Rammeordinationer til anæstesisygeplejersker på Neuroanæstesiologisk afsnit K

Beskrivelse

Ved operation i generel anæstesi eller under sedation, varetages klinisk observation og monitorering af anæstesisygeplejerske og/eller anæstesilæge.

Det er altid en anæstesilæge, der har det overordnede ansvar for patienten.

Der vurderes, hvilke patienter der har behov for, at speciallæge er til stede under hele eller dele af anæstesien, og hvilken speciallæge, der har ansvaret for stuen og dermed patienten.

Anæstesi udføres i henhold til Fremstilling til anæstesi i neurokirurgisk anæstesiafsnit. Afvigelser herfra ordineres af speciallæge.

Under anæstesien kan anæstesisygeplejersken, eller den yngre læge under uddannelse selvstændigt, efter rammeordinationer, justere doser og anvende anæstesimidler og hjælpemedicin - afhængig af patientens aktuelle tilstand og behov.

I tilfælde af tvivl kontaktes den ansvarshavende speciallæge på DECT 66630

Under observationsperioden sikres adækvat medikamentel behandling af en række uønskede peroperative tilstande/komplikationer, som ikke er forudset i de procedurespecifikke rammeordinationer.

Nedenfor følger en beskrivelse af afdelingens retningslinjer for dosering og anvendelse. Enhver afvigelse herfra, eller anvendelse af andre midler end de nævnte, bør kun ske efter lægelig ordination.

Absolutte eller relative kontraindikationer for standardmidlerne, skal være anført på anæstesijournalen af den journalskrivende anæstesilæge.

I tvivlstilfælde kontaktes ansvarlig speciallæge.

Ordination og indgift af komplekse lægemidler dokumenteres på anæstesijournalen.

Her påføres ligeledes mundtlige ordinationer fra anæstesilæge samt fra kirurg, med initialer på den ordinerende læge.

Den enkelte anæstesisygeplejerske har ansvaret for, at denne rammeordination efterleves, og at indgivet medicin er dokumenteret tidstro i anæstesijournalen.

Anæstesisygeplejersken skal følge anæstesijournalens ordination med hensyn til valg af anæstesimidler og metode. Hvis der er tvivl om ordinationen, eller den ønskes fraveget, skal det konfereres med læge.

Af hensyn til anæstesisygeplejerskens akutte behov for selvstændig administration, kan følgende lægemidler gives uden forudgående konference med læge. Anæstesisygeplejersken har i kraft af sin uddannelse mulighed for at handle selvstændigt i akut opståede situationer.

Forkortelser

T1/2: Halverings eliminations tid.

I.v.: Intravenøs indgift.

GA:Generel anæstesi.

IBW:Ideal Body Weight.

BT:Blodtryk.

TBW:Total Body Weight.

Analgetika (opioider)

Peroperativt kan der gives Fentanyl (Haldid®) eller Alfentanil (Rapifen®), samt Remifentanil (Ultiva®) i refrakte doser, eller som kontinuerlig infusion.

Opiod indgift skal være individualiseret med henblik på alder, vægt, aktuel fysisk tilstand, sygdomme, andre mediciner, indgreb. Der skal reduceres i dosis ved leversvigt og nyresvigt.

Meget forsigtige regler hos patienter med påfaldende GCS 9-13 og ældre >75 år under sedation pga. risiko for apnø.

Haldid®

Fentanyl er 100 gange mere potent end Morfin, 100 µg af Fentanyl = 10 mg Morfin = 75 mg Petidin.

Ved indgift af 0,1-0,2 mg Fentanyl i.v. indtræder virkning efter 3-5 min med virkningsmaksimum efter 20-30 min, med virkning i alt på 30-60 min.

Respiratorisk-depressiv effekt af enkelt bolus af Haldid® er maksimal efter 5-15 min.

Effekten aftager hurtigt pga. redistribution, men t1/2 (eliminations halveringstid) øges dramatisk efter kontinuerlig infusion eller gentagende indgift.

Postoperativ smertebehandling startes 20 -30 min før indgrebet er slut, som standard (kan dog fraviges efter lægelig ordination).

