Koloncancerforløb

Formål

At sikre

• • Patienter modtager ensartede og koordinerede forløb.

• • Patienten oplever et kontinuerligt forløb på trods af personaleskift.

• • Forløbet så vidt muligt er evidensbaseret.

Patientgruppe: Alle patienter som skal have foretaget elektiv åben og laporaskopisk kolonresektion.

Definition af begreber

Sygeplejedokumentation: Sygeplejen dokumenteres i NordEPJ. Sygeplejeanamnesen dokumenteres i SOMA Modtagelse af patient. Sygeplejen dokumenteres i KIR Præ og Postoperativ pleje og i problemorienteret planer, der følger standarden for koloncancerforløb: cirkulation, ernæring, mobilisering, smerter, udsillelser og hud og slimhinder. Diabtes og stomi oprettes som standardplan. TED-strømper dokumenteres og planlægges som en enkeltstående aktivitet.

Vitale værdier: Bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens, blodtryk, puls, saturation og rektal temperatur.

TOKS: Tidlig opsporing af kritisk sygdom.

Anerkendende og motiverende kommunikation: Anerkendende kommunikation er en åben og ligeværdig dialog med patienten og patientens pårørende. Den motiverende samtale kendetegnes ved, at der tages udgangspunkt i den enkeltes holdninger, overvejelser, livssituation og præferencer.

At-pro: Proteinpulver der anvendes til proteinberigelse af kolde og varme retter og drikke.

Væskeskema: Skema til løbende registrering af væskeindgifter og væskeudgifter for døgnet. Et døgn starter og slutter kl. 06.00. Skemaet opgøres, og resultat dokumenteres i NordEPJ.

Ernæringsscreening: Opsporing af ernæringsrisiko jf instruks for ”Ernæringsscreening og ernæringsplan”.

Underernæret patient: Vægttab mere end 10 % af kropsvægten indenfor 6 måneder eller BMI under 18,5.

NRS – Numeric rating scale: Et valideret scoringsredskab til måling af smerter.

Beskrivelse

Udredning

Udredningen er foregået via Endoskopiafsnittet i Hjørring eller Frederikshavn, Mave og Tarmkirurgisk Ambulatorium, Afsnit 107, eller på Medicinsk Afdeling. Patienten har fået lavet koloskopi med suspekt fund i kolon. Der skal laves CT-skanning af thorax og abdomen, samt forløbet skal være drøftet på MDT/KRC konference inden operationen.
Operation planlægges i Mave og armkirurgisk Ambulatorium med efterfølgende indlæggelse i Afsnit 107.

Planlægning af operation

• • Samtale i Mave og Tarmkirurgisk Ambulatorium med kolerektal læge og sygeplejerske.

• • Der oprettes sygeplejeanamnese samt dokumenteres i standardplan KIR præ og postoperativ pleje og oprettes problemorienteret planer tilpasset kolocnacerforløbet.

• • Patienten informeres om det præ- og postoperative forløb.

• • Pårørendeoplysninger registreres i NordEPJ. Der aftales samtykke og de pårørende inddrages i henhold til instruksen ”Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen” for Regionshospital Nordjylland.

• • Kontakt til primærsektor afklares.

• • Svært underernærede patienter bør 7-10 dage præoperativt behandles med enteral ernæring eller parenteral ernæring (vurderes af speciallæge).

• • Sikre der foreligger blodtype i ”Interinfo blodbank” i Nord-EPJ.

• • EKG og kolonforløbs-blodprøver.

• • Narkosetilsyn.

• • Stillingtagen til antikoagulationsbehandling.

• • Medicinafstemning I FMK.

Indlæggelse

• • Patienten modtages i afsnittet.

• • Pårørendeoplysninger opdateres.

• • Patientidentifikation + armbånd med stregkode

• • Introduktion til “tidlig mobilisering”

• • Tryksårsscreening udføres.

• • Ernæringsscreening udføres.

• • Patienten introduceres til NRS-smertescore.

• • Postoperativ fysioterapi bestilles på Cetrea.

• • Forløbet opsummeres i samråd med patient og pårørende.

• • Dokumentation opdateres i NordEPJ.

• • Kontaktperson tildeles.

Præoperativ pleje

• • Patienten klargøres i henhold til instruksen ”præoperativ tjekliste for operationspatienter”.

