 

Variceblødning

 

Anamnese

Kendt varicesygdom? Ulcerogene medikaminae (magnyl, NSAID, prednisolon)?

Hvordan præsenterer blødningen sig – hæmatamese (rød/kaffegrums)/melaena/hæmatochesi? Får patienten jernbehandling?

 

Objektivt

ABC principper: vurder om luftveje er sikre (obs. lavt bevidsthedsniveau), sat, puls, BT, cirkulatorisk status m.m.

Rektal eksploration mhp. melaena.

Sekundært: Cirrhose stigmata.

 

Laboratorie

Hæmatologi, BAC-test, væsketal, A-pkt.

Ved ascites da altid diagnostisk ascites punktur mhp. celletælling, D+R, ascites albumin.

Creatinin/carbamid (carbamid x 10/creatinin >1 tyder på øvre GI-blødning (under forudsætning af normalt s-creatinin og at patienten ikke får sondeernæring).

 

Radiologi

Ikke umiddelbart relevant – med mindre der er mistanke om aspiration, eller gastroskopi ikke giver forklaring på blødningskilde (hæmoptyser som diff. diagnose).

 

Mikrobiologi

Gennemdyrkning (bloddyrkning!).

Ascitesvæske til D+R for at af-/bekræfte spontan bakteriel peritonitis (SBP)

 

Observation

Ved ustabil patient, observeres evt. på Intensiv eller intermediær plads mhp. monitorering af cirkulationen indtil skopi. Beholdes i kirurgisk regi i minimum 24 timer efter blødningsfrihed.

Ved mistanke om blødning, men manglende sikre obj. fund, da observation hver time af bevidsthedsniveau, hud, BT, puls og respirationsfrekvens indtil disse er stabile.

OBS. Cirrhose-patienter har ofte habituelt lavt BT (90-100 systolisk) som følge af et hyperdynamisk kredsløb. Har derfor ikke store kompensationsmuligheder og er i stor risiko for pludseligt at blive svær cirkulatorisk ustabil. Tjek patientens vanlige værdier!

 

Behandling

Overvej akut intensivt tilsyn.

ABC-principper: overvej behov for intubation, ilt på maske (10 l/min), 2 gode i.v. adgange med 2 liter NaCl løbende, evt. blodtransfusion evt. med nødblod indtil BT er over 90 systolisk.

Ved mistanke om variceblødning gives bolus glypressin 2 mg i.v. og herefter 1-2 mg hver 4. time.

Kontakt til A-kir. bagvagt mhp. gastroskopi med banding/sklerosering hurtigst muligt og indenfor 24 timer.

Patienten transfunderes indtil en hæmoglobin på 5,5–6,0. Ikke højere idet dette øger risikoen for reblødning. Der iværksættes behandling med ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. i 5 døgn.

Vær opmærksom på øget risiko for udvikling af hepatisk encephalopati og behov for opstart af behandling herfor.

 

PRI-links

Esophagusvaricer:

https://pri.rn.dk/Sider/5984.aspx

Varicebehandling, endoskopisk:

https://pri.rn.dk/Sider/15107.aspx

 

Patient med hepatisk encefalopati (HE)
 

Patienten med Hepatisk Encephalopati (HE)

 

Anamnese

Er der anamnestiske oplysninger, der tyder på infektion, blødning, obstipation eller ændret medicinsk behandling, der ville kunne inducere HE (diuretika, smertestillende, beroligende mm.)

Faldtraumer, der kunne indicere CT-scanning af cerebrum.

 

Objektivt

Beskriv bevidsthedsniveau sv.t. New Haven kriterierne: HE grad 1-4.

Er der flapping? 100-7 test; Orientering i tid, sted og egne data.

Leverdekompensationssymptomer med icterus, ascites (obs. SBP), GI-blødning (husk at gøre rectaleksploration mhp. melaena)

Objektive tegn til kranietraume. Er patienten nakke-rygstiv?

 

Laboratorie

Cirrhoseprofil, infektionstal, væsketal, refeeding prøver (fosfat, Mg, K og øvrige væsketal), A-gas på lav tærskel, venylering på lav tærskel.

 

Radiologi

CT-C scanning ved mistanke om hovedtraumer.

Relevant infektionsudredning (som vanligt + UL/CT abd. hvis relevant).

 

Mikrobiologi

Ved tegn til ascites da altid diagnostisk ascites punktur: Celletælling i EDTA-glas (lilla prop), skal analyseres inden for 30 minutter, D+R og protein.

