Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Koloncancerforløb

Formål1

Definition af begreber2

Beskrivelse2

Indlæggelse2

Præ-operativ pleje3

Operationsdagen3

Postoperativt4

Operationsdagen4

1. postoperative dag4

2. Postoperative dag5

3. postoperative dag5

4. Postoperative dag5

Information5

Information ved udskrivelse6

Ernæring6

Operationsdagen6

1. postoperativ dag6

2.-5. post operative dag6

Smertebehandling6

Operationsdagen6

1. postoperative dag7

2. postoperative dag7

3. postoperative dag7

4. postoperative dag7

Mobilisering7

Operationsdagen7

1.-4. postoperative dag7

Anlæggelse af stomi7

Operationsdagen8

1. Postoperative døgn8

2. Postoperative døgn8

3. Postoperative døgn8

4. Postoperative døgn8

5. Postoperative og følgende døgn9

Udskrivelseskriterier9

Videre forløb efter udskrivelsen9

Referencer10

Formål

At sikre

  • • Patienter modtager ensartede og koordinerede forløb.

  • • Patienten oplever et kontinuerligt forløb på trods af personale skift.

  • • Forløbet så vidt muligt er evidensbaseret.

Patientgruppe: Alle patienter som skal have foretaget elektiv åben og laporaskopisk kolonresektion.

 

Definition af begreber

Sygeplejeproblemer: Sygeplejen dokumenteres i EPJ. Der oprettes sygeplejeproblem med årsag/kendetegn som indeholder postoperativ sygepleje, smerter, mobilisering, ernæring og information. Ved yderligere problemstillinger oprettes der nye problemark. Antikoagulationsbehandling, TED, DM og stomi har eget problemark.

Vitale værdier: Bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens, blodtryk, puls, saturation og temperatur.

TOKS: Tidlig opsporing af kritisk sygdom.

Anerkendende og motiverende kommunikation: Anerkendende kommunikation er en åben og ligeværdig dialog med patienten og en eller flere af de, i definitionen af pårørende, beskrevne personer. Motiverende samtale kendetegnes ved at der tages udgangspunkt i den enkeltes holdninger, overvejelser, livssituation og præferencer.

At-pro: er proteinpulver der anvendes til proteinberigelse af kolde og varme retter og drikke.

Drikkeseddel: Afsnittets skema til løbende registrering af væskeindgifter og væskeudgifter for døgnet. Skemaet opgøres til natten og dokumenteres i EPJ.

Ernæringsscreening: En vurdering af en ernæringsrisiko. Jævnfør instruks for ”Ernæringsscreening og ernæringsplan”.

Underernæret patient: Vægttab mere end 10 % af kropsvægten indenfor 6 måneder eller BMI under 18,5.

NRS – Numeric rating scale: Et valideret scoringsredskab til måling af smerter.

 

Beskrivelse

Indlæggelse

Udredningen er foregået via Endoskopiafsnittet i Hjørring eller Frederikshavn, afsnit 107, eller på Medicinsk Afdeling. Patienten har fået lavet koloskopi med suspekt fund i kolon. Der skal laves

CT-skanning af thorax og abdomen, samt forløbet skal være drøftet på MDT/KRC konference inden operationen.

Patienten er henvist fra udredende afsnit, overflyttet fra 404 eller medicinsk afdeling, og indlægges på afsnit 107.

  • • Patienten modtages af en sygeplejerske.

  • • Sygeplejersken informerer patienten om, hvad der skal ske og laver indlæggelsessamtalen.

  • • Udgangspunkt for samtalen er anerkendende og motiverende kommunikation.

  • • Indlæggelsessamtalen dokumenteres i EPJ/de 12 sygeplejefaglige punkter.

  • • Kontaktperson tildeles.

  • • 2 pårørende med relation, navn og telefonnummer dokumenteres. Der aftales samtykke og de pårørende inddrages i henhold til instruksen ”Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen” for Klinik Kirurgi-Kvinde-Barn, Regionshospital Nordjylland.

  • • Kontakt til primær sektor afklares.

  • • Ernæringsscreening inkluderer vægt og højde. Svært underernærede patienter bør 7-10 dage præoperativt behandles med enteral ernæring eller parenteral ernæring – denne problematik tages op med speciallæge eller overlæge i hvert enkelt tilfælde.

  • • KRAM-screening.

  • • Tryksårsscreening.

  • • Indlæggelsesårsag/diagnose.