• • Sikre at patienten af speciallæge eller overlæge er informeret om CT-scanningsfund, operationen og risici forbundet hermed. Sikre at patienten har accepteret dette.

• • Sikre at der er lavet operatørsamtale i NordEPJ

• • Sikre at der i NordEPJ er skrevet operationstype og dato for operation.

• • Sikre der er ordineret anæstesitilsyn, eller at patienten er meldt klar fra anæstesien.

• • TOKS.

• • Sikre der foreligger blodtype.

• • Vægt.

• • Medicin ordineret i NordEPJ.

• • Ordination af Fragmin gives kl. 20 aftenen før operation.

• • Sikre ordination og måltagning af TED-strømper.

• • Hårfjernelse, inklusive låret til neutralelektrode/rengøring af navle/fjernelse af neglelak.

• • Evt. præmarkering til stomi. Foretages af stomisygeplejerske eller erfaren sygeplejerske. Ved tvivl godkendes markeringen af operatøren. Dette anbefales for at sikre optimal placering og reducere risikoen for stomikomplikationer.

• • Sengelinned skiftes dagen før eller på operationsdagen.

• • Nattevagter ligger væskeskema ind kl. 06.00, så væske bliver registreret på operationsdagen.

Operationsdagen

• • Patienten TOKS-scores fra morgenstunden.

• • Hvis patienten er nr. 1 på operationsdagen klargøres patienten inden kl. 7.

• • Kl. 6.00 får patienten 2 glas saft med 25 ml At-pro pr. glas. Gives ikke til diabetespatienter.

• • Udrensning: Klyx 150 ml (på operationsdagen om morgenen kl. 6).

• • Patienten tager bad og kommer i operationstøj.

• • Smykker, ur, piercing, neglelak osv. tages af.

• • Patienten får TED-strømper på. (+ alm. strømper)

• • Informeres om særligt behov for mundhygiejne præ- og postoperativt.

• • Der gives præ-medicin efter ordination fra anæsesien.

• • Opdateret vægt.

• • Der opsættes GIK-drop til diabetespatienter efter ordination af anæstesien jf instruksen ”GIK-drop – Endokrinologi, RHN”.

• • Patienten skal lade vandet inden afgang til operation.

• • Dokumentation opdateres i NordEPJ i henhold til præoperativ tjekliste.

Postoperativt

Operationsdagen

Når patienten overflyttes fra opvågningen/Intensiv efter operationen modtages der telefonisk rapport i modtagende afsnit.

Patienten bydes velkommen tilbage i afsnittet. Der spørges til patientens kliniske tilstand/velbefindende. Der tilbydes kolde drikkevarer, og patientens ejendele udleveres.

Sygeplejersken:

• • Lap. hemikolektomi scores x 6 til og med det første postoperative døgn, derefter x 3 jvf. Actioncard TOKS 107.

• • Åben hemikolektomi scores x 6 til og med de første 3 postoperative døgn, derefter x 3 jvf. Actioncard TOKS 107.

• • TOKS 2.1 algoritmen følges.

• • Hvis blodtrykket vurderes for lavt, skal lægerne tage stilling til om evt. blodtryksmedicin skal pauseres. Evt. reducering af epi/smertebehandling.

• • Dokumenter hvor mange liter ilt patienten har behov for.

• • Bestiller lungefysioterapi på Cetreatavlen.

• • Kontrollerer i NordEPJ og i medicinmodulet, om der er ordineret antibiotika, magnesia og smertebehandling.

• • Tilser forbindingen med henblik på gennemsivning. Hvis der er gennemsivning skiftes forbindingen i henhold til instruksen ”Skiftning af forbinding på rene, suturerede sår de første 24 timer postoperativt”.

• • Bestiller væske- og infektionstal til næste dag.

• • Hos diabetespatienter måles blodglukose.

• • Opdaterer væskeskema. Påfører i.v.-væsken fra operationen og opvågningen på væskeskemaet.

• • Dokumenterer mængden og udseende af urinen i kateterposen.

• • Observerer og spørger patienten angående kvalme og smerter.

1. postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til koloncancerforløbet.

Handlingerne udføres i henhold til plejepersonalets kompetencer.

• • Vitale værdier måles og dokumenterer i NordEPJ, ved afvigelser handles på disse i henhold til TOKS 2.1 algoritmen.

