Denne instruks omhandler singelton graviditeter.
Flerfold: Se instruks ”Gemelli”.
Såfremt der er klinisk mistanke om lille fosterskøn eller stagnerende vækst og/eller anamnestisk øget risiko for placentainsufficiens, foretages ultralydsskanning med henblik på fostertilvækst, fostervandsmængde og eventuelt flow.
Små fostre kan skyldes
1. | IUGR.
Et foster der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale. |
2. | SGA
Fostret er lille, fordi det genetisk er bestemt til dette. Normal fysiologisk variation.
|
Definition af IUGR
Har et foster eller et nyfødt barn været udsat for intrauterin væksthæmning, har det pågældende barn ikke haft den tilvækst, som dets genetiske potentiale havde tilskrevet det.
Ætiologi
| Maternelle årsager: Maternel sygdom. Infektioner. Uterine misdannelse. |
| Føtale årsager: Kromosomanomalier. Kongenitte misdannelse. Inborn errors of metabolism. Flerfoldsgraviditeter. |
| Placentare årsager: Abnormal placentation, praevia, velamentær insertion af NS, infarkter, retroplacentært hæmatom, cirkumvallat placenta. Kromosomanomali (mosaik), chorionangiomer med a-v anastomoser. |
| Eksterne årsager: Tobaksrygning, alkohol/stofmisbrug, lav socio/økonomisk status. |
Det ville være ideelt, hvis man kunne beregne væksthastighed over et givet interval, for at kunne adskille det patologiske lille foster fra det genetiske normale lille barn.
Flere forhold gør det vanskeligt
1. | Der er usikkerhed ved ultralydsestimeret vægt i diagnostisk sammenhæng (sikkerhed ca. +1-10 %) |
2. | Den relative tilvækst er lille og aftagende med stigende gestationsalder. |
3. | Den biologiske individuelle variation af fostrets vækst er utilstrækkelig belyst. |
SGA eller IUGR
Vigtigt at skelne mellem det konstitutionelt lille og raske SGA-foster og det potentielt truede IUGR-foster, ofte på baggrund af placentainsufficiens
1. | Det normale SGA-foster vil have:
Normale bevægelser
Normal fostervandsmængde
Normale dopplerflow
Normal CTG |
2. | Et foster med IUGR på grund af placentainsufficiens kan vise et eller flere af følgende abnorme fund:
Mindre liv.
Oligohydramnion
Abnorme dopplerflow
Afvigende/patologisk CTG |
Vægtafvigelse
Vægt udtrykt i afvigelse angivet i procent eller standard deviation score (SDS) i forhold til GA relateret til den angivne vægtkurve.
10 percentilen svarer til en afvigelse på – | 15 %. |
2,3 percentilen svarer til en afvigelse på – | 22 %. (- 2 SDS) |
1 percentilen svarer til en afvigelse på – | 28 %. |
En afvigelse på – | 33 % : (– 3 SDS) |
0,1 percentilen svarer til | ca. 37 % afvigelse. |
Metoder til påvisning af SGA/IUGR fostre
Registrering af fostrets vægt ved
1. | Klinisk fosterskøn. |
2. | Symfyse-fundus mål. |
3. | Ultralyd med måling af biometrier (BPD, OFD,(HC), APAD, AD (AC), FL) og AFI. Ved abnorme fund flowmåling. |
Mistanke om IUGR opstår når
1. | Den gravide mærker mindre liv. |
2. | Stagnerende/for lille fostertilvækst. |
3. | Stagnerende/for lille symfyse-fundus mål. |
4. | Kvinden synes, abdominalomfanget er for lille. |
Hun henvises da til videre undersøgelser med ultralydsskanning
Forudsætning for vurdering er sikker termin (ud fra sidste menstruation eller ultralydsskanning før uge 20).
Hvis undersøgelserne falder normalt ud, og fosterskønnet falder inden for normalområdet, kan kvinden sendes ”tilbage” til kontrol hos jordemoder og egen læge.
Øget risiko for IUGR
Hyppigste grupper
1. | Tidligere IUGR. |
2. | Tidligere præeklampsi m.gr. |
3. | Hypertensio arterialis. |
4. | Thyreotoxicosis/myxoedema. |
5. | Abortus habitualis. |
6. | Autoimmun sygdom. |
7. | Mb. Crohn, colitis ulcerosa, cøliaki og malabsorption. |
8. | Anorexia. |
9. | Mb. cordis. |
10. | Svær anæmi |
11. | Diabetes mellitus (se særskilt instruks). |
12. | Kronisk nyresygdom |
13. | Uterine misdannelser |
14. | Antifosfolipidsyndrom |
15. | Trombofili |
16. | Singel umbilical artery. |
17. | Velamentøs insertion af navlesnor. |
Disse patienter kontrolleres med
1. | Ultralydsskanning mhp. termin. ( Rutine scanninger i uge 12 og 19 ) |
2. | Ultralydsskanning mhp. tilvækst i uge 30 og 35. Ved hypothyreose og ved velamentøs insertion af navlesnor scannes i udgangspunktet kun i uge 32.
Hvis der anamnestisk har været placentainsufficiens i forbindelse med graviditas prolongata suppleres med ultralydsskanning i uge 40.
I tilfælde af svær og/eller tidligt indsættende IUGR, eller svær præeklampsi i tidligere graviditet gøres foruden rutineskanning, tilvækstsskanning i uge 24, 28, 32 og 36.
I uge 24 kan suppleres med måling af flow i arteria uterina, mhp. evt. intensivering af kontrollerne.
I alle situationer gælder, at der skal individuelt vurderes. |
PAPP-A
PAPP-A indgår i double-test, som tages mellem uge 8 + 0 og 13 + 6, hvis kvinden ønsker det.
Ved PAPP-A under 0,4 MOM og påvist IUGR intensiveres kontrollen efter aftale med lægerne, Ultralydsafdeling.
Ved lav PAPP-A under 0,2 MOM tilbydes tilvækstscanning i uge 30 + 35.
Påvist væksthæmning
Doppler flow
Hos fostre med væksthæmning på baggrund af placentainsufficiens ses ofte, afhængig af sværhedsgraden, påvirket flow i UA (umbilical artery), MCA (arteria cerebri media), DV (ductus venosus) og UV (umbilical vein).
Påvirkningen optræder ofte i nævnte tidsmæssige rækkefølge.
Hos mature væksthæmmede fostre (GA over 34 uger) kan sesbrainsparing/føtal redistribution med normalt flow i UA, men nedsat modstand (PI) i arteria cerebri media eller lav cerebro placentar ratio (CPR = forholdet mellem MCA og UA).
1. | Øget modstand/nedsat flow i UA er associeret med øget risiko for IUGR og asfyksi pga. placentainsufficiens. AU flow kan ikke bruges til at vurdere hvordan fosteret håndterer placentainsufficiens.
( Astraia: Klik på den lille grafs røde prik/pil, så viser den Z-score.
Z-score 2 svarer til 2 SD, Z-score 3 svaret til 3 SD osv.)
Flowklasse:
|
| 0 | Normalt PI UA | |
1 | PI UA > 2 SD | (let nedsat) |
2 | PI UA > 3 SD
2a
2b |
(stærkt nedsat)
ophævet flow i slutdiastolen
|
3 | 3a | ophævet flow i hele diastolen |
| 3b | reverse flow i diastolen |
|
2. | Arteria cerebri media
Ved påvist IUGR og BFC > 0 skal er måles PI MCA.
PI MCA skal også måles også ved påvist vækstretardering og gestationsalder over 33 + 6, selv ved BFC 0 mhp. føtal redistribution.
Nedsat PI MAC er udtryk for fosterets kompensation for det nedsatte ilt/næringstilbud. Autoregulatorisk dilatation af de cerebrale kar fører til fortsat gennemblødning af cerebrum (føtal redistribution ”brain sparing”) på bekostning af nedsat flow til fosterets hud, knogler, nyre, tarme, lever.
Den øgede modstand i placenta kombineret med den parallelle opbygning af fosterkredsløbet bevirker et relativt skift i kardial output fra højre til venstre ventrikel, hvilket også er med til at bibeholde den høje gennemblødning af hjerne og hjerte. Cerebroplacentar ratio (CPR) = PI MCA/PI UA: Har en højere sensitivitet end PI MCA og PI UA alene, men har en lav specificitet og bør anvendes med forsigtighed, især ved lav gestationsalder hvor man ikke bør forløse pga. lav CPR alene. For ”Late onset IUGR” er CPR den mest sensitive Doppler parameter for føtal redistribution. Hvis CPR er mindre end 2 SD (mindre end minus 2 i z-score) (Lav PI MCA og høj PI UA) skal der konfereres med speciallæge. Ved late onset IUGR og lav PI CPR kan forløsning komme på tale selv om PI UA er indenfor normalområdet
|
3. | Ductus venosus
Brain sparing med normale venøse flow er udtryk for det velakkomoderede foster, som evner at kompensere for det nedsatte ilt- og næringstilbud, og hvor hjertets kontraktilitet kan kompensere.
Ved fortsat forværring i den metaboliske tilstand, indtræder begyndende pumpesvigt, hvor hjertet ikke længere kan kompensere. Det fører til nedsat, 0 eller reverse flow i de venøse kar.
Påvirket ductus venosus flow er associeret med øget intrauterin, neonatal og perinatal mortalitet.
|
4. | Vena umbilicalis
I svære tilfælde ses transmission af den negative bølge ud i vena umbilicalis. Der kommer venepulsation. |
Forslag til kontrol/handlingsplan ved SGA/IUGR
Gravide med EFW mellem – 15 % og – 22 % og normal tilvækst og normalt flow i arteria umbilicalis, vurderet ved mindst to UL scanninger, overgår til rutineundersøgelser
EFW/GA
EFW – 15 % - - 22%
Ved BFC > 0:
Kontrol som ved EWF mindre end – 22%.
| - 27+6
BFC: 0
Tilvækst om 3 uger | 28+0 - 31+6
BFC: 0
Tilvækst om 3 uger | 32+0 - 33+6
BFC: 0
Tilvækst om 3 uger | 34+0 - 36 + 6
BFC: 0
Mål MCA/CPR
Tilvækst om 3 uger | 37+0 -
BFC: 0
Mål MCA/CPR
Tilvækst til termin.
Overvej forløsning |
EFW mindre end -22 %
(Eller percentilfald > 20 mellem to målinger.) | BFC O:
Tilvækst om 2 uger | BFC O:
Tilvækst om 2 uger | BFC O:
Tilvækst om 2 uger | BFC 0:
Mål MCA/CPR Tilvækst om to uger.
| BFC 0:
Mål MCA/CPR
Tilvækst om 2 uger
Overvej forløsning |
| BFC 1:
+ MCA/CPR
+ CTG
+ Flow efter
1 uge | BFC 1:
+ MCA/CPR
+ CTG
+Flow efter 1uge | BFC 1:
+ MCA/CPR
+ CTG
+ Flow efter 1uge | BFC 1:
+ MCA/CPR
+ CTG
+ venøse flow
Overvej forløsning | BFC 1:
+ MCA/CPR
+ CTG
Forløsning |
| BFC 2:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
+ flow 1 – 2 x ugentligt | BFC 2:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
+ flow 1 – 2 x ugentligt | BFC 2:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
+ flow efter 1- 2 x ugentligt | BFC 2:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
Overvej forløsning | BFC 2:
+MCA/CPR
+ CTG
Forløsning |
| BFC 3:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
+ flow 2-3 x ugentligt.
| BFC 3:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
Overvej forløsning.
| BFC 3:
+ MCA/CPR
+ venøse flow
+ CTG
Overvej forløsning.
| BFC 3:
+CTG
Forløsning. | BFC 3:
+ CTG
Forløsning. |
Overvej
| Sygemelding mellem uge 23 + 0 dage og uge 34 + 0 dage. |
| Betapred ved gestationsalder < 34+0 og mistanke om at snarlig forløsning er indiceret. Betapred gives 12 mg 2 gange med 12 eller 24 timers interval. Der gives 12 mg igen efter 4 uge ved indgift mellem uge 23 + 0 dage og uge 24 + 0 dage. |
| Kromosombestemmelse og fornyet misdannelsescanning inkl. fosterhjertescanning ved føtalmediciner, ved EFV < - 33 %. |
Skærpende faktorer der, afhængig af gestationsalderen, kan udløse udvidet kontrol eller snarlig forløsning
| Stagnerende vækst. |
| Oligo-/anhydramnios |
| Mindre liv |
| Føtal redistribution (MCA-PI < 5 percentil eller lav CPR = MCAPI/UA-PI) |
| Afvigende/patologisk CTG |
| EFV < - 33 % |
| Maternel sygdom. F.eks: hypertention, præeklamsi, nyresygdom, IDDM, aktiv inflam- matorisk tarmsygdonm |
| IUGR i tidligere graviditet |
| Tidl. påvist abnormt flow i a. uterina |
| 1. Trimester PAPP-A < 0,4 MoM |
| Storrygning |
Længere kontrolintervaller kan overvejes ved BFC 0 og normale MCA og a. uterina flow.
Forløsning
1. | Forløsningsindikation |
| a. | Valg af det bedste tidspunkt for forløsning af et væksthæmmet og meget præmaturt barn er et dilemma mellem chancen for at øge gestationsalderen og risiko for skade eller intrauterin/neonatal død. Det er vigtigt at opnå gestationsalder. |
| b | Ved GA < 34 uger:
Betapred ved risiko for snarlig forløsning.