Dosering af Haldid® (refrakte doser)

Voksne

• • Indledning til GA: 50-100 µg i.v., kan gentages efter 5-15 min til ønsket effekt.

• • Hos ældre, samt højrisiko patienter: 25-50 µg i.v., kan gentages.

• • Vedligeholdelsesdosis: Bolus 25-50 -100 µg i.v., ved behov kan dosis gentages.

• • Postoperativt: Bolus 25-50-100 µg i.v., 20 - 30 min før indgrebet er slut, som standard (kan dog fraviges efter lægelig ordination). Dosis kan suppleres forsigtigt efter ekstubation med fokus på respirationen.

Børn (> 2 år)

• • Indledning til GA: 1,5 -2 µg/kg i.v.

• • Vedligeholdelsesdosis: 1,5-2 µg/kg i.v., kan gentages efter 5-15 min til ønsket effekt.

• • Postoperativ smertestillende behandling: 1-2 µg/kg i.v. 20 -30 min før indgrebet er slut.

Alfentanil (Rapifen®)

Ved i.v. indgift af 1 mg Rapifen® indtræder virkning efter 1,5 min, og pga. hurtig redistribution fra hjernen, virker det kun et par minutter.

Kort virkningstid er en god indikation til akut indledning, når det forventes at behovet for smertedækning er ganske kortvarigt.

Dosering af Alfentanil (Rapifen®)

Voksne og børn (> 2 år)

• • Indledning til GA: 10-15 µg/kg i.v.

Remifentanil (Ultiva®)

Koncentration 50 µg/ml.

Remifentanil har kort anslagstid, og meget kort virkningstid pga. hurtig metabolisme (uspecifikke esteraser i plasma og væv). Pga. meget kort plasma elimination halveringstid (t1/2), og ingen tendens til kumulering, hurtig opvågningsfase, lav risiko af postoperativ respiratorisk depression er Remifentanil et ideelt anæstesimiddel til kontinuerlig infusion. Kontinuerlig infusion skal doseres efter IBW.

Remifentanil er et meget potent og hurtigtvirkende opioid, så OBS. cirkulatorisk påvirkning (bradykardi, hypotension), evt. krævende indgift af atropin eller Efedrin i.v.

Dosering af Remifentanil (Ultiva®)

Voksne og børn (> 2 år):

• • Indledning til GA i TIVA-system: Kontinuerlig infusion 1 µg/kg/min, kan suppleres af bolus 0,5-1 µg/kg i 30-60 sekunder.

• • Intubationsdosis under akut indledning: 1-2 µg/kg i.v. 30-60 sekunder med Propofol samt neuromuskulært blokerende stoffer, eller 4 µg/kg i.v. med Propofol, men uden neuromuskulært blokerende stoffer.

• • Vedligeholdelsesdosis i TIVA-system: Kontinuerlig infusion fra 0,2-2 µg/kg/min i.v. Den analgetiske virkning forsvinder 10 min efter infusionen bliver stoppet.

• • Postoperativt: Kontinuerlig infusion 0,025-0,1 µg/kg/min.

• • Sedering: 0,025-0,05 µg/kg/min i.v.

• • Indledning til GA, vedligeholdelsesdosis i TCI-system, se TIVA/TCI-system

Petidin

Behandling af shivering hos voksne: Dosering 10-20 mg. i.v.

Sedativa/ anxiolytika

Ordination af inhalationsanæstetika, sovemidler, sedativa, opioider og neuromuskulært blokerende stoffer, foretages af anæstesilæge direkte på anæstesijournal i form af angivelse af medicinens navn. Anæstesisygeplejersken (eller anæstesisygeplejerskekursist med opnåede kompetencer i dosering af ovennævnte midler) kan selvstændigt dosere lægemidlerne som anført i reference 1 og 2.

Dosering af sedativa/anxiolytika

Voksne

• • Midazolam: 1 - 2,5 mg i.v.