• • Forbindingen tilses. Hvis der er gennemsivning skiftes forbindingen i henhold til instruksen ”Skiftning af forbinding på rene, suturerede sår de første 24 timer postoperativt”.

• • Patientens tarmfunktion dokumenteres - flatus eller afføring. Abdomen observeres om den er meteoristisk og spændt.

• • Observation og pleje af invasive og noninvasive adgange og dokumentation heraf.

• • Dokumenterer mængden og udseende af urinen i kateterposen – mængde registreres på væskeskema.

• • Observerer og spørger patienten angående kvalme.

• • Observerer og spørger patienten angående smerter/NRS score i hver vagt.

• • Blodprøver vurderes af stuegangsgående læge. Der bestilles væske- og infektionstal til næste dag.

• • Væskebalancen udregnes af nattevagterne. Balancen dokumenteres i NordEPJ. Til stuegang tages der stilling til væsketerapi og evt. diuretika afhængig af væskebalancen.

• • Patienten vejes dagligt – der operettes aktivitet i NordEPJ med daglig vægt.

• • Ved diabetes: obs. blodsukker, der tages stilling til GIK-drop og patientens vanlige diabetesmedicin.

• • Hos lap. hemikolektomi seponeres EPI kateter om morgenen (skal proppes om aftenen på OP dagen, evt. først næste morgen, hvis patienten føler sig stærkt smertepåvirket) + KAD om morgenen. Vandladning dokumenteres efterfølgende. Tidspunktet for fjernelse og om patienten har haft vandladning dokumenteres. Hvis patienten ikke har haft spontan vandladning efter 4 timer foretages blærescanning

  • • ved residualurin over 500 ml skal der foretages SIK i henhold til retningslinjer for SIK – ”Steril Intermitterende Kateterisation – SIK”

2. Postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til den 1. postoperative dag samt:

• • Plastret fjernes og såret observeres.

3. postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til den 1. postoperative dag samt:

• • Ved åben operation: Blærekateter fjernes efter seponering af epiduralkateter. Tidspunktet for fjernelse og om patienten har haft vandladning dokumenteres. Hvis patienten ikke har haft spontan vandladning efter 4 timer foretages blærescanning, ved residualurin over 500 ml skal der foretages SIK i henhold til retningslinier for SIK – ”Steril Intermitterende Kateterisation – SIK”.
   

4. Postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til den 1. postoperative dag.

I et almindeligt postoperativt forløb observeres patienten i 3 døgn. Hvis patienten forbliver indlagt på grund af komplikationer, forlænges forløbet og planlægges individuelt.

Information

1. postoperative dag informeres patienten af den stuegangsgående læge om operationen. Der dokumenteres i NordEPJ, hvad der er drøftet med patienten og hvem der har informeret patienten. Det tilstræbes, at kolorektalkirurgen informerer og tilser patienten efter operationen eller evt. før udskrivelse finder sted.
 

Information ved udskrivelse

• • Patienten informeres af læge om agraffjernelse hos egen læge eller i ambulatoriet.

• • Patienten informeres om løfteforbud eller løft til smertegrænsen.

• • Patienten tilbydes rehabiliteringsforløb via samtale i Mave og Tarmkirurgisk Ambulatorium.

• • Patienten informeres om perioden efter operationen samt hvilke symptomer, han/hun skal være opmærksom på.

• • Plan for smertebehandling ved udskrivelse.

• • Sygeplejersken informerer patienten omkring ernæring efter operationen.

• • Sygeplejersken informerer om de forskellige muligheder man har som kræftpatient – blandt andet mulighed for at ansøge om legat, kontakt til Kræftens Bekæmpelse, Kritisk Sygdom og patientforeninger.

• • Vurdering af behov for laksantia ved udskrivelse eller seponering. Infomation om vekslende afføring den næste måneds tid.

• • Evt. medgives recept på ernæringstilskud.

• • Pjecen ”Tak for denne gang” udfyldes og gennemgås med patienten.

• • Opdateret medicinskema fra FMK udleveres.

Ernæring

Patienten informeres om kroppens øgede behov for proteiner og brug af tyggegummi.

Operationsdagen

• • Patienten skal indtages 1 stk. protein-/ernæringstilskud.

• • Kost efter ønske.

1. postoperativ dag

• • Patienten må indtage sygehuskost til måltiderne.

• • Patienten skal indtage i alt 3 stk. protein-/ernæringstilskud.

