Elektrolytderangering og insulin efter skema. Perifer infusion |
↑ K | Hyperkaliæmi: (p-K >5,5 mmol/l) Symptomer: Uspecifik sygdomsfølelse, kvalme, opkastninger, evt. paralyse og arytmier. Årsag: Skyldes oftest acidose, øget cellehenfald, øget indtag eller nedsat udskillelse (nyresvigt), samt medicin (ẞ-blokkere, suxa og ACE-hæmmere). EKG: Høje teltformede T-tak, bradykardi, VF, AV-blok og hjertestop (asytoli). Patienter med p-K <6,5 uden EKG-forandringer behøver ikke telemetri. Mild (p-K 5,5-6,0): Resonium (f. eks. 30 g oralt/rektalt) Evt. furix 1 mg/kg i.v. langsomt. Moderat (p-K 6,0-6,5): Som mild, og 10% glukose, 250 ml (halvdel af 500 ml udtømmes), og tilsættes 14 IE Novorapid, gives som bolus over 5-10 minutter. Svær (p-K >6,5): Som moderat, og inh. salbutamol/ventoline (stimulerer Na-K-pumpen og øger cellulært uptake). Ved metabolisk acidose gives Na-Bicarbonat 50 ml i.v. over 10 min. Nedsætter P-kalium indenfor 30 min. Virkning holder 2–3 timer. Forsigtighed ved overhydrering. Svær med EKG forandringer (Spidse T-takker, forlænget PQ, breddeøget QRS, ST-deviation og uregelmæssig bradycardi): Tilkald hjælp. Som svær, og Kalciumklorid 10 ml 10% i.v. over 2-5 min stabiliserer myokardiet. Effekt efter 2–3 min. Varighed: 20 min. |
↓ K | Hypokaliæmi (p-K <3,5 mmol/l) Telemetri: Specielt patienter i Digoxin behandling og patienter med iskæmisk hjertesygdom har risiko for udvikling af fatal arytmi. Her er grænsen for telemetri p-K <2,5 mmol/l, for øvrige er grænsen p-K <2,0 mmol/l, med mindre der er arytmier i EKG'et. Bør dog vurderes individuelt da kronisk hypokaliæmi ikke er så farligt som akut opstået. Symptomer: træthed, kræftesløshed, nedsat tarm mobilitet, metabolisk alkalose, kramper, koma. Årsag: Skyldes oftest alkalose, øget tab eller nedsat indtag. EKG: Affladet T-tak, ST-depression, U-tak, AV-blok, langt QT, low voltage. Behandling: Kaliumdeficit (minimum) mmol/l = (ønsket p-K – aktuel p-K) x vægt (kg) Hurtig korrektion er sjældent nødvendig fraset ved AMI, digitalis- eller salicylatforgiftning. Ved meget lavt kalium (f.eks. under 2,5 eller stor risiko for refeeding syndrom): Tabl. Kaleorid 750 mg 4 tabletter x 4 det første døgn eller mixtur kaliumchlorid 40 ml x 4. Tabl./mikstur og kontrol kalium dagen efter. Kan kombineres med i.v. Ved lavt kalium (f.eks. mellem 2,5-3,5: Tabl. Kaleorid 750 mg, 2 tabletter x 3 i eks. 3 dage eller mikstur Kaliumclorid (KCl) 20 ml x 3 i eks. 3 dage. Derefter kontrol. Vedligeholdelsesdosis afhænger af p-K. I.v.-infusion: 40-50 mmol (40-50 ml KCl-infusionskoncentrat 1 mmol/l) i 1 l isotonisk glucose eller NaCl. Infusionshastighed bør ikke overstige 25 mmol kalium/time. Hurtig infusion kan give hyperkaliæmi grundet lavt antal transportere Såfremt der anvendes glucose, bør man sikre sig mod refeeding og wernickes hos underernærede og alkoholikere. Obs: bør gives i central vene for at undgå lokal irritation. Obs: Husk at korrigere samtidig nedsat Mg og Ca, da hypomagnesiæmi kan vanskeliggøre behandlingen af hypokaliæmi. |