Det er vigtigt at afvente Betapred-effekt om muligt. |
| c. | Gestationsalder 24-28 uger:
Forløsning kommer kun på tale i tilfælde med svær vækstretardering og umiddelbar risiko for intrauterin fosterdød. |
| d. | Fostervægt:
Forløsning kommer kun på tale ved skønnet fostervægt på 500 gram eller mere. |
| e. | Påvirket flow i ductus venosus. Perinatal mortalitet er øget. Er forløsningsindikation, men GA og skønnet fostervægt skal medvurderes. |
| g. | Absolut indikation for forløsning:
Abnormt venøst flow.
Flowklasse 3 i arteria umbilicalis ved GA> 34 uger.
CTG-forandringer: Spontane eller sene decelerationer og/eller sikkert nedsat variabilitet. |
Der bør altid konfereres med føtalmediciner i tilfælde af lav gestationsalder og abnorme flow:
Ofte vil konference med pædiatriske læger også være indiceret.
Tommelfingerregel for prognose ved præmaturitet
Hos børn uden misdannelser, chorioamnionitis eller andre belastende forhold |
Gestationsalder | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 32 |
Overlevelse (II) | 40 % | 50 % | 60 % | 70 % | 80 % | 90 % | >97 % |
Raske blandt overlevende (II) | 40 % | 50 % | 60 % | 70 % | 80 % | 90 % | >97 % |
Celeston og Surfactant (II) | Prognose 1-2 uger bedre end gestationsalder |
< 85 % af medianvægt (II) | Prognose 1 uge dårligere end gestationsalder |
< 75 % af medianvægt (II) | Prognose 2 uger dårligere end gestationsalder |
Prognose relateret til flowklasse i UA
| Perinatal mortalitet | Svært handicap |
Flowklasse 0 | Odds ratio = 1 | Odds ratio = 1 |
Flowklasse 1 | Odds ratio > 1 | Odds ratio > 1 |
Flowklasse 2 | Odds ratio = 4 | Odds ratio = 2 |
Flowklasse 3 | Odds ratio = 11 | Odds ratio = 4 |
Information til patienten
Det skønnes meget vigtigt, at forældrene får samme information af både obstetrikere og neonatologer. Begge bør derfor notere i journalen, hvorledes de har stillet prognosen. Det gælder både, hvis den er angivet i procent, og hvis den er beskrevet i ”prosaform”.
Forløsningsmåde
Afhænger af hvor hurtigt forløsning skal finde sted, sammenholdt med mulighed for partus provocatus inden for rimelig tid. Vil derfor også afhænge af gestationsalderen og pariteten.
Sectio anbefales altid ved
| Flowklasse 2 B og 3 |
| Abnormt venøst flow |
| CTG-forandringer. |
| Overvej sectio ved påvirket MCA. |
Vaginal fødsel kan komme på tale ved
Flowklasse 0, 1, og 2A
(Der skal køres kontinuerlig CTG)
Råd vedrørende næste graviditet
1. | Antifosfolipidsyndrom
Kvinder med vækstretardering før uge 34, som fører til forløsning, skal 6 måneder efter fødslen undersøges for antifosfolipidsyndrom.
Der tages lupus antikoagulans og antikardiolipidantistoffer 2 gange med mindst 6 ugers interval.
Ved forhøjede værdier af en eller af begge antistoffer, skal kvinden behandles i næste graviditet.
Se særskilt instruks ”Antifosfolipid syndrom”. |
2. | Gentagelsesrisiko vil afhænge af, om der er en tilgrundliggende årsag eller ej.
Der findes ikke mange undersøgelser af hyppigheden af vækstretardering.
|
3. | Idiopatisk IUGR
Gentagelsesrisiko er der ikke sikre tal for, men der er en gentagelsesrisiko. Højere jo tidligere og sværere IUGR der var.
Mest sandsynligt at graviditeten vil forløbe normalt
|
4. | Rådgiv om rygestop.
|
5. | Acetylsalicylsyre 150 mg til nat anbefales. Gives fra GA 16 uger til GA 37 uger. a) Ved tidligere IUGR og samtidig præeklampsi. b) Ved svær/fatal eller gentagen IUGR hos kvinder uden påvist trombofili. c) Ved tidligere IUGR og påvist trombofili afhængig af trombofilitype. Se instruks Antifosfolipid syndrom.
|
Referencer:
1. | Sandbjerg Guidelines 2001 og 2004. Intrauterin væksthæmning. |
2. | Gorm Greisen: Perinatal vækst. Ugeskrift for Læger, 151/28, juli 1989, s. 1813-1815. |
3. | DSTH Tromboseembolisk sygdom under graviditet og post partum. Retningslinje 2014 |