• • Plejepersonalet dokumenterer i NordEPJ.

• • Tyggegummi

2.-5. post operative dag

Som 1. postoperative dag.

Smertebehandling

For at sikre sufficient smertebehandling får patienten om muligt anlagt epiduralkateter før operationen. På Opvågningsafsnittet er smertebehandlingen tilpasset den enkelte patients smerteoplevelse.

Ved problemer med epidural smertebehandling kontakes anæstesien.

Operationsdagen

• • Ordination af smertestillende medicin tablet Paracetamol 1000 mg x 4 dagligt dokumenteres i NordEPJ.

• • Ordination af smertestillende p.n. medicin dokumenteres i NordEPJ.

• • Styrke og infusionshastighed på smertestillende epiduralmedicin dokumenteres i NordEPJ.

Bolus styrken dokumenteres.

• • Observation af indstiksstedet ved epiduralkateter.

• • Observation af bivirkninger fra epidural smertebehandling. Kløe, kvalme, opkastninger, paræstesier og hypotension.

• • Ved laparoskopiske colonoperationer pauseres infusion med epidural smertebehandling om aftenen. Epi-kath. proppes og seponeres næste morgen. Har patienten stærke smerter om aftenen på operationsdagen, vurderes det om der er indikation for at fortsætte med epi-smertebehandling til næste morgen.

• • Patienten NRS smertescore, og smertebehandling udføres jvf. ”Akut og postoperativ smertebehandling – Behandlngsalgoritme / Kirurgisk sengeafsnit”

1. postoperative dag

• • Observation af indstikssted og bivirkninger som på operationsdagen.

• • Patienten NRS-scores i hver vagt.

• • Hvis det er muligt skiftes der til kondompumpe.

• • Opmærksom på om der skal ordineres fast depot smertestillende.

2. postoperative dag

• • Observation af indstikssted og bivirkninger som på operationsdagen.

• • Patienten NRS-scores i hver vagt.

• • Ændres epidural smertebehandling dokumenteres dette.
   

3. postoperative dag

• • Epiduralkateter seponeres 2. eller 3. dag efter faglig vurdering/ordination. Må seponeres 12 timer efter indgift af Fragmin.

• • Individuel vurdering af anden fast smertestillende medicin ordineres til stuegang.

• • Plaster påsættes over indstiksstedet.

• • Patienten NRS-scores i hver vagt.

4. postoperative dag

• • Patienten NRS-scores i hver vagt.

• • Plastret over indstiksstedet fjernes.

• • Ved længerevarende indlæggelse foretages individuel vurdering af smertebehandlingen.

Mobilisering

Patienten mobiliseres hurtigst muligt efter operationen. Hvis patienten bruger rollator, gangstativ eller kørestol, er mobiliseringen ud fra patientens normale funktionsniveau.

Patienten informeres om at aktiv mobilisering øger indtaget af kalorier og proteiner.

Operationsdagen

Patienten mobiliseres til stol/stående/gåtur på stuen/gangen. Observationer i forhold til svimmelhed, kvalme og paræstesier dokumenteres i NordEPJ.

1.-4. postoperative dag

Patienten mobiliseres med gangtræning. ELS op til 8 timer dagligt.

Anlæggelse af stomi

Får patienten anlagt stomi oprettes standardplan KIR stomiplan i NordEPJ. Pjecen ”Dagligdag med stomi” udleveres. Evt. præ-operativ oplæring.

Operationsdagen

Patienten informeres om stomitype og hvilke observationer der er særligt vigtige de første døgn.

Stomien observeres umiddelbart efter at patienten er kommet tilbage fra operationen for at forebygge udvikling af tidlige komplikationer.

Stomien observeres med henblik på:

• • Farve af stomien.

• • Ødem af stomien.

• • Blødningsmængden.

• • Hvilket niveau stomien har i forhold til huden.

• • Funktion af stomien.

Der oprettes stomibakke.

1. Postoperative døgn

• • Observation af stomien, som på operationsdagen.

• • Vær opmærksom på at inddrage patienten så vidt muligt ift. stomien.
   

2. Postoperative døgn

Psykiske overvejelser før poseskift (følelsesmæssige reaktioner, smerter, frygt for sygdommen, bodyimage og angst for socialt samvær).