  • • Relevante diagnoser.

  • • Mobilitet.

  • • Afsnitsspecifikke oplysninger.

  • • Patienten informeres om det postoperative forløb.

  • • Bestille postoperativ lungefys. på Cetreatavlen.

  • • Øvrige data.

  • • Introduceres til NRS.

 

Præ-operativ pleje

  • • Patienten klargøres i henhold til instruksen ”præoperativ tjekliste for operationspatienter”.

  • • Sikre at patienten af speciallæge eller overlæge er informeret om CT-scanningsfund, operationen og risici forbundet hermed. Sikre at patienten har accepteret dette.

  • • Sikre at der er lavet operatørsamtale i EPJ

  • • Sikre at der i EPJ er skrevet operationstype og dato for operation og der er ordineret anæstesitilsyn, eller at patienten er meldt klar fra anæstesien.

  • • TOKS.

  • • Bactest eller BF test, evt. blod type.

  • • Møder patienten kl. 20 bestilles blodprøver til 21-runden.

  • • EKG.

  • • Vægt.

  • • Narkosetilsyn.

  • • Medicin ordineret i EPJ.

  • • Ordination af Innohep/Fragmin gives kl. 20 aftenen før operation.

  • • Ordination af TED-strømper.

  • • Hårfjernelse, inklusive låret til neutralelektrode/rengøring af navle/fjernelse af neglelak.

  • • Evt. præmarkering til stomi, skal foretages af erfaren stomisygeplejerske, ved tvivl godkendes af operatøren. Dette anbefales for at sikre optimal placering og reducere risikoen for stomikomplikationer.

  • • Regionens armbånd med stregkode.

  • • Sengelinned skiftes dagen før eller på operationsdagen.

  • • Nattevagter ligger væskeskema ind til midnat, så væsken bliver registreret på operationsdagen.

 

Operationsdagen

  • • Patienten TOKS scores fra morgenstunden.

  • • Hvis patienten er nr. 1 på operationsdagen klargøres patienten inden kl. 7.

  • • Kl. 6.00 får patienten 2 glas saft med 25 ml At-pro pr. glas. Gives ikke til diabetespatienter.

  • • Udrensning: Klyx 150 ml (på operationsdagen om morgenen kl. 6).

  • • Patienten tager bad og kommer i operationstøj.

  • • Smykker, ur, piercing, neglelak osv. tages af.

  • • Patienten får TED-strømper på.

  • • Når patienten er helt klar gives der præ-medicin med lidt vand.

  • • Der skal være opdateret vægt.

  • • Sygeplejersken opsætter GIK-drop til diabetespatienter hvis dette er ordineret af anæstesien. I henhold til instruksen for ”Diabetes mellitus, perioperativ behandling af voksne”.

  • • Patienten skal lade vandet inden afgang til operation.

  • • Sygeplejersken sikrer at patienten har forstået hvad der skal ske og afklarer eventuelle tvivlsspørgsmål.

  • • Sygeplejersken dokumenterer ovenstående i EPJ, i henhold til præoperativ tjekliste.

 

Postoperativt

Operationsdagen

Sygeplejersken, der skal modtage patienten i afsnittet efter operationen, modtager selv den telefoniske rapport fra opvågningssygeplejersken. Patienten skal have målt TOKS værdier før overflytning.

Patienten bydes velkommen tilbage i afsnittet og spørges til, hvordan han/hun har det.

Patienten modtages i afsnittet og der oprettes det post-operative problemark i EPJ

Sygeplejersken:

  • • Dokumenterer i EPJ hvornår patienten er tilbage i afsnittet og hvilket indgreb der er foretaget.

  • • Lap. hemikolektomier skal scores x 6 til og med det første postoperative døgn, derefter x 3 jvf. Actioncard TOKS 107.

  • • Åbne hemikolektomier skal scores x 6 til og med de første 3 postoperative døgn, derefter x 3 jvf. Actioncard TOKS 107.

  • • TOKS 2.0 algoritmen følges.

  • • Hvis blodtrykket vurderes for lavt skal lægerne tage stilling til om evt. blodtryksmedicin skal pauseres og fjernes fra medicinæsken til næste morgen, evt. reducering af epi/smertebehandling.

  • • Dokumenterer hvor mange liter ilt patienten har behov for i henhold til rapporten fra Opvågningsafsnittet og saturationsmålingen.

  • • Bestiller lungefysioterapi på Cetreatavlen.

  • • Kontrollerer i EPJ og i medicinmodulet, om der er ordineret antibiotika, magnesia eller smertebehandling.

  • • Tilser forbindingen med henblik på gennemsivning. Hvis der er gennemsivning skiftes forbindingen i henhold til instruksen ”Skiftning af forbinding på rene, suturerede sår de første 24 timer postoperativt”.

  • • Bestiller væske- og infektionstal til næste dag.

  • • Hos diabetes patienter måles blodglukose.

  • • Opretter drikkeseddel. Påfører i.v.-væsken fra operationen og opvågningen på drikkesedlen.

  • • Dokumenterer mængden og udseende af urinen i kateterposen.

  • • Observerer og spørger patienten angående kvalme og smerter.

 

1. postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til koloncancerforløbet.

Handlingerne udføres i henhold til plejepersonalets kompetencer.

  • • Måler de vitale værdier og værdierne dokumenteres i EPJ, ved afvigelser handles på disse i henhold til TOKS 2.0 algoritmen.

  • • Tilser forbindingen. Hvis der er gennemsivning skiftes forbindingen i henhold til instruksen ”Skiftning af forbinding på rene, suturerede sår de første 24 timer postoperativt”.

  • • Dokumenterer patientens tarmfunktion - flatus eller afføring. Abdomen observeres om den er meteoristisk og spændt.

  • • Observation og pleje af invasive og noninvasive adgange og dokumentation heraf.

  • • Dokumenterer mængden og udseende af urinen i kateterposen.

  • • Observerer og spørger patienten angående kvalme.

  • • Observerer og spørger patienten angående smerter/NRS score i hver vagt.

  • • Blodprøver ses og dokumenteres af stuegangslæge og der bestilles væske- og infektionstal til næste dag.

  • • Væskebalancen udregnes af nattevagterne og balancen dokumenteres i sygeplejeEPJ. Til stuegang tages der stilling til i.v.-væske og evt. diuretika afhængig af væske balancen.

  • • Patienten vejes dagligt.

  • • Ved diabetes: obs. Blodsukker, der tages stilling til GIK-drop og patientens vanlige diabetesmedicin.

  • • Hos lap. hemikolektomi seponeres EPI kateter om morgenen (skal proppes om aftenen på OP dagen) + KAD. Vandladning dokumenteres efterfølgende.

 

2. Postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til den 1. post-operative dag samt:

  • • Plastret fjernes og såret observeres.

 

3. postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til den 1. post-operative dag samt:

  • • Blærekateteret fjernes efter seponering af epiduralkateter. Tidspunktet for fjernelse og om patienten har haft vandladning dokumenteres. Hvis patienten ikke har haft spontan vandladning efter 4 timer foretages blærescanning, ved residualurin over 600 ml skal der foretages SIK i henhold til hygiejniske retningslinier for SIK.

4. Postoperative dag

Patienten observeres og plejes i henhold til den 1. post-operative.

I et almindeligt postoperativt forløb observeres patienten i 5 døgn i henhold til observationsskemaet, derefter laves der en individuel vurdering hvis patienten forbliver indlagt. Ved komplikationer og anlæggelse af stomi forlænges forløbet og planlægges individuelt.

 

Information

1. Post operative dag informeres patienten af stuegangslægen om operationen. Der dokumenteres i EPJ hvad der er drøftet med patienten og hvem der har informeret patienten.

Patienten får en tid i Tarmkirurgisk Ambulatorie til mikroskopisvar, i henhold til instruksen for ”vigtige samtaler med patienten”.

Information ved udskrivelse
  • • Patienten informeres af læge om agraffjernelse hos egen læge eller i ambulatoriet, løfteforbud og rehabilitering.

  • • Patienten informeres om perioden efter operationen samt hvilke symptomer, de skal være opmærksomme på.

  • • Plan for smertebehandling ved udskrivelse.

  • • Sygeplejersken informerer patienten omkring ernæring efter operationen.

  • • Sygeplejersken informerer om de forskellige muligheder man har som kræftpatient – blandt andet mulighed for at ansøge om legat, kontakt til Kræftens Bekæmpelse, Kritisk Sygdom og patientforeninger.

  • • Vurdering af behov for laksantia ved udskrivelse eller seponering. Infomation om vekslende afføring den næste måneds tid.

  • • Evt. medgives recept på ernæringstilskud.

  • • Pjecen ”Tak for denne gang” udfyldes og gennemgåes med patienten.

 

Ernæring

Patienten informeres om kroppens øgede behov for proteiner og brug af tyggegummi.

Operationsdagen
  • • Patienten skal indtages 1 stk. Impact eller andet ernæringstilskud.

  • • Kost efter ønske.

1. postoperativ dag
  • • Patienten må indtage sygehuskost til måltiderne.

  • • Patienten skal indtage i alt 3 stk. Impact eller andet ernæringstilskud.

  • • Plejepersonalet dokumenterer i EPJ.

  • • Tyggegummi

2.-5. post operative dag

Som 1. post operative dag.

 

Smertebehandling

For at sikre sufficient smertebehandling får patienten om muligt anlagt epiduralkateter før operationen. På Opvågningsafsnittet er smertebehandlingen tilpasset den enkeltes patients smerteoplevelse.

Ved problemer med epidural smertebehandling kan anæstesilægen kontaktes.

Operationsdagen
  • • Styrke og infusionshastighed på smertestillende epiduralmedicin dokumenteres i EPJ. Bolus styrken dokumenteres.

  • • Ordination af smertestillende medicin tablet Paracetamol 1000 mg x 4 dagligt dokumenteres i EPJ.

  • • Ordination af smertestillende p.n. medicin dokumenteres i EPJ.

  • • Observation af indstiksstedet ved epiduralkateter.

  • • Observation af bivirkninger fra epidural smertebehandling. Kløe, kvalme, opkastninger, paræstesier og hypotension.

  • • Ved laparoskopiske colonoperationer seponeres den epidurale smertebehandling om aftenen og epi-kath. Proppes. Epi.kath. seponeres næste dag.

  • • Patienten NRS smertescores jvf. Smertebehandling/algoritme.

1. postoperative dag
  • • Observation af indstikssted og bivirkninger som på operationsdagen.

  • • Patienten NRS-scores i hver vagt.

  • • Hvis det er muligt skiftes der til kondompumpe.

2. postoperative dag
  • • Observation af indstikssted og bivirkninger som på operationsdagen.

  • • Patienten NRS-scores i hver vagt.

  • • Ændres epidural smertebehandling dokumenteres dette.

  • • Opmærksom på om der skal ordineres fast depot smertestillende.

3. postoperative dag
  • • Epiduralkateter seponeres 2. eller 3. dag efter faglig vurdering/ordination. Klokkeslet dokumenteres. Må seponeres 12 timer efter indgift af Fragmin.

  • • Individuel vurdering af anden fast smertestillende medicin ordineres til stuegang.

  • • Plaster påsættes over indstiksstedet.

  • • Patienten NRS-scores i hver vagt.

4. postoperative dag
  • • Patienten NRS-scores i hver vagt.

  • • Plastret over indstiksstedet fjernes.

  • • Ved længere varende indlæggelse foretages individuel vurdering af smertebehandlingen.

 

Mobilisering

Patienten mobiliseres hurtigst muligt efter operationen, og informeres om at aktiv mobilisering øger indtaget af kalorier og proteiner. Hvis patienten bruger rollator, gangstativ eller kørestol, er mobiliseringen ud fra patientens normale niveau.

Operationsdagen

Patienten mobiliseres til stol/stående/evt. gåtur på stuen, og det dokumenteres i EPJ.

Dokumentation i sygeplejejournalen på hvilke stadie i forhold til patienten er mobiliseret, og hvordan det gik. Observationer i forhold til svimmelhed, kvalme og paræstesier.

1.-4. postoperative dag

Patienten mobiliseres med gangtræning. ELS op til 8 timer dagligt.

 

Anlæggelse af stomi

Får patienten anlagt stomi oprettes der et problemark i EPJ med titlen ”stomi”. Pjecen ”Dagligdag med stomi” udleveres. Evt. præ-operativ oplæring.

Operationsdagen

Patienten informeres om hvilken type stomi der er anlagt og hvilke observationer der er de første døgn.

For at forebygge og forhindre udvikling af evt. tidlige komplikationer, observeres stomien umiddelbart efter at patienten er kommet tilbage fra operationen.

Stomien observeres med henblik på:

  • • Farve af stomien.

  • • Ødem af stomien.

  • • Blødningsmængden.

  • • Hvilket niveau har stomien i forhold til huden.

  • • Funktion af stomien.

Der oprettes stomibakke.

1. Postoperative døgn
  • • Observation af stomien, som på operationsdagen.

  • • Vær opmærksom på at inddrage patienten så vidt muligt ift. stomien.
     

2. Postoperative døgn

Psykiske overvejelser før poseskift (følelsesmæssige aspekter for patienten, som: smerter, frygt for sygdommen, bodyimage og angst for socialt samvær).

1. poseskift:

Patienten informeres om:

  • • Procedurer ved skift af stomipose

  • • lugt og lyd (manglende lukkemuskulatur og luftproduktion)

  • • Blødning (normalt med let blødende slimhinde)

  • • Ødem (bliver mindre)

Patienten medvirker til tømning af stomiposen.

Patienten informeres om:

  • • Procedurer ved tømning af stomipose

  • • Håndtering af affald

  • • Stomi og kost – pjecen ”Stomi og kost” udleveres

Patienten begynder aktivt at deltage i poseskift. Posen skiftes nu efter behov og med fokus på oplæringen.


3. Postoperative døgn

Opfølgning fra 2. postoperative dag.
 

4. Postoperative døgn

2. poseskift:

Opfølgning på procedurer ved skift af stomiposen.

Patienten informeres om:

Stomibandage og behov af skiftning af bandage.
 

5. Postoperative og følgende døgn

Opfølgning fra de foregående dage.

Patienten informeres om:

  • • Gennemgang af hudpleje og hudproblemer

  • • Orientering og oplæring af pårørende.

  • • Stomiambulatoriet og tid i Stomiambulatoriet.

  • • COPA – pjece fra Copa udleveres evt.

  • • Hjemmesygeplejerske.

Afhængig af hvordan patienten har det og tid for udskrivelsen informeres patienten om:

  • • Ansøgning om stomiposer (midlertidig eller permanent stomi).

  • • Stomijournal i EPJ ajourføres.

  • • Påklædning (kun nødvendigt hvis stomien er placeret ved bæltestedet).

  • • Arbejde, fritid og socialt (vejledning ud fra den enkelte patients behov og interesser).

  • • Pjece ”Stomi og seksualitet” kan udleveres.

 

Udskrivelseskriterier

  • • Sufficient smertedækket med peroral medicin.

  • • Skal kunne holde mad og drikke i sig. Spise og drikke sufficient.

  • • Såret reaktionsløst.

  • • Normal tarmfunktion/afføring ved åben operation.

  • • Flatus ved laparoskopisk operation.

  • • Patienten er tryg ved udskrivelse, hvis ikke vurdering af behov for støtte, fx hjemmehjælp

  • • Hvis der er en sikker kræftdiagnose (mikroskopisvar) udleveres pjecer, f.eks. ”Kræftens bekæmpelse”, ”Dine rettigheder som patient”, ”Information om sundhedstilbud/rehabiliteringstilbud i kommunen m.fl.

  • • Pjecen ”Tak for denne gang” udfyldes og udleveres til patienten.

 

Videre forløb efter udskrivelsen

Når patienten skønnes klar til udskrivelse, skal man være opmærksom på, om svar på histologisk undersøgelse af det fjernede væv foreligger. Ifølge pakkeforløbet vil svaret foreligge 7 hverdage efter fremsendelse og i de fleste tilfælde vil patienten være udskrevet forinden.

Såfremt svaret foreligger kan patienten informeres ved læge, og der skal tages stilling til om der bør tilbydes henvisning til Onkologisk Afdeling i Aalborg mhp. adjuverende kemoterapi. Her tages hensyn til sygdomsstadium, alder, comorbiditet og almentilstand. Ligeledes skal der tages stilling til og informeres om kontrolprogram. Er der præoperativt foretaget koloskopi af den tilbageværende colon, skal der planlægges ny koloskopi 5 år efter operationen. Er der ikke præoperativt foretaget fuld koloskopi, skal der planlægges koloskopi 3 måneder efter operationen-clean colon (og igen efter 5 år). Ved adjuverende kemoterapi laves der først koloskopi efter endt behandling.

Kontrolprogrammet består i øvrigt af CT-scanning af thorax og abdomen efter 1, 2 og 3 år efter operationen.

Ambulant kontrol kan i øvrigt planlægges efter skøn i tilfælde med sårproblemer, eller hvor man ønsker at sikre sig at patienten er i fremgang efter operationen.

 

Referencer

Infektionshygiejnen Region Nordjylland

www.pri.rn.dk

Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorektal cancer:

http://www.dccg.dk/03_Publikation/01_ret_pdf/Retningslinier2009p.pdf