Ved sepsis: Bred dyrkning.

 

Observation

Ernæringsscreening og kostregistrering.

Bevidstheds niveau.

Sepsis udvikling (TOKS x 3/døgn).

 

Behandling

Pausering af diuretika og CNS dæmpende medicin (opoid, benzodiacepin mm.).

Overvej behandlingsforsøg med naloxon/flumazenil.

Laktulose 15 ml x 2 til dem, der ikke allerede får det.

Ved mulig obstipation: Intensivering af laksantia (primært laktulose (op til 25 ml x 4)). Patienten skal have 2-3 løse afføringer dagligt, ikke diarré.

Ved tvivl om obstipation: Fosfatklyx som EGO.

Ved tegn på sepsis (lav tærskel): Bred antibiotika f.eks. Tazocin 4 g x 3-4.

Ved GI blødning: Se ovenfor om variceblødning.

Ved ascites: Dræner akut.

Ved dehydrering: Rehydrer med i.v væske (NaCl ved lavt BT = syst <90 mmHg).

Ved hypoxi: Ilt terapi.

Ernæring i henhold til ”Standard ernæringsterapi for patienter med HE”.

Vitaminer: Tiamin (400 mg x 1 i.v. eller 300 mg x 1 p.o.), B-combin (2 ml x 1 i.v. eller 1 stk. x 3 p.o.), mutivitamin (1 stk. x 1 p.o.), konakion (10 mg x 1 i 3 døgn).

Mineraler/Sporstoffer: Magnesium og fosfat i.v. ved niveauer <0.5 (se nedenfor i Elektrolytderangering og insulin efter skema Perifer infusion). Mablet (1 stk. x 3 p.o.), Zinklet (1 stk. x 2 p.o.).

 

PRI-links

Hepatisk encephalopati:

https://pri.rn.dk/Sider/15449.aspx

Kronisk hepatisk encephalopati, behandling af:

https://pri.rn.dk/Sider/9053.aspx

 

Den gule patient
 

Den gule patient

 

Anamnese

Icterus er et uspecifikt tegn. Man skal overveje:

Malignitet: Stort vægttab? konstante smerter i epigastriet med udstråling til ryggen (pancreascancer), kitfarvet afføring, manglende appetit, kendt kronisk pancreatitis, skleroserende cholangitis. Cirrhose (HCC). Afføringsforstyrrelser (coloncancer m. metastaser). Tidligere canceranamnese.

Galdesten: Anfaldsvise smerter i epigastriet eller under højre kurvatur. Evt. udstråling til skulder. Stigende i smerteintensitet til plateau (evt. med kolikagtig forværring) og svind efter et par timer. Måltidsprovokation. Kit-farvet afføring. Febertilfælde.

Hepatitis: Risikoadfærd for viral hepatitis. Hepatitis i omgangskredsen. Suspekte medikamenter påbegyndt inden for den sidste uge til 3 mdr. Indtag af naturmedicin eller kosttilskud.

Cirrhose med dekompensation: Kendt levercirrhose.

Hæmatologisk sygdom: Anæmisymptomer. Medikaminae, der kan give anledning til hæmolyse.

 

Objektivt

Tumores i abdomen. Leverforstørrelse. Cirrhose stigmata. Ømhed sv.t. leveren. Udfyldning på galdeblærens plads.

 

Laboratorie

Afhænger af klinisk mistanke:

Malignitet: Hæmatologi, væske, levertal evt. relevant tumor markør.

Rettet mod klinisk mistanke – kan ikke bruges som screening: CA 19-9 pancreas-/galdegangscancer; CEA coloncancer; CA-125 gynækologisk cancer. Alfa-foetoprotein ved mistanke om HCC.

Evt. refeeding prøver ved stort vægttab og plan om ernæringsterapi.

Galdesten: infektion, levertal med INR, evt. forprøver til ERCP (INR, HB, aptt, thr, BAC, blodtype), bloddyrkning ved feber.

Hepatitis: Akut viral hepatitis pakke (hepatitis A, B og C). Ved mistanke om CMV og Epstein-Barr da viral hepatitis pakke 2 (i Labka). Levertal med INR, væsketal og infektionstal. Evt. eosinofilital ved mistanke om medikamentel leverpåvirkning.

Cirrhose med dekompensation: Cirrhose profil. Infektionstal. Refeeding prøver. Ammonium.