1. poseskift:

Patienten informeres om:

• • Procedurer ved skift af stomipose

• • Lugt og lyd (manglende lukkemuskulatur og luftproduktion)

• • Blødning (normalt med let blødende slimhinde)

• • Ødem (bliver mindre)

Patienten medvirker til tømning af stomiposen.

Patienten informeres om:

• • Procedurer ved tømning af stomipose

• • Håndtering af affald

• • Stomi og kost – pjecen ”Stomi og kost” udleveres

Patienten begynder aktivt at deltage i poseskift. Posen skiftes nu efter behov og med fokus på oplæringen.

3. Postoperative døgn

Opfølgning fra 2. postoperative dag.
 

4. Postoperative døgn

2. poseskift:

Opfølgning på procedurer ved skift af stomiposen.

Patienten informeres om:

Stomibandage og behov af skiftning af bandage.
 

5. Postoperative og følgende døgn

Opfølgning fra de foregående dage.

Patienten informeres om:

• • Gennemgang af hudpleje og hudproblemer

• • Orientering og oplæring af pårørende.

• • Vejledning i stomiambulatoriet.

• • Tid i Stomiambulatoriet 14 dage efter udskrivelse.

• • COPA – pjece fra Copa udleveres,

• • Hjemmesygeplejerske.

Afhængig af hvordan patienten har det og tid for udskrivelsen informeres patienten om:

• • Ansøgning om stomiposer (midlertidig eller permanent stomi).

• • Standardplan KIR stomipleje ajourføres i NordEPJ.

• • Påklædning (kun nødvendigt hvis stomien er placeret ved bæltestedet).

• • Arbejde, fritid og socialt (vejledning ud fra den enkelte patients behov og interesser).

• • Pjece ”Stomi og seksualitet” kan udleveres.

Udskrivelseskriterier

• • Sufficient smertedækket med peroral medicin.

• • Skal kunne holde mad og drikke i sig. Spise og drikke sufficient.

• • Såret reaktionsløst.

• • Normal tarmfunktion/afføring ved åben operation.

• • Flatus ved laparoskopisk operation.

• • Patienten er tryg ved udskrivelse, hvis ikke vurdering af behov for støtte, fx hjemmehjælp

• • Hvis der er en sikker kræftdiagnose (mikroskopisvar) udleveres relevante pjecer, f.eks. ”Kræftens bekæmpelsem og ”Dine rettigheder som patient”.

• • Pjecen ”Tak for denne gang” udfyldes og udleveres til patienten.

• • Stillingtagen til antikoagulationsbehandling (Fragmin 28 dage).

Videre forløb efter udskrivelsen

Når patienten skønnes klar til udskrivelse, skal man være opmærksom på, om svar på histologisk undersøgelse af det fjernede væv foreligger. Ifølge pakkeforløbet vil svaret foreligge 7 hverdage efter fremsendelse. I de fleste tilfælde vil patienten være udskrevet forinden, og kommer til svar i Mave og Tarmkirurgisk Ambulatorium.

Såfremt svaret foreligger før udskrivelse, kan patienten informeres ved kolorektallæge. Der skal tages stilling til om der bør tilbydes henvisning til Onkologisk Afdeling i Aalborg mhp. adjuverende kemoterapi. Her tages hensyn til sygdomsstadium, alder, comorbiditet og almentilstand. Ligeledes skal der tages stilling til og informeres om kontrolprogram. Er der præoperativt foretaget koloskopi af den tilbageværende colon planlægges ny koloskopi 5 år efter operationen. Er der ikke præoperativt foretaget fuld koloskopi planlægges koloskopi 3 måneder efter operationen = clean colon (og igen efter 5 år). Ved adjuverende kemoterapi laves der først koloskopi efter endt behandling.

Kontrolprogrammet består i øvrigt af CT-scanning af thorax og abdomen efter 1 og 3 år efter operationen.

Ambulant kontrol kan i øvrigt planlægges efter skøn i tilfælde med sårproblemer, eller hvor opfølgning af patientens kliniske fremgang vurderes nødvendig efter operationen.

Patienten tilbydes og henvises til rehabiliteringsforløb i kommunen via samtalen i Mave og Tarmkirurgisk Ambulatorium.

Referencer

Infektionshygiejnen Region Nordjylland

www.pri.rn.dk

Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorektal cancer:

http://www.dccg.dk/03_Publikation/01_ret_pdf/Retningslinier2009p.pdf