• • Propofol: Indledning til GA i TIVA-system se TIVA - total intravenøs anæstesi med Propofol-Remifentanil (Ultiva®) - på neuroanæstesiologisk afsnit

• • Indledning i TCI system, se TIVA/TCI-system

• • Thiopenthal: Indledning til GA, 5 mg/kg i.v., reduceret 30 % hos ældre patienter>75 år.

Sevofluran: Dosering hos voksne og børn
 

MAC Values for Adults and Pediatric Patients According to Age (https://www.drugs.com/dosage/ultane.html)

Neuromuskulært blokerende midler

Individuel, og justeret efter perifer nerve blokade (TOF).

Voksne

Intubation

• • Suxamethonium: 1,5 mg/kg i.v. af TBW

• • Nimbex® (Cisatracurium): 0,15-0,2 mg/kg i.v.

• • Rocuronium (Esmeron®): 0,6-0,7 mg /kg i.v. Til akut indledning, 0,9-1,0 mg/kg i.v.

• • Sugammadex til Rocuronium revertering: 16 mg/kg i.v. ved “kan ikke maskeventilere - kan ikke tube”. KIM-KIT situation

• • Patient som vejer 70 kg kræver 1.1 g Sugammadex i.v.

• • Patient som vejer 100 kg kræver 1.6 g Sugammadex i.v.

Peroperativ neuromuskulær blokade med Nimbex®

• • 0.03 mg/kg i.v.40-50 minutter efter intubations indgift.

• • 0,15 mg/kg 40-50 min efter intubationsdosis.

• • 0,2 mg/kg 50-60 min efter intubationsdosis.

• • eller kontinuerlig infusion 0,09 mg/kg/t.

Børn 2-12 år

Intubation

• • Suxamethonium: 1,5 - 2 mg/kg i.v. Kontraindiceret ved malign hypertermi, hyperkaliæmi, bradykardi.

• • Nimbex® (Cisatracurium): 0,10-0,15 mg/kg i.v. i 5-15 sekunder.

• • Rocuronium (Esmeron®): 0,6-0,7 mg /kg i.v. Til akut indledning, 0,9-1,0 mg/kg i.v.

• • Peroperativ neuromuskulær blokade doseres individuelt, og justeres efter perifer nerveblokade monitorering (TOF):

• • Nimbex®: 1-2 µg/kg/min i.v.

Hjerte-kredsløbsaktive farmaka

Kredsløbs midlerne Atropin, Efedrin og Phenylephrin kan gives ved bradykardi eller hypotension.

Rammeordinationen dækker indgift af de nævnte stoffer højst 2 gange. Kravet til fortsat behandling skal diskuteres med ansvarlig anæstesilæge.

Ved bradykardi (puls under 50/min), blodtryksfald eller påvirket almentilstand kan gives

(hvis der ikke er anført kontraindikationer):

Dosering hos voksne

Atropin

• • 0,5 – 1 mg i.v. ved cirkulatorisk betydende bradykardi (puls < 50/min).

Efedrin

• • 2,5-5-10 mg i.v. ved markant eller ved symptomgivende BT-fald.

Metaoxedrin (Phenylephrin)

• • 0,05-0,10 mg i.v., kan gentages, men helst kontinuerlig infusion til ønsket effekt.

Dosering hos børn > 2 år:

• • Atropin: 0,15 mg/kg i.v.

• • Efedrin: 0,1 mg/kg i.v.

Postoperativt

Initial postoperativ smertedækning skal altid være ordineret i anæstesijournalen af ansvarlig anæstesilæge.

Hvis det ikke dækker patientens smerter tilstrækkeligt, så har anæstesisygeplejerske ansvaret for en adækvat ordination.

Postoperativ smertebehandling startes 20 -30 min før indgrebet er slut, som standard (kan dog fraviges efter lægelig ordination).

Dosering

• • Fentanyl (voksne og børn > 2 år): 1-1,5 mikrog/kg i.v.

• • Toradol® (voksne): 15 mg max 30 mg i.v. hos patienter med normal nyrefunktion, ingen ulcus anamnese, svær hjertesygdom, astma bronchiale, allergi overfor NSAID præparater, og hvis peroperativt blødning < 1 l. Opstart konfereres og godkendes ALTID af kirurg.