Hæmatologisk sygdom: Hæmatologi. Diff. tælling. evt. hæmolyseprøver.

 

Radiologi

Ultralyd af lever og galdeveje obs. kolestase.

Ved kolestase med afklaret årsag overvejes ERCP. Ved tumor: kræftpakkeforløb.

Ved kolestase uden afklaret årsag: yderligere billeddiagnostik i form af CT-scanning, MRCP, Endoskopisk ultralydsscanning, ERCP.

Ingen kolestase med fokale processer: ultralydsvejledt leverbiopsi, dynamisk CT-scanning (ved mistanke om HCC) evt. PET-CT-scanning efter MDT konf. beslutning.

Ingen kolestase uden fokale processer: frihåndsleverbiopsi hvis slank + leverdæmpning ellers UL-vejledt leverbiopsi.

Observation

Forsøg K-vitamin beh. i 3 dage. Hvis INR falder, understøttes kolestase mistanke.

 

Behandling

Ved tegn til cholangitis: Antibiotika i form af ciprofloxacin/metronidazol og ved mistænkt bakteriæmi tillæg af zinacef.

Ved sværere hepatitter: evt. NAC-behandling

Ved leverdekompensation: leverunderstøttende beh. med ernæring, vitaminer, sporstoffer og beh. af den udløsende årsag (se instruks hepatisk encefalopati).

 

PRI-links

ERCP- Endoskopisk retrograd cholangio-pancreaticografi:

https://pri.rn.dk/Sider/16368.aspx

Hepatitis A, B, og C - udredning og opfølgning:

https://pri.rn.dk/Sider/14437.aspx (AAUH)

https://pri.rn.dk/Sider/8464.aspx (RHN)

 

Isolationskrævende patienter
 

Isolationskrævende patienter

MRSA

Alle, der indlægges på hospital, skal spørges, om der foreligger en risikosituation.

MRSA - Methicillin Resistente Staphylococcus aureus (4.2.1)

https://pri.rn.dk/Sider/13470.aspx

ESBL - producerende bakterier

Ved fund af disse bakterier, kan isolation komme på tale.

Isolationsforanstaltninger for patienter med ESBL-producerende bakterier (4.2.5):

https://pri.rn.dk/Sider/6465.aspx

Isolation ved diarré

NORO

Epidemi optræder som regel i perioden november til marts/april.

Symptomerne er:

 

eksplosiv opkastning

 

vandtynd diarré

 

patienten kan have kvalme

 

patienten kan være subfebril

Infektionen kan optræde med enten pludselig opkastning eller diarré som eneste symptom og er normalt af 24-48 timers varighed. Ved samtidig diarré-sygdom/opkastninger blandt pårørende skærpes mistanken om norovirus infektion.

Isolation af patienter ved mistanke om akut gastroenteritis (norovirus/roskildesyge), (4.5.1):

https://pri.rn.dk/Sider/18687.aspx

Clostridium difficile med binært toxin

Følgende patientgrupper skal isoleres:

 

Patienter, der indlægges med diarré, og som har været indlagt på sygehus inden for de seneste 6 uger

 

Patienter med diarré, som tidligere har haft C. difficile med binært toksin, indtil disse er undersøgt og fundet negative

 

Patienter, som udvikler diarré >48 timer efter indlæggelse.

Isolation af diarré patienter med Clostridium difficile, der producerer binært toksin (4.2.6):

https://pri.rn.dk/Sider/10228.aspx

 

PRI-links

Gastroenteritis acuta:

https://pri.rn.dk/Sider/16603.aspx

 

Elektrolytderangering og insulin efter skema. Perifer infusion
 

Elektrolytderangering og insulin efter skema. Perifer infusion

K

Hyperkaliæmi: (p-K >5,5 mmol/l)

Symptomer: Uspecifik sygdomsfølelse, kvalme, opkastninger, evt. paralyse og arytmier.

Årsag: Skyldes oftest acidose, øget cellehenfald, øget indtag eller nedsat udskillelse (nyresvigt), samt medicin (ẞ-blokkere, suxa og ACE-hæmmere).

EKG: Høje teltformede T-tak, bradykardi, VF, AV-blok og hjertestop (asytoli).

 

Patienter med p-K <6,5 uden EKG-forandringer behøver ikke telemetri.

Mild (p-K 5,5-6,0):

Resonium (f. eks. 30 g oralt/rektalt)

Evt. furix 1 mg/kg i.v. langsomt.

