Cervixinsufficiens og cervixskanning
Formål
Optimal diagnostik og håndtering af gravide med forøget risiko for cervixinsufficiens/afkortet cervix. Denne instruks retter sig mod gravide med afkortet cervix uden kontraktioner. Såfremt der samtidig er kontraktioner, henvises til instruks om ”Truende præterm fødsel før GA 37 og 0 dage”.
Indholdsfortegnelse
Definition
Baggrund
Screening af gravide
Undersøgelsesteknik
Klinisk håndtering
Behandling
Definition
Cervixinsufficiens defineres som en funktionel eller strukturel svaghed af cervix, som kan være årsag til 2. trimester aborter eller præterme fødsler.
Diagnosen stilles på karakteristisk anamnese og/eller kliniske fund.
Anamnestisk cervixinsufficiens
2. trimester aborter eller præmature fødsel < GA 34 + 0. Forløbet karakteriseret ved at aborten/præterm fødsel ikke begynder med vanlige vesmerter. Forløbet er ofte præget af diskrete smerter eller murren, indtil orificium er helt eller delvist dilateret.
Klinisk cervix insufficiens
Ved cervix <25mm i 2. trimester øges risikoen for præterm fødsel blandt singleton gravide uden anamnestisk cervixinsufficiens.
Baggrund
• Incidensen af cervixinsufficiens er på danske tal opgjort til ca. 1:1000 førstegangsfødende, hvilket svarer til 24 % af alle spontane senaborter og ekstremt for tidlige fødsler.
• Gentagelsesrisikoen for cervixinsufficiens er 28 % opgjort på danske registerdata. Ved brug af strenge kriterier for cervixinsufficiens, er der dog rapporteret en gentagelsesrisiko på helt op til 72 % efter ubehandlet cervixinsufficiens.
• OBS!! På grund af den høje gentagelses risiko for præterm fødsel ved klassisk cervixinsufficiens skal disse kvinder tilbydes opfølgning i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd 3 måneder post partum mhp. om en vurdering i forhold til profylaktisk abdominal cerclage før en evt. ny graviditet. Det kan med fordel diskuteres på konference, om patienten opfylder kriterier for klassisk cervixinsufficiens.
• Længden af cervix målt ved ultralyd i 2. trimester er direkte associeret til præterm fødsel, og derfor en veletableret screeningsmetode blandt højrisiko gravide i Danmark.
Screening af gravide uden symptomer på truende præmatur fødsel
Lav risiko gravide
Singleton gravide uden anamnestisk cervixinsufficiens.
Disse gravide skal ikke screenes for cervixinsufficiens.
Høj risiko gravide
*) Vær opmærksom på, at gravide, som i tidligere graviditet har modtaget behandling for cervixinsufficiens i form af Lutinus, cerclage eller arabin pessar, kan have født til terminen, selvom de har cervixinsufficiens. Disse gravide er stadig i høj risiko for præterm fødsel, og skal derfor tilbydes screening med cervixskanning.
Undersøgelsesteknik
Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde:
• Patienten skal have tom blære.
• Placer proben forsigtigt i fornix anterior uden at trykke på cervix, således at begge collumlæber er lige brede.
• Fremstil et sagittalt snit af cervix og identificer orificium internum, orificium externum og cervikalkanalen med den endocervikale mucosa (figur 1).
• Forstør billedet, således at cervix fylder mindst 75 % af billedet.
• Mål afstanden mellem os internum og os externum (den funktionelle, lukkede del af cervix, Figur 2)).
• Noter om der er funneling: Dilatation af orificium internum på 5 mm eller mere samt protrusion af fosterhinderne ned i cervix. Denne dilaterede del af cervix medtages ikke i det samlede mål! (figur 3).
• OBS: I 1. halvdel af graviditeten kan istmus være lukket og give et falsk billede af en meget lang cervix
• Mål 3 gange over en periode på 1-2 min. Registrer det korteste af målene.
• Beskriv evt. dynamisk ændring af cervix under observationsperioden.
• Mål også under fundustryk eller hoste.
• Ved relativ kontraindikation for transvaginal skanning (eksempelvis gentagne skanninger ved PPROM eller total prævia), kan cervix forsøges identificeret ved transabdominal ultralydsskanning. Det er dog vanskeligere at opnå nøjagtige mål herved.
Klinisk håndtering af asymptomatiske gravide
Ved cervix ≥ 25mm er der som udgangspunkt ikke behov for yderligere – med mindre der er anamnestisk cervix insufficiens og planlagt profylaktiske tiltag.
Den kliniske håndtering af afkortet cervix < 25mm vil altid bero på en individuel vurdering med inddragelse af flere faktorer. Således vil anamnestisk cervix insufficiens eller en meget kort cervix < 15 mmvil være skærpende faktorer, og derfor vil man være mere tilbøjelig til at anlægge vaginal cerclage. Hvorimod arabinpessar kan være en god og mindre invasiv løsning, hvis der ikke er anamnestisk cervix insufficiens og cervix kun er let afkortet 15-25mm. Gestationsalderen spiller også en væsentlig rolle, idet man oftest vil vælge Arabin pessar efter GA 24. Den endelige beslutning vedr. behandling med cerclage eller Arabin pessar foretages af en speciallæge.
I dette afsnit beskrives de overordnede retningslinjer for håndtering af afkortet cervix i singletons og gemelli graviditet. Afsluttende en gennemgang af de 3 behandlings metoder: progesteron, vaginal cerclage og Arabin pessar.
Singleton gravide < GA 34 uden symptomer
Gemelli < GA 34 uden symptomer
*) Den individuelle plan afhænger af anamnesen, gestationsalder og cervixlængde. Denne plan lægges i samråd med en speciallæge typisk indenfor den første uge efter indlæggelsen. Den initiale plan er ofte mere restriktiv end den videre plan. Hvis kontraktionerne er aftaget, og cervixlængden er stabiliseret, kan aflastningen ofte ændres til et mildere niveau. Som udgangspunkt gælder, at streng aflastning og tromboseprofylakse primært fastholdes, ved cervix < 10mm.
For en nærmere beskrivelse af aflastning i forhold til cervixlængden henvises til instruks ”Truende præterm fødsel før GA 37 og 0 dage”.
Behandling
Behandling med Progesteron
Progesteron reducerer risikoen for præterm fødsel ved afkortet cervix <25mm i singleton graviditet med op til 50%. Effekten af progesteron i gemelli graviditet med afkortet cervix er mere usikker, men der er muligvis en positiv effekt. Derfor anbefales progesteron ved mistanke om cervixinsufficiens i gemelli graviditet.
Dosis, præparat og behandlingsvarighed:
Vaginaltablet Lutinus 100 mg, 2 tabletter til natten fra GA 16 + 0 til GA 34 + 0.
Bivirkninger:
Der er ingen alvorlige bivirkninger rapporteret.
Føtale: Progesteron har ikke kendt teratogen eller anden virkning på fosteret.
Maternelle: Øget vaginalt udflåd, hovedpine, brystspænding, træthed svimmelhed og ødemtendens kan forekomme.
Behandling med vaginal cerclage
Indikation
Vaginal cerclage kan anlægges profylaktisk i GA 13 -15 pga. anamnestisk cervixinsufficiens (elektiv cerclage) eller ved klinisk cervixinsufficiens med afkortet cervix inden GA 24 (akut cerclage).
1. | Elektiv cerclage:
Inden elektiv cerclage foretages nakkefoldskanning og collumskanning. Cerclagen anlægges i uge 13 -15 hos gravide med anamnestisk cervixinsufficiens.
Operationsteknik: Evt. store spekler der letter oversigten. Undgå berøring af hinder med andet end lunkent saltvand. Collum fattes med ringtang i forreste og bageste collumlæbe. Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk uresorberbar 0-tråd. Der startes kl. 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal gå ud og ind af slimhinde og collums substans flere steder for at undgå gennemskæring. Suturen strammes og knyttes, til der er en ganske smal cervikalkanal. Kan knyttes med knude-løkke-knude eller afklippes med lange ender. Der anlægges evt. 2 sådanne suturer. Den første kan bruges til at trække collum længere ned, så nummer 2 kommer til at ligge højere på collum. Skriv hvor mange suturer der er sat. Præ-/postoperativ behandling: Confortid 100 mg ca. 2 timer før indgrebet, efterfulgt af 25 mg x 4 i 2 dage. T.l. med bad- og toilettilladelse i operationsdøgnet, herefter e.l. i 1 døgn mhp. udskrivelse. Fraværsmelding: Kvinden fraværsmeldes resten af graviditeten. |
2. | Akut cerclage: Akut cerclage anlægges ved afkortet cervix oftest <15 mm. Cerclage anlægges sjældent efter GA 24 pga. risiko for PROM i forbindelse med indgrebet. Cerclage kan anlægges ved blottede hinder, men ved orificium >4 cm er risikoen for præterm fødsel overhængende, og cerclage anbefales som udgangspunkt ikke pga. manglende effekt. Ved blottede hinder gives antibiotika (GBS-profylakse), se instruks ”Gruppe B streptokokker og graviditet”. Med henblik på at få hindeblæren til at trække sig tilbage, kan den gravide lejres i Trendelenburgs leje før indgrebet, og der kan gives Confortid i op til 48 timer inden (100 mg som engangsdosis og herefter 25 mg x 4 dagligt). Der er dog ikke evidens for, at 48 timers delay forbedrer outcome – omvendt vil et delay, som ovenfor skitseret, ikke påvirke outcome negativt. Operationsteknik: Med op til 4 ringtænger/klotænger fås fat i orificium, som trækkes ned over hindeblæren, som om man trækker en strømpe på. Ved blottede hinder anvendes Trendelenburgs lejring og fyldt blære. Hindeblæren skubbes op med Foley kateter og/eller fugtet tampon på tang. Herefter anlægges vaginal cerclage som ovenfor beskrevet. Præ/postoperativ behandling: Confortid i alt i 48 timer samt antibiotika. Ved blottede hinder gives desuden profylaktisk antibiotika tablet Imadrax 750 mg x 3 i 3 dage. Aflastning efter individuel vurdering afhængigt af cervixlængden. Fraværsmelding resten af graviditeten. |
Komplikationer til vaginal cerclage
Risikoen for komplikationer ved vaginal cerclage er størst ved den akutte cerclage, og især ved blottede hinder. De væsentligste risici er listet herunder.
Kontrol i graviditeten
• Ultralydsskanning hver 2.-4. uge afhængig af anamnese og collums længde.
• Cerclagen fjernes efter fulde 36 uger (singletons) og 35 uger (gemelli).
• Ved præterme kontraktioner kan cerclage bevares under tokolyse, og fjernes ved aktiv fødsel.
• Cerclage skal fjernes ved tegn på chorioamnionitis
• Ved PPROM anbefales det at fjerne den vaginale cerclage pga. øget risiko for infektion. I særlige tilfælde kan man evt. afvente effekt af lungemodning, hvis der ikke er tegn på infektion eller begyndende fødsel.
Behandling med abdominal cerclage
Kvinden henvises til vurdering på Gynækologisk /Obstetrisk Afdeling på Skejby Universitetshospital mhp. dette, inden graviditet indtræder. Den abdominale cerclage anlægges prægestationelt ved laparoskopisk operation. Herefter kan cervix maximalt dilateres til Hegar 8, hvorved missed abortion i 1 trimester normalt kan håndteres ved evacuatio uteri. Ved behov for dilatation af cervix ud over dette, kræves opklipning af bændel ved laparoskopi. Forløsning altid ved sectio. Ved sectio lades det anlagt bændel urørt, idet bændel ofte er beliggende dybt i uterinmuskulaturen. Sectiotidspunkt vanligt i GA 37/38.
Behandling med Arabin pessar
Indikationer
Arabin pessar kan anlægges profylaktisk ved anamnestisk cervixinsufficiens i GA 12-16, eller det kan anlægges i løbet af graviditeten ved afkortet cervix på 10–25 mm. Ved cervix <10 mm kan det være vanskeligt, at få cervix placeret korrekt i pessaret. Pessar må ikke anlægges ved mistanke om infektion, PPROM eller blottede hinder. Pessar anlægges sjældent efter GA 30.
Anlæggelse
Den rette pessarstørrelse vælges. Højde på 25 mm passer de fleste, men vi har også 21 mm.
Cervix vurderes ved vaginal eksploration. Det laves evt. GU mhp. at sikre, at der ikke er blottede hinder. Pessaret anbringes med den mindste åbning opad omkring cervix og den største umiddelbart over symfysen. Korrekt anlagt vil cervix herefter pege let sakralt. Man sikrer sig enten ved palpation eller inspektion, at pessaret er korrekt anlagt, således at hele cervix, og ikke kun forreste collumlæbe, er ført igennem den øverste åbning på pessaret.
Kontrol i Graviditeten
• Hvis der kommer smerter eller blødning, skal der foretages klinisk undersøgelse mhp. erosion svarende til slimhinden i vagina eller infektion. Rigeligt udflåd er en normal gene ved pessar.
• Fjernes ved tegn på aktiv fødsel eller ved vandafgang.
• Fjernes ved GA 37 (singletons) eller GA 36 (gemelli).
Referencer
Cervixskanning, DSOG 2013 Microsoft Word - Guideline Cervix 2013 final.docx (squarespace.com)
Cerclage og Arabin pessar, DSOG 2012 Cerclage og cerclage (Arabin) pessar 2018 tilpasset (squarespace.com)
Progesteron og præterm fødsel, DSOG 2013 Progesteron og præterm fødsel (gynobsguideline.dk)
Partus praematurus imminens, DSOG 2016 Titel (squarespace.com)