Virkning efter ca. 15 min max. efter 30-60 min.

• • Paracetamol: Voksne: Supp./Tabl. 0,5-0,75-1 g

• • Perfalgan infusion:

Voksne: 0,5 -1 g i.v. 30 minutter før ekstubation men 6 timer efter den første dosis i præmedikation.

Børn: infusion af 10 mg/kg i.v.30 minutter før ekstubation.

Paracetamol dosering (børn 2-12 år)

Antiemetika (kvalmestillende)

Voksne

• • Zofran® (Ondansetron): 2-4 mg i.v. max x 3/døgn

• • DHB® (dehydrobenzperidol): 0,625 - 1,25-mg i.v., evt. gentaget. Virker godt mod kvalme, mindre effekt ved opkastninger, virker sederende.

Børn over 2 år:

• • Zofran® (Ondansetron): 0,1 mg/kg i.v.

Definition af begreber

• • Lægemiddelordination: Beslutning om at behandle en patient med enhver form for medicin, herunder ændringer og seponering.

• • Rammeordination: Ved rammeordination kan en anæstesisygeplejerske selvstændigt iværksætte behandling med udvalgte lægemidler.

En rammeordination kan altid ved lægeligt skøn fraviges.

Ved rammeordination overdrager anæstesilægen til anæstesisygeplejersken/kursisten at ordinere bestemte lægemidler og ordinere dosis af allerede ordinerede udvalgte lægemidler til patienter, der skal sederes eller i generel anæstesi.

Formål

• • At beskrive rammerne for anæstesisygeplejerskernes selvstændige anvendelse af kompleks medicinering til anæstesi og sedation.

• • At sikre at anæstesisygeplejersken/lægen under uddannelse kan reagere adækvat på akut opståede situationer, selvom dette ikke er forudset i ordinationerne i anæstesijournalen.

• • At minimere risikoen for fejl i forbindelse med medicinadministration.

• • At sikre det optimale postoperative forløb:

• • initial postoperativ smertedækning.

• • behandling af PONV, som supplerende behandling til ordination i anæstesijournalen.

Referencer

1. 1. Mogensen J.V. et al. Anæstesi 2007. ISBN10: 8777494369.

2. 2. Larsen R. Anæstesi, 2003.

3. 3. Firestone L, et al. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital (Harvard Medical School).

4. 4. Medsafe www.medsafe.govt.nz

5. 5. Poulsen, F.G, et al. Klinisk Neurologi og Neurokirurgi. 4 udgave 2008.

6. 6. Barash.P, Clinical Anaesthesia 2009.

7. 7. Stoelting, R. K. and Miller, R.D. Intravenous Anesthetics, in Basics of Anesthesia, 4th edition, pp. 58-69, Churchill-Livingstone, 2000.

8. 8. Medicin.dk.

9. 9. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva®) Summary of Product Characteristics, June 2005.

10. 10. Klemola UM. Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol. Department of Anaesthesia, Otolaryngological Clinic, Helsinki University Central Hospital, Finland. Acta Anaest Scand 2000 Apr. 44(4): 465-9

11. 11. Oh, A. Y. Combined use of propofol, remifentanil, and rocuronium for rapid sequence intubation: 1AP6‐4. June 2011 - Volume 28 - Issue - p 21. Abstracts and Programme: EUROANAESTHESIA 2011: The European Anaesthesiology Congress: Evidence-based Practice and Quality Improvement

12. 12. Owczarek M, et al. Is suxamethonium still useful for paediatric anaesthesia? Anaesthesiology Intensive Therapy, 2011,XLIII,3; 152-155 AAA.

13. 13. http://gasexchange.co./articles/sugamadex-rocuronium-suxamethonium-rapid-sequence-induction.

14. 14. Wiser SH and Zane RD: Neuromuscular Blocking Agents. In: Walls RM and Murphy MF, Manual of Emergency Airway Management, 3rd Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2008 ; p 408.

15. 15. Taguchi N. Hemodynamic effect of intravenous ephedrine in infants and children anesthetized with halothane and nitrous oxide. Anesth. Analg. 1996 Mar; 82(3): 568-73.