↑ Na | Hypernatriæmi (p-Na >146 mmol/l) Symptomer: Tørst, uspecifikke neurologiske symptomer. Årsager: Manglende vandindtag og/eller øget Na-indgift, væsketab (feber, diabetes insipidus (ADH mangel)), tab af hypotone væsker (diarré, sved, aspirater, stort dræntab, store diureser) eller stort Na-tilskud. Behandling: Behandles bedst med vand per os eller på sonde. Hvis i.v., da helst glucose eller hypotone væsker. Skal korrigeres langsomt pga. risiko for hjerneødem Korrigeres med maks. 0,5 mmol/l/time (mindst 2 døgn), sv.t. 12 mmol/l pr. døgn. Vanddeficit = 0,4 (hos kvinder) eller 0,5 (hos mænd) x normalvægt x (∆P-Na /140), hvor∆P-Na = P-Na - 140 mmol/l. |
↓ Na | Hyponatriæmi (p-Na <135 mmol/l) Cirrosepatienterne korrigeres først ved Na under 115 (eller alt efter vanligt niveau). Symptomer: Hovedpine, træthed og konfusion. Senere koma og kramper. Årsager: Fortynding, bl.a. ved vandretention (hjerte- eller leverinsufficiens), eller for stor vandindgift. Tab ved opkastninger, ileostomi og ileus, hjerteinsufficiens, nefrotisk syndrom, alkoholisme, levercirrose, kaliummangel, hypothyroidisme, Addison og SIADH (Syndrome of Innapropriate Antidiuretic Hormone Secretion). Natriumdeficitudregning (mmol): (136mmol/l – (p-Na)) x kropsvægt x 0,6 mmol Behandling: Afhænger af årsag. Kan være kronisk eller akut (indenfor 48 timer). I praksis behandles hyponatriæmi erhvervet udenfor sygehuset som værende kronisk og ved tvivl behandles som kronisk grundet risiko for central myelinolyse (Hypernatriæmi -> hyperosmolalitet -> Skrumpning af hjerneceller). Væskerestriktion eller furix ved fortynding. Isoton/hyperton NaCl ved tab. Intensivovervågning ved svær symptomgivende hyponatriæmi.
Akut med symptomer: Svær akut hyponatriæmi (p-Na <120 mmol/l) bør varetages af Intensiv: Stiles mod symptomfrihed og p-Na >125 mmol/l. Som udgangspunkt korrigeres natrium med langsomt indløb af 1l isotonisk NaCl/døgn. Infusion af hypertonisk NaCl: 100–250 mmol over 10–20 min kan anvendes ved meget lav natrium, men anvendes ikke rutinemæssigt. Herefter fortsættes med isoton NaCl mhp.at normalisere natrium over nogle dage. (Behandling af symptomatisk hyponatriæmi: https://pri.rn.dk/Sider/5357.aspx) Kronisk hyponatriæmi med symptomer: Der stiles mod symptomfrihed og p-Na >130 mmol/l. Korrigeres langsomt med maks. stigning i p-Na på 8 mmol/l pr døgn. Ved dråbetæller svarer det til en hastighed på maks. 50 ml/t. Gennemgå medicinliste. Ved fortsat hyponatriæmi søges anden tilgrundliggende lidelse. Hypovolæmisk hyponatriæmi (ødemer): korriger med Furosemid (f.eks. Furix 40 mg p.n. i.v.) samt væskerestriktion. Vandoverskud (l) = (vægt x 0,6 mmol x p-Na)/140 |
↑ Ca | Hyperkalcæmi (frit (ioniseret) p-Ca >2,7 mmol/l) Årsager: Ses oftest ved primær hyperparatyroidisme eller malign sygdom. Symptomer: Nogle er symptomfrie. Slaphed, træthed, hukommelsessvækkelse, depression, konfusion, koma, opkastning, obstipation, hypovolæmi, hypotension, forkortet QT-interval, øget følsomhed for Digoxin, hjerteblok, ventrikulære arytmier, nyresvigt med polyuri grundet osmotisk diurese (hyperkalciuri), nedsat glomerulusinfiltration, nefrokalcinose. Kun ioniseret calcium er biologisk aktivt. Behandling: Tilstanden er akut behandlingskrævende, specielt ved hyperkalkæmisk krise med p-Ca >4,5 mmol/l. P-Ca (ioniseret) 1,36–2,4 mmol/l: Rehydrering: Per os og i.v. 2–4 liter det første døgn (glucose, Na-KCl eller NaCl). Stort væskeskema. Diureser monitoreres (kateter). Når dehydrering er ophævet tilstræbes time-diureser på >100 ml. (Furix 40 mg p.n. i.v.) K- og Mg-tab erstattes. Medicin: Pausér thiazider, lithium, A- og D-vitamin. Reducér evt. Digoxin. Ved timediureser >100 ml, vedvarende hyperkalcæmi og normal nyrefunktion: Kontakt endokrinologisk vagthavende. Evt. Infusion Zolendronsyre 4 mg over min. 15 min. Virkning efter 1–2 døgn. Kan gentages efter 4–5 dage. Vigtigt at patienten er velhydreret inden. P-Ca (ioniseret) >2,4: Kontakt Intensiv! Rehydrering med 4–6 liter dagligt. Elektrolytter måles hver 4. time. Kardiel overvågning med telemetri, BT, puls og diurese én gang i timen. |
↓ Ca | Hypokalcæmi (Totalcalcium <2,2 mmol/l eller frit (ioniseret) p-Ca <1,0 mmol/l) Kun ioniseret calcium er biologisk aktivt. Symptomer: Øget irritabilitet af det neuromuskulære apparat, paræstesier, karpopedalspasmer eller Chovsteks symptom. Behandling: Calcium-Sandoz injektionsvæske (9 mg/ml): 10–20 ml injiceres langsomt i.v. over ca. 5 min. Suppleres med Calcium-Sandoz brusetablet 1 g x 4 dagligt. Kalcium øger hjertets følsomhed for digitalispræparater. Der kan fremkaldes digitalisintoksikationer med arytmier trods normal P-Digoxin. Derfor langsom indgift! |
↓ P | Hypophosphatæmi (p-fosfat <0,8 mmol/l) 0,3–0,5 mmol/l: moderat hypophosphatæmi <0,3 mmol/l: svær hypophosphatæmi P-phosphat kan variere med 0,5 mmol/l i løbet af dagen. Behandling: Gives når hypophosphatæmien er symptomatisk eller ved p-fosfat <0,3 mmol/l. Ved moderat hypophosphatæmi (p-fosfat 0,4-0,5) kan man overveje at korrigere, især ved mistanke om hepatisk encephalopati eller refeeding syndrom. 500 ml isoton NaCl eller isoton glucose tilsat 20-40 mmol addiphos (1 flaske = 40 mmol) på 6 timer Da værdierne fluktuerer over dagen, og det tager tid at fylde depoterne op, skal p-fosfat måles dagligt i 3 dage med daglig stillingtagen til korrektion. |
↓ Mg | Hypomagnesiæmi (p-Mg <0,75 mmol/l) Årsager: Malabsorbtion, kronisk diarré, inflammatorisk tarmsygdom, insufficient kost (herunder alkoholisme og parenteral ernæring), cirrose og pancreatit, diuretika, AMI, diabetes, hyperkalkæmi og hypofosfatæmi. Behandling: P-Mg 0,55–0,67 mmol/l, samt ved kronisk hypomagnesiæmi: Per os: tabl. Mablet 360 mg 1 stk. x 3 eller mikstur Magnesiumacetat 10 ml x 3. I.v.: giv 0,5 mmol mg/kg/døgn (1 mg = 0,04 mmol, 1 mmol = 24 mg) som magnesiumsulfat 2 mmol/ml tilsat 1 liter isoton NaCl. Eksempelvis: 20-40 mmol magnesium sulfat i 1 liter isoton NaCl eller isoton glucose på 12 timer; Hvis det er patienter med eks. korttarmsyndrom, der har tabt magnesium langsomt over længere tid, og man vil forsøge med peroral substitution først, eks ved p-Mg >0,35 mmol/l. P-Mg <0,55 mmol/l: I.v. magnesiumklorid 50 mmol tilsat 1 liter glucose (5,5 %) over 24 timer. (100 ml/t i 6 timer og herefter 22 ml/t i 18 timer). Ved livstruende symptomer og som antiarytmikum (ventrikulær takykardi og/eller hjertestop gives 8 mmol magnesiumsulfat som i.v.-bolus over 10–15 min. |
↓ Zn | Hypozinkæmi (M: <11,4µmol/l og K: <10,6 µmol/l) Årsager: underernæring, store GI-tab, infektioner, sepsis, glucokortikoid-behandling eller malabsorbtion. Symptomer: Hårtab, skællende udslæt især i ansigtet og på albuer (acrodermatitis enteropatica), nedsat sårheling og anæmi. Vi måler kun sjældent zink da måleusikkerheden er stor. Afhænger af kostindtag og har store udsving i løbet af dagen. I stedet for gives kosttilskud til alle risikopatienter, eks. lever-, korttarm-, alkoholiske- eller ernæringsrisikopatienter. Behandling: Per os: Zinklet 1 stk. x 3 eller mikstur Zinksulfat 1 ml x 3 Ved store gastrointestinale tab kan hver liter sekret indeholde 150–200 µmol zink. I.v.-indgiften må derfor tilsvarende øges. |
↑BS | Blodsukker: OBS: Denne instruks gælder ikke patienter i ketoacidose eller med hyperosmolært nonketotisk koma. Ved disse patienter følges gældende instrukser: Ketoacidose: https://pri.rn.dk/Sider/11947.aspx (RHN) - https://pri.rn.dk/Sider/21137.aspx (AAUH) Non-ketotisk Hyperosmolært Coma Diabeticum: https://pri.rn.dk/Sider/12044.aspx (RHN) - https://pri.rn.dk/Sider/20043.aspx (AAUH). HUSK: Lavt BS er mere farligt end lidt for højt. Der ordineres BS måling 7 gange pr døgn det første døgn, derefter 5 gange pr døgn: Dosering af hurtigt virkende ”insulin efter skema” ud fra BS måling: Blodglukose (mmol/l) | Hurtigvirkende insulin (IE) | | | Normalt | Forsigtig udgave | Ældre over 80 år | 7 – 10 (mmol/l) | 4 (IE) | 2 (IE) | 0 (IE) | 11 – 15 (mmol/l) | 6 (IE) | 4 (IE) | 2 (IE) | 15 – 20 (mmol/l) | 8 (IE) | 6 (IE) | 4 (IE) | > 20 (mmol/l) | 10 (IE) | 8 (IE) | 6 (IE) |
Opstart af insulinbehandling ved DM II, under indlæggelse: Fortsæt med metformin (seponer andre antidiabetika, dog kan der være effekt af victoza). Start med insulatard 12-20 IE vesper (0,2 IE/kg). Øg insulindosis med 4-6-8 IE ca. hver 3. dag indtil faste-plasmaglucose er 5-8 mmol/l, og værdierne efter måltiderne er mindre end 10 mmol/l. Pauser blodsukkermedicin (Metformin (laktatacidose) og Sulfonylurinstof (hypoglycæmi)) Ved anaerobe tilstande og patienter med gastroenterit og UVI (indlæggelseskrævende). Ved CT-skanning med kontrast hvis der er nedsat nyrefunktion. Skal pauseres 48 timer før undersøgelsen til 48 timer efter undersøgelsen, hvor nyrefunktionen måles igen. Hvis i normalniveau genopstartes behandlingen.
GIK-drop: https://pri.rn.dk/Sider/9600.aspx (RHN) - https://pri.rn.dk/Sider/20204.aspx (AAUH) |
| Oversigt over elektrolytter i infusionsvæsker (mmol/l): | Na | K | CL | Ringer lactat | 130 | 4 | 109 | Na-Cl | 154 | | 154 | K-Na-Cl | 103 | 51 | 154 | K-Na-Glucose | 40 | 20 | 60 | K-Cl-Glucose | | 51 | 51 | Voluven | 154 | | 154 |
I op til 2 døgn kan man dække hjernens basale glukosebehov med 3 liter K-Na-Glucose pr døgn. Normalt væskebehov per døgn: Voksne | Ældre | 35 ml/kg | 25 ml/kg |
|
PRI | Øvrige hyppigt anvendte relevante instrukser: Alkoholabstinenstilstande og delirøs abstinenstilstand: https://pri.rn.dk/Sider/10043.aspx |
