Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Cervixinsufficiens og cervixskanning

 

 

Formål
Optimal diagnostik og håndtering af gravide med forøget risiko for cervixinsufficiens/afkortet cervix.


Begreber

Cervix:

Collum, Livmoderhalsen

Cervixinsufficiens:

Defineres som en funktionel eller strukturel svaghed af cervix, som kan være årsag til 2. trimester aborter eller præterme fødsler.
Tilstanden cervixinsufficiens er dårligt afgrænset, da man mangler præcise diagnostiske kriterier. Ses i 0,1 – 1 % af alle graviditeter og forårsager 16-25 % af graviditetstab i 2. trimester

Cervixscanning:

Collumskanning. Transvaginal ultralydsskanning af cervix.

Cerclage:

Sutur omkring cervix.

FFN:

Føtal fibronectin. Se særskilt instruks herfor.



Diagnosen stilles på karakteristisk anamnese og kliniske fund

1.

1. eller 2. trimester aborter eller meget præmature fødsler.
Forløbet karakteriseret ved at aborten /for tidlig fødsel ikke begynder med veer, og at forløbet er klinisk stumt, til orificium er helt eller delvist dilateret.

2.

Ved objektiv undersøgelse findes i tilslutning til ovennævnte afkortet, blød collum og evt. hindeblære i orificium.

 
Der er ikke indikation for screening af gravide uden kendt risikofaktor for præterm fødsel


Screening og kontrol af gravide uden symptomer på truende præmatur fødsel

Har tidligere født prætærmt (før uge 34) eller haft en sen 2. trimesterabort.

 

Følges med cervixskanninger fra uge (12) 16 – 20 afhængig af anamnesen.
Overvej progesteronbehandling fra uge 18-20 og/eller cerclage.

Er den gravide tidligere koniseret eller har uterine misdannelser.

Gemelli

Cervix skannes uge 20. Hvis pt. har født til termin efter conisatio, undlades dette.

Cervix scannes i uge 20 og 24

Tidligere spontan 2.trimester abort evt. med cerclage anlagt.
 

Overvej abdominal cerclage før planlagt graviditet. Henvises til Gynækologisk afd. Skejby eller Hvidovre hospital.

 



Undersøgelsesteknik
Ultralydsscanning af cervixlængden bør ikke foretages transabdominalt, da en fyldt blære fejlagtigt kan ”forlænge” cervix. Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde:

  • • 

Den gravides blære skal være tom.

  • • 

Cervikalkanalen identificeres. Det er vigtigt at opnå et længdesnit af cervix. Dette ligger ikke altid nøjagtigt i moderens sagittalakse.

  • • 

Proben bør trykkes så lidt som muligt mod cervix, for at undgå at den fejlagtigt forkortes.

  • • 

Kaliper sættes sv. t. orificium externum og orificium internum. Cervixlængden måles som en lige linje mellem disse to punkter, omend cervikalkanalen oftest danner en krum linje. Det er kun den lukkede del af cervix, der medtages i målet. Det er som regel nemt at identificere orificium externum på overgangen til vagina, mens det kan være vanskeligere nøjagtigt at lokalisere orificium internum, specielt i den første halvdel af graviditeten.
Foretager man måling af cervixlængde i første halvdel af graviditeten, skal man være opmærksom på, at istmus kan være ”lukket” og give et falskt billede af en meget lang cervix.

  • • 

Man noterer sig, om der er funneling, der defineres som ”dilatation af orificium internum på 5 mm eller mere samt protrusion af fosterhinderne ned i cervix”. Den del af cervix, der har funneling, medtages ikke i cervixmålet.

  • • 

Der appliceres fundustryk over 15-30 sek., og man noterer sig, om cervixlængden afkortes

  • • 

Man vælger den korteste, korrekt målte længde som mål for cervixlængden.



Der forekommer ofte dynamiske ændringer af cervix under undersøgelsen, hvorfor det anbefales at denne bør foretages over minimum 3-5 minutter.

Når cervixlængden måles, som ovenfor beskrevet, er intra- og interobservatør variationen lille. Der er desuden god overensstemmelse mellem cervixlængden målt ved 2D- og 3D-teknik. Om end 3D-teknik teoretisk skulle være bedre til at måle cervixlængden, er dette vist ikke at være tilfældet.

I sjældne tilfælde, fx ved præterm vandafgang eller blødning af ukendt årsag, kan transvaginal ultralydsundersøgelse være kontraindiceret. I disse tilfælde kan transperineal undersøgelse være et alternativ, om end det ved denne undersøgelse synes vanskeligt at lokalisere orificium externum med stor nøjagtighed.

 

 

 

Picture 4

 

 

 

 

 

 

 

 

Billede 1

 

 

 

 

 

Håndtering efter cervixundersøgelse

Lav risiko for præterm fødsel:

Gravide med singletons, ingen anamnestisk cervixinsufficiens.

Høj risiko for præterm fødsel:

Tidligere præterm fødsel, gemelli, uterusmalformation, konusopererede.

 

Kliniske rekommandationer ved fund af kort cervix i andet trimester blandt asymptomatiske gravide

  • • Vaginal Progesteron til kvinder uanset risiko for præmatur fødsel ved fund af cervix < 25 mm anbefales.

  • • Arabinpessar til kvinder med lav risiko for præmatur fødsel og fund af cervix <25 mmk anbefales.

  • • Cervikal cerclage til kvinder med høj risiko for præmatur fødsel og fund af cervix under 15 mm anbefales.

  • • Cervikal cerclage til kvinder med høj risiko for præmatur fødsel og cervix mellem 15-24 mm anbefales.

  • • Ved positiv FFN-test gives steroid.

 

Singletons

 

 

Cervix < 15mm:

FFN-bestemmelse. Ved positiv FFN-test gives steroid og Progesteron. Indlæggelse overvejes. Ved negativ FFN-test gives Progesteron og kontrol efter 1-2 uger med collumskanning og fornyet bestemmelse af FFN, ved positiv FFN-test gives steroid. Efter vurdering kan steroid, Progesteron vagitorier og indlæggelse kommer på tale, f.eks. ved belastet anamnese, også ved negativ FFN-test.

Cervix 15 – 25 mm:

FFN-bestemmelse. Ved positiv FFN-test gives steroid og Progesteron, og kvinden aflastes hjemme eller under indlæggelse. Ved negativ FFN-test gives Progesteron. Kontrol efter 2 uger med collumskanning og FFN-test. Ved positiv FFN-test gives steroid.

Cervix > 25 mm:

FFN bestemmes ikke. Evt. kontrol hver 4. uge til uge 28.

Dilateret orificium over 2 cm og hindeblære i eller distalt for orificium internum:

Emergency cervikal cerclage overvejes. Dokumentation for cerclagens effekt er dårlig.

 

Gemelligravide

 

Collum <25 mm:

Der gives Progesteron. FFN-test udføres. Ved positiv FFN-test gives steroid og indlæggelse overvejes. Ved negativ FFN-test kan kontrol efter 1-2 uger overvejes. Ved positiv FFN-test gives steroid.

Collum >25 mm:

FFN bestemmes ikke. Kontrol overvejes, hvis der i tillæg til gemelli er andre risikofaktorer for præmatur fødsel.

 

Gravid med symptomer på præmatur fødsel: Se instruks ”Truende præterm fødsel før uge 37 + 0 dage”.

Ved aflastning: Se instruks ”Aflastning af gravide ved truende præterm fødsel, kort cervix, PPROM”.

 

Behandling

Progesteronsuppositorier.

Cerclage.

Arabinpessar.

 

 

Behandling med Progesteron

Dosis, præparat og behandlingsvarighed:
Vaginaltablet Lutinus 100 mg, 1 tablet x 2 daglig eller 2 tabletter x 1 om aftenen så tidligt som muligt fra uge 18-20 (eller før) til uge 34.


Bivirkninger:
Progesteron har ikke kendt teratogen eller anden virkning på fosteret.
Bivirkninger for den gravide:

Sjældne, reversible og ingen alvorlige: Øget vaginalt udflåd, hovedpine, brystspænding, træthed svimmelhed og ødemtendens kan forekomme.

Det er dokumenteret effekt for singleton gravide med tidligere prætærm fødsel med ikke for gravide med tidligere conisatio eller uterus malformationer.


Flerfoldsgravide:
Det er ikke dokumenteret effekt af profylaktisk behandling af uselekterede flerfoldsgravide. Effekten er uafklaret ved afkortet livmoderhals.

 

 

Behandling med cerclage

Operation foretages i regional anæstesi eller generel anæstesi.

1.

Elektiv cerclage:
Inden elektiv cerclage foretages nakkefoldskanning og collumskanning. Cerclagen anlægges i uge 13-15.

Operationsteknik:

 

a.

Evt. store spekler der letter oversigten.

 

b.

Undgå berøring af hinder med andet end lunkent saltvand.

 

c.

Collum fattes med ringtang i forreste og bageste collumlæbe.
Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk uresorberbar 0-tråd.

 

d.

Der startes kl. 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal gå ud og ind af slimhinde og collums substans flere steder for at undgå gennemskæring.

 

e.

Suturen strammes og knyttes, til der er en ganske smal cervikalkanal. Kan knyttes med knude-løkke-knude eller afklippes med lange ender.

 

f.

Der anlægges evt. 2 sådanne suturer. Den første kan bruges til at trække collum længere ned, så nummer 2 kommer til at ligge højere på collum.
Skriv hvor mange suturer der er sat.

2.

Akut cerclage:

 

a.

Med op til 4 ringtænger/klotænger fås fat i orificium, som trækkes ned over hindeblæren, som man trækker en strømpe på.

 

b

Hindeblæren skubbes op ved:

 

 

-

Trendelenburg
og/eller

-

at fylde blæren
og/eller

-

med ballonen på et Foley kateter
og/eller

-

fugtet tampon på tang.

 

c.

Herefter lægges cerclagen, som beskrevet under elektiv cerclage.
 

3.

Abdominal cerclage:
Anlægges oftest forud for indtrådt graviditet. Kan også lægges i graviditeten op til uge 12-13.
Kræver forløsning ved sectio ved fødsel/abort efter 16-18 uger.
Det anlagte bændel lades urørt ved sectio. Er ofte ”begravet” i uterinmuskulaturen.
Operationen udføres ikke i Aalborg.
Kvinden henvises til Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, Skejby UH eller Hvidovre Hospital.


Komplikationer til cerclage

1.

Spontan abort/præterm fødsel.

2.

Korioamnionit.

3.

Vandafgang.

4.

Ved veer og cerclage in situ:
Laceration af collum.
Uterusruptur (sjældent).

 

 

Postoperativ behandling

1.

Confortid 100 mg rektalt ca. 2 timer før indgrebet.
Efterfulgt af 25 mg x 4 i 2 dage.

2.

T.l. med bad- og toilettilladelse operationsdøgnet, herefter e.l. i 1 døgn mhp. udskrivelse.

3.

Fraværsmelding:
Kvinden fraværsmeldes fra uge 13 og resten af graviditeten med baggrund i risiko for spontan abort og præmatur fødsel.

 

Kontrol i graviditeten

1.

Ved 1. kontrol i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd: I forbindelse med nakkefoldskanningen foretages også transvaginal skanning af collum.

2.

Ultralydsskanning hver 2.-4. uge afhængig af anamnese og collums længde.

3.

Aflastning og evt. sengeleje og/eller indlæggelse ved påvirkede bløddelsforhold.

Overvej evt. Celestonbehandling.

4.

Cerclagen fjernes efter fulde 36 uger eller ved præmature veer.

5.

PPROM anses ikke for at være absolut indikation for cerclagefjernelse, og bør vurderes afhængig af gestationsalderen. Risikoen kan være komplikationer i form af lacerationer af cervix og infektioner.


Behandling med Arabin pessar

Se særskilt instruks ”Arabin pessar

Kilde:
Sandbjerg Guidelines, Præterm fødsel 2001.

Sandbjerg Guidelines, Cerclage 2004.

Sandbjerg Guidelines, Cervixskanning 2009.

Sandbjerg Guidelines, Progesteron og præterm fødsel 2009, 2017

Sandbjerg Guideline, Partus praetemporarius imminens. Screening og diagnostik 2016

 

Relaterede dokumenter:

Truende præterm fødsel før uge 37 og 0 dage

Føtal Fibronectin