Moderat (p-K 6,0-6,5):

Som mild, og glukose 50% (500g/l), 100 ml tilsat 16 IE hurtigtvirkende insulin (actrapid) - kan gentages.

Svær (p-K >6,5):

Som moderat, og inh. salbutamol/ventoline (stimulerer Na-K-pumpen og øger cellulært uptake).

Ved metabolisk acidose gives Na-Bicarbonat 50 ml i.v. over 10 min. Nedsætter P-kalium indenfor 30 min. Virkning holder 2–3 timer. Forsigtighed ved overhydrering.

Svær med EKG forandringer (Spidse T-takker, forlænget PQ, breddeøget QRS, ST-deviation og uregelmæssig bradycardi):

Tilkald hjælp. Som svær, og Kalciumklorid 10 ml 10% i.v. over 2-5 min stabiliserer myokardiet. Effekt efter 2–3 min. Varighed: 20 min.

K

Hypokaliæmi (p-K <3,5 mmol/l)

Telemetri: Specielt patienter i Digoxin behandling og patienter med iskæmisk hjertesygdom har risiko for udvikling af fatal arytmi. Her er grænsen for telemetri p-K <2,5 mmol/l, for øvrige er grænsen p-K <2,0 mmol/l, med mindre der er arytmier i EKG'et. Bør dog vurderes individuelt da kronisk hypokaliæmi ikke er så farligt som akut opstået.

 

Symptomer: træthed, kræftesløshed, nedsat tarm mobilitet, metabolisk alkalose, kramper, koma.

Årsag: Skyldes oftest alkalose, øget tab eller nedsat indtag.

EKG: Affladet T-tak, ST-depression, U-tak, AV-blok, langt QT, low voltage.

 

Behandling:

Kaliumdeficit (minimum) mmol/l = (ønsket p-K – aktuel p-K) x vægt (kg)

Hurtig korrektion er sjældent nødvendig fraset ved AMI, digitalis- eller salicylatforgiftning.

Ved meget lavt kalium (f.eks. under 2,5 eller stor risiko for refeeding syndrom): Tabl. Kaleorid 750 mg 4 tabletter x 4 det første døgn eller mixtur kaliumchlorid 40 ml x 4. Tabl./mikstur og kontrol kalium dagen efter. Kan kombineres med i.v.

Ved lavt kalium (f.eks. mellem 2,5-3,5: Tabl. Kaleorid 750 mg, 2 tabletter x 3 i eks. 3 dage eller mikstur Kaliumclorid (KCl) 20 ml x 3 i eks. 3 dage. Derefter kontrol.

Vedligeholdelsesdosis afhænger af p-K.

I.v.-infusion: 40-50 mmol (40-50 ml KCl-infusionskoncentrat 1 mmol/l) i 1 l isotonisk glucose eller NaCl. Infusionshastighed bør ikke overstige 25 mmol kalium/time. Hurtig infusion kan give hyperkaliæmi grundet lavt antal transportere Såfremt der anvendes glucose, bør man sikre sig mod refeeding og wernickes hos underernærede og alkoholikere. Obs: bør gives i central vene for at undgå lokal irritation.

Obs: Husk at korrigere samtidig nedsat Mg og Ca, da hypomagnesiæmi kan vanskeliggøre behandlingen af hypokaliæmi.

Na

Hypernatriæmi (p-Na >146 mmol/l)

Symptomer: Tørst, uspecifikke neurologiske symptomer.

Årsager: Manglende vandindtag og/eller øget Na-indgift, væsketab (feber, diabetes insipidus (ADH mangel)), tab af hypotone væsker (diarré, sved, aspirater, stort dræntab, store diureser) eller stort Na-tilskud.

 

Behandling:

Behandles bedst med vand per os eller på sonde.

Hvis i.v., da helst glucose eller hypotone væsker.

Skal korrigeres langsomt pga. risiko for hjerneødem

Korrigeres med maks. 0,5 mmol/l/time (mindst 2 døgn), sv.t. 12 mmol/l pr. døgn.

Vanddeficit = 0,4 (hos kvinder) eller 0,5 (hos mænd) x normalvægt x (∆P-Na /140), hvor∆P-Na = P-Na - 140 mmol/l.

Na

Hyponatriæmi (p-Na <135 mmol/l)

Cirrosepatienterne korrigeres først ved Na under 115 (eller alt efter vanligt niveau).

Symptomer: Hovedpine, træthed og konfusion. Senere koma og kramper.

Årsager:

Fortynding, bl.a. ved vandretention (hjerte- eller leverinsufficiens), eller for stor vandindgift.

Tab ved opkastninger, ileostomi og ileus, hjerteinsufficiens, nefrotisk syndrom, alkoholisme, levercirrose, kaliummangel, hypothyroidisme, Addison og SIADH (Syndrome of Innapropriate Antidiuretic Hormone Secretion).

 

Natriumdeficitudregning (mmol): (136mmol/l – (p-Na)) x kropsvægt x 0,6 mmol

 

Behandling:

Afhænger af årsag. Kan være kronisk eller akut (indenfor 48 timer).

I praksis behandles hyponatriæmi erhvervet udenfor sygehuset som værende kronisk og ved tvivl behandles som kronisk grundet risiko for central myelinolyse (Hypernatriæmi -> hyperosmolalitet -> Skrumpning af hjerneceller).

Væskerestriktion eller furix ved fortynding. Isoton/hyperton NaCl ved tab.

Intensivovervågning ved svær symptomgivende hyponatriæmi.
 

Akut med symptomer:

Svær akut hyponatriæmi (p-Na <120 mmol/l) bør varetages af Intensiv:

Stiles mod symptomfrihed og p-Na >125 mmol/l.

Som udgangspunkt korrigeres natrium med langsomt indløb af 1l isotonisk NaCl/døgn.

Infusion af hypertonisk NaCl: 100–250 mmol over 10–20 min kan anvendes ved meget lav natrium, men anvendes ikke rutinemæssigt.

Herefter fortsættes med isoton NaCl mhp.at normalisere natrium over nogle dage.

(Behandling af symptomatisk hyponatriæmi: https://pri.rn.dk/Sider/5357.aspx)

 

Kronisk hyponatriæmi med symptomer:

Der stiles mod symptomfrihed og p-Na >130 mmol/l.

Korrigeres langsomt med maks. stigning i p-Na på 8 mmol/l pr døgn. Ved dråbetæller svarer det til en hastighed på maks. 50 ml/t.

Gennemgå medicinliste.

Ved fortsat hyponatriæmi søges anden tilgrundliggende lidelse.

Hypovolæmisk hyponatriæmi (ødemer): korriger med Furosemid (f.eks. Furix 40 mg p.n. i.v.) samt væskerestriktion.

Vandoverskud (l) = (vægt x 0,6 mmol x p-Na)/140

Ca

Hyperkalcæmi (frit (ioniseret) p-Ca >2,7 mmol/l)

Årsager: Ses oftest ved primær hyperparatyroidisme eller malign sygdom.

Symptomer: Nogle er symptomfrie. Slaphed, træthed, hukommelsessvækkelse, depression, konfusion, koma, opkastning, obstipation, hypovolæmi, hypotension, forkortet QT-interval, øget følsomhed for Digoxin, hjerteblok, ventrikulære arytmier, nyresvigt med polyuri grundet osmotisk diurese (hyperkalciuri), nedsat glomerulusinfiltration, nefrokalcinose.

Kun ioniseret calcium er biologisk aktivt.

 

Behandling:

Tilstanden er akut behandlingskrævende, specielt ved hyperkalkæmisk krise med p-Ca >4,5 mmol/l.

 

P-Ca (ioniseret) 1,36–2,4 mmol/l:

Rehydrering: Per os og i.v. 2–4 liter det første døgn (glucose, Na-KCl eller NaCl).

Stort væskeskema.

Diureser monitoreres (kateter). Når dehydrering er ophævet tilstræbes time-diureser på >100 ml. (Furix 40 mg p.n. i.v.)

K- og Mg-tab erstattes.

Medicin: Pausér thiazider, lithium, A- og D-vitamin. Reducér evt. Digoxin.

Ved timediureser >100 ml, vedvarende hyperkalcæmi og normal nyrefunktion:

Kontakt endokrinologisk vagthavende.

Evt. Infusion Zolendronsyre 4 mg over min. 15 min. Virkning efter 1–2 døgn. Kan gentages efter 4–5 dage. Vigtigt at patienten er velhydreret inden.

 

P-Ca (ioniseret) >2,4:

Kontakt Intensiv!

Rehydrering med 4–6 liter dagligt. Elektrolytter måles hver 4. time.

Kardiel overvågning med telemetri, BT, puls og diurese én gang i timen.

Ca

Hypokalcæmi (Totalcalcium <2,2 mmol/l eller frit (ioniseret) p-Ca <1,0 mmol/l)

Kun ioniseret calcium er biologisk aktivt.

Symptomer: Øget irritabilitet af det neuromuskulære apparat, paræstesier, karpopedalspasmer eller Chovsteks symptom.

Behandling:

Calcium-Sandoz injektionsvæske (9 mg/ml): 10–20 ml injiceres langsomt i.v. over ca. 5 min.

Suppleres med Calcium-Sandoz brusetablet 1 g x 4 dagligt.

Kalcium øger hjertets følsomhed for digitalispræparater. Der kan fremkaldes digitalisintoksikationer med arytmier trods normal P-Digoxin. Derfor langsom indgift!

↓ P

Hypophosphatæmi (p-fosfat <0,8 mmol/l)

0,3–0,5 mmol/l: moderat hypophosphatæmi

<0,3 mmol/l: svær hypophosphatæmi

P-phosphat kan variere med 0,5 mmol/l i løbet af dagen.

Behandling:

Gives når hypophosphatæmien er symptomatisk eller ved p-fosfat <0,3 mmol/l.

Ved moderat hypophosphatæmi (p-fosfat 0,4-0,5) kan man overveje at korrigere, især ved mistanke om hepatisk encephalopati eller refeeding syndrom.

500 ml isoton NaCl eller isoton glucose tilsat 20-40 mmol addiphos (1 flaske = 40 mmol) på 6 timer

Da værdierne fluktuerer over dagen, og det tager tid at fylde depoterne op, skal p-fosfat måles dagligt i 3 dage med daglig stillingtagen til korrektion.

↓ Mg

Hypomagnesiæmi (p-Mg <0,75 mmol/l)

Årsager: Malabsorbtion, kronisk diarré, inflammatorisk tarmsygdom, insufficient kost (herunder alkoholisme og parenteral ernæring), cirrose og pancreatit, diuretika, AMI, diabetes, hyperkalkæmi og hypofosfatæmi.

Behandling:

P-Mg 0,55–0,67 mmol/l, samt ved kronisk hypomagnesiæmi:

Per os: tabl. Mablet 360 mg 1 stk. x 3 eller mikstur Magnesiumacetat 10 ml x 3.

I.v.: giv 0,5 mmol mg/kg/døgn (1 mg = 0,04 mmol, 1 mmol = 24 mg) som magnesiumsulfat 2 mmol/ml tilsat 1 liter isoton NaCl. Eksempelvis:

20-40 mmol magnesium sulfat i 1 liter isoton NaCl eller isoton glucose på 12 timer; Hvis det er patienter med eks. korttarmsyndrom, der har tabt magnesium langsomt over længere tid, og man vil forsøge med peroral substitution først, eks ved p-Mg >0,35 mmol/l.

 

P-Mg <0,55 mmol/l:

I.v. magnesiumklorid 50 mmol tilsat 1 liter glucose (5,5 %) over 24 timer. (100 ml/t i 6 timer og herefter 22 ml/t i 18 timer).

Ved livstruende symptomer og som antiarytmikum (ventrikulær takykardi og/eller hjertestop gives 8 mmol magnesiumsulfat som i.v.-bolus over 10–15 min.

 

↓ Zn

Hypozinkæmi (M: <11,4µmol/l og K: <10,6 µmol/l)

Årsager: underernæring, store GI-tab, infektioner, sepsis, glucokortikoid-behandling eller malabsorbtion.

Symptomer: Hårtab, skællende udslæt især i ansigtet og på albuer (acrodermatitis enteropatica), nedsat sårheling og anæmi.

Vi måler kun sjældent zink da måleusikkerheden er stor. Afhænger af kostindtag og har store udsving i løbet af dagen. I stedet for gives kosttilskud til alle risikopatienter, eks. lever-, korttarm-, alkoholiske- eller ernæringsrisikopatienter.

Behandling:

Per os: Zinklet 1 stk. x 3 eller mikstur Zinksulfat 1 ml x 3

Ved store gastrointestinale tab kan hver liter sekret indeholde 150–200 µmol zink. I.v.-indgiften må derfor tilsvarende øges.

