Palliativ indsats på intensiv
Beskrivelse
Den palliative indsats indenfor sundhedsvæsenet følger WHO´s officielle mål, hvilket omfatter den pleje, omsorg og behandling som tilbydes uhelbredeligt syge mennesker og deres pårørende.
Målet for den palliative indsats er ”at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, social og åndelig art” (1).
Det kan være forbundet med særlige udfordringer at yde en palliativ indsats af høj kvalitet på hospitalsafdelinger. Dels kan der være tale om de etiske udfordringer, der er forbundet med at passe kurative patienter side om side med døende patienter, og dels kan det være komplekst at passe palliative patienter med symptomer og problemstillinger som strækker sig bredt.
Den palliative indsats er opdelt i en basal- og en specialiseret palliativ indsats, som er beskrevet nærmere på sundhedsstyrelsens hjemmeside. Da det kun er et mindretal af patienterne der oplever at modtage specialiseret palliativ behandling, er det vigtigt at medarbejdere på de afdelinger, der yder palliation på det basale niveau, herunder de intensive afdelinger, er velkvalificerede og har mulighed for at søge råd hos specialiserede afdelinger ved behov.
På intensive afdelinger skal de fagprofessionelle have kendskab til palliative metoders grundprincipper og -holdninger som en del af deres funktionsområde.
Sundhedsstyrelsens retningslinje anbefaler, at den palliative indsats igangsættes tidligt, dvs. ikke først når den kurative behandling af grundsygdommen er ophørt (1).
Formålet med palliation er at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, uafhængigt af hvilken diagnose patienten har.
Der er mange problemstillinger der kan gøre sig gældende hos uhelbredeligt syge patienter, bl.a.:
Målgruppe
Den palliative indsats på intensive afdelinger retter sig mod både mennesker med livstruende sygdom og de, der er uhelbredeligt syge og døende. Derudover retter indsatsen sig mod disse patienters pårørende.
Generelt
Den palliative indsats har lindring og livskvalitet som mål.
Definition af begreber
Palliation:Ordet palliation betyder lindring. WHO´s mål for den palliative indsats er ”at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse igennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art” (1).
Smerte:International Association for the Study of Pain definerer smerter som ”en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse” (2).
Delirium:Delirium er en akut opstået mental tilstand med påvirket bevidsthed og kognition. Tilstanden skyldes somatisk sygdom og/eller medicin. Delirium er således ikke en psykiatrisk lidelse som sådan, men bør opfattes som et organsvigt på linje med f.eks. et nyresvigt. Intensivdelirium er delirium opstået på en intensivafdeling (3, 4).
Dyspnø:Dyspnø defineres som en subjektiv fornemmelse af ubehag/anstrengelse ved vejrtrækning, lufthunger eller kvælning (5, 6). Det er et komplekst symptom, som oftest forekommer hos patienter med respiratoriske problemer, men kan også persistere, genopstå eller forværres ved mekanisk ventilationsangst. Det er en tilstand med vedvarende ængstelse og med et autonomt beredskab som respons på reelle og/eller potentielle trusler (5).
Fatigue:En subjektiv følelse af overvældende træthed, udmattelse eller mangel på energi. Fatigue er et af de hyppigste symptomer hos palliative patienter, og påvirker livskvalitet i negativ retning. Fatigue opleves af de fleste patienter med fremskreden kræftsygdom, men også hos kræftoverlevere, patienter med hjertesvigt og patienter med HIV/AIDS (7).
Observationer
Monitorering af patienten mht. blodprøver, BT, puls, temperatur og andre undersøgelser sker med lindring for øje. De hyppigste symptomer hos de palliative patienter er
Lindring af patientens symptomer retter sig således mod både fysiske, psykiske, sociale og åndelige problemstillinger og foregår i tæt og løbende samarbejde med både patient og pårørende.
Monitorering af fatigue
Skærpet opmærksomhed.
Monitorering af smerter
Alle patienter skal vurderes i forhold til forekomst af smerter. Har patienten smerter, skal en beskrivelse af disse om muligt omfatte
• Lokalisation
• Smertetype/-kvalitet (Nociceptive, neurogene, vicerale)
• Intensitet (VAS, NRS, CPOT)
• Forværrende og lindrende faktorer
• Om smerterne er spontane, tilstede i hvile eller udløst af diverse procedurer
• Observation af virkning og bivirkning af medikamenter, administrationsform og -intervaller
Monitorering af dyspnø
Monitorering af delir
Monitorering af kvalme
Monitorering af obstipation
Monitorering af angst
Skærpet opmærksomhed
Fremgangsmåde
• Monitorering af blodprøver, blodtryk, puls, temperatur samt eventuelt andre undersøgelser foretages med lindring for øje.
• Overvej hvorvidt monitorering er nødvendig, eller blot en forstyrrende faktor hos den døende patient.
• Hos den døende patient kan det ligeledes være relevant at diskutere, hvorvidt der skal indsættes livsforlængende behandling eller ej.
• Henvisning til palliativt team/hospice ved komplicerede tilfælde.
Lindring af fatigue
Non-farmakologiske tiltag
• Udarbejde døgnrytmeplan med henblik på at udnytte patientens ressourcer bedst muligt
• Optimering af patientens nattesøvn
• Mobilisering evt. i form af sengecykling eller bevægeøvelser
• Sansestimulering (evt. køretur ud i frisk luft)
• Sufficient og lødig ernæring, gerne ud fra ønskekost-princip, hvis patienten er i stand til at spise selv
Lindring af smerte
Foregår som et tværfagligt samarbejde på baggrund af en grundig smerteanamnese, og omfatter tiltag af både farmakologisk samt non-farmakologisk karakter. Til vurdering af smerter bruges NRS og CPOT.
Løbende evaluering af den lagte plan er en forudsætning for en god smertelindring.
Farmakologiske tiltag til smertelindring
Se retningslinje fra DASAIM: Sedationsstrategi 3. udgave 2020 (8) og PRI: Smertevurdering og –behandling af voksne intensivpatienter
Ved opioidbehandlede smerter - Husk laksantia.
Non-farmakologiske tiltag til smertelindring
• God information.
• Optimere lejring og brugen af diverse hjælpemidler.
• Fysioterapi og øvelser
• Massage
• Varme (eks varmepude)
• Kuldepåvirkning (ispakninger)
• Akupunktur når muligt og indiceret (skal lægegodkendes).
• Afspænding, visualisering
• Musikterapi
• Inddragelse af pårørende
Lindring af dyspnø
Dyspnø kan skyldes mange forskellige faktorer
• Respiratoriske: Bronkospasme, pneumothorax, infektion, luftvejsobstruktion (ødem, sekret, aspiration, fremmedlegeme), lungeemboli og atelektase.
• Non-respiratoriske: Akut myokardieinfarkt, akut blødning/anæmi/hypovolæmi, hjertesvigt, hjertetamponade, feber/sepsis, acidose (9). Angst og smerte kan udløse dyspnø, men kan også være et resultat af dyspnø (10, 11)
• Ikke-optimal respiratorindstilling (12). Skal overvejes, hvis patienten angiver dyspnø