↑BS

Blodsukker:

OBS: Denne instruks gælder ikke patienter i ketoacidose eller med hyperosmolært nonketotisk koma. Ved disse patienter følges gældende instrukser:

Ketoacidose: https://pri.rn.dk/Sider/11947.aspx (RHN) - https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx (AAUH) - https://pri.rn.dk/Sider/11864.aspx (Thisted)

Non-ketotisk Hyperosmolært Coma Diabeticum: https://pri.rn.dk/Sider/12044.aspx (RHN) - https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx (AAUH).

 

HUSK: Lavt BS er mere farligt end lidt for højt.

Der ordineres BS måling 7 gange pr døgn det første døgn, derefter 5 gange pr døgn:

Dosering af hurtigt virkende ”insulin efter skema” ud fra BS måling:

 

Blodglukose (mmol/l)

 

Hurtigvirkende insulin (IE)

 

Normalt

Forsigtig udgave

7 – 10 (mmol/l)

4 (IE)

2 (IE)

11 – 15 (mmol/l)

6 (IE)

4 (IE)

15 – 20 (mmol/l)

8 (IE)

6 (IE)

> 20 (mmol/l)

10 (IE)

8 (IE)

 

Opstart af insulinbehandling ved DM II, under indlæggelse:

Fortsæt med metformin (seponer andre antidiabetika, dog kan der være effekt af victoza).

Start med insulatard 12-20 IE vesper (0,2 IE/kg).

Øg insulindosis med 4-6-8 IE ca. hver 3. dag indtil faste-plasmaglucose er 5-8 mmol/l, og værdierne efter måltiderne er mindre end 10 mmol/l.

 

Pauser blodsukkermedicin (Metformin (laktatacidose) og Sulfonylurinstof (hypoglycæmi))

Ved anaerobe tilstande og patienter med gastroenterit og UVI (indlæggelseskrævende).

Ved CT-skanning med kontrast hvis der er nedsat nyrefunktion. Skal pauseres 48 timer før undersøgelsen til 48 timer efter undersøgelsen, hvor nyrefunktionen måles igen. Hvis i normalniveau genopstartes behandlingen.
 

GIK-drop: https://pri.rn.dk/Sider/9600.aspx (RHN) - https://pri.rn.dk/Sider/20204.aspx (AAUH)

 

 

Oversigt over elektrolytter i infusionsvæsker (mmol/l):

 

Na

K

CL

Ringer lactat

130

4

109

Na-Cl

154

 

154

K-Na-Cl

103

51

154

K-Na-Glucose

40

20

60

K-Cl-Glucose

 

51

51

Voluven

154

 

154

I op til 2 døgn kan man dække hjernens basale glukosebehov med 3 liter K-Na-Glucose pr døgn.

 

Normalt væskebehov per døgn:

Voksne

Ældre

35 ml/kg

25 ml/kg

 

 

 

PRI

Øvrige hyppigt anvendte relevante instrukser:

Alkoholabstinensbehandling (alkoholmisbrug): https://pri.rn.dk/Sider/6957.aspx

 

Ernæringsterapi af kortere varighed til den ikke-septiske patient under indlæggelse
 

Hvem?

Indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko som kræver kortere varende ernæringsbehandling. Specialistvurdering: Patienten i total parenteral ernæring (TPN) eller længerevarende ernæringsterapi.

Hvornår?

Patienter, der ikke kan indtage sufficient kost selv og ikke er svært septiske.

Svært septiske patienter får tynde væsker indtil stabil fase, ved tvivl, spørg bagvagt/speciallæge.

Hvordan vurderer man nødvendigheden?

Patienten, der intet spiser eller er meget småtspisende, starter i ernæringsterapi straks uden kostregistrering.

Alle andre patienter:

- screenes for ernæringsrisiko i epj

- kostregistreres i 1-3 døgn (dokumenterer indtag af energi og protein)

- indtag sammenholdes med skønnet behov, ved deficit startes ernæringsterapi.

Hvordan beregnes patientens behov?

Tommelfingerregel for ernæringsbehov:

Energibehov: 25-30 kcal/kg/døgn

Proteinbehov: ca. 1,5 g/kg/døgn.

Hvis patienten er overvægtig anvendes ”normalvægt” ift. højde (BMI ca. 25).

Hvad vælger man?

”Ernærings-trappen”

Alle patienter ernæres efter trappeprincippet:

1. at spise selv (superkost = energi- og proteinrig kost), -er det ikke nok:

2. energi- og proteinrige drikke 3-4 stk. dagligt tilføjes, -er det ikke nok:

3. sondeernæring via naso-gastrisk sonde,- er det ikke nok, eller er der aspirationsfare:

4. parenteral ernæring (SMOF Kabiven).

Praktisk tilgang

-patient typer

A) Spiser patienten stort set intet, ordineres straks sondeernæring eller parenteral ernæring.

B) Ernæringstruet: ordiner superkost samt P-drikke 3-4 stk./dag og kostregistrering. Viser kostregistreringen et deficit, går man videre ad ”ernæringstrappen”.

C) Leverpatienter, der ikke er 100% klare i tid/sted og egne data, eller fremtræder psykisk påfaldende (hepatisk encefalopati), ernæres efter særskilt instruks (se link nedenfor).

Patienten vil ikke have sonde, hvad så?

Patienter, der ikke vil have nasogastrisk sonde, skal informeres om at: Sondeernæring er den absolut bedste ernæring for kroppen, og at det er vores standard ernæring, hvis man ikke er i stand til selv at spise tilstrækkeligt. Det er den sikreste ernæring og hjælper med at blive hurtigere rask. Patienter der ikke accepterer dette konfereres med bagvagt.

Parenteral ernæring vælges kun, hvis der er gode argumenter mod at anlægge sonde (psykisk, bivirkninger, talrige seponeringer etc.).

Hvordan gives sondeernæring?

 

Standard sondeernæring er Fresubin HP Energy og gives kontinuerligt med optrapning.

500 ml (1 easybag) indeholder: 750 kcal og 37,5 g protein.

Optrapning: Døgn 1: 500 ml (50 ml i timen). Hvis det tolereres øges indgiftshastigheden gradvist over de næste 2 dage til 100-150 ml/time. OBS for risiko for Refeeding Syndrom (se link nedenfor).

Hvordan gives I.V. ernæring?

SMOF Kabiven (Standard str.: Perifer: 800 kcal. og 1300 kcal.) Central: 1100 kcal,1600 kcal, 2200 kcal. Ordiner multivitamintablet eller tilsæt evt. vitaminer (Soluvit og Vitalipid) og sporstoffer (Tracel) til blandingen. Hvis patienten har behov for parenteral ernæring i en længere periode, skal der anlægges piccline el. centralt kateter og konfereres med speciallæge.

Infusionshastighed: Gives over 12 timer i perifer vene (maks. 2 ml/kg legemsvægt/time)

Mængde?

Som supplerende ernæring:

750-1300 kcal./døgn (1-1.5 easybag eller SMOF 800-1300 kcal).

Som eneste ernæring:

Beregnet behov afpasset til hele (halve) poser af hensyn til logistik.

De fleste pt indtager lidt p.o., og sondeernæring/SMOF valget indrettes ofte delvist efter posernes standartstørrelser.

Tommelfingerregel:

40-60 kg patient ca. 1 easybag eller 800 kcal SMOF kabiven/døgn

60-80 kg patient ca. 1,5 easybag eller 1300 kcal SMOF kabiven/døgn

Over 80 kg patient ca. 2 easybag eller 2100 kcal SMOF kabiven/døgn.

Er det farligt? Og hvad skal man kontrollere?

Risiko for re-feeding syndrom (Link nedenfor) ved opstart af ernæring hos patienter med: 1) BMI <16,5, 2) vægttab over 15%, 3) underernærede/kronisk alkoholikere/langvarig småtspisende.

Ernæring startes langsomt: 10 kcal/kg legemsvægt/dag, der langsomt øges til beregnet døgnbehov gennem 4-7 dage. Eller man kan gå efter tommelfingerregel: Dag 1: 50 % døgnbehov; dag 2: 75 % døgnbehov og derefter 100 % dagligt.

Phosphat, magnesium og kalium måles 1 gang dagligt i mindst en uge og min. 3 gange i flg. uge (LABKA profil: ”Refeeding”) og indtil stabile. Korriger mangler aggressivt. I mange ”væsketal” udelades phosphat, magnesium (bestil separat). Se ovenfor: ”Elektrolytderangering og insulin efter skema. Perifer infusion

Zink måles kun 1 gang og korrigeres derfra.

Monitorering og justering

Effekten af ernæringsterapien monitoreres med vægt x 2 ugentligt og evt. kostregistrering. Planen justeres løbende iht. mål for ernæring.

 

PRI-links

Ernæringsinstruks for patienter med hepatisk encefalopati indlagt på sengeafsnittet for medicinsk mave- og tarmsygdomme:

https://pri.rn.dk/Sider/27040.aspx

Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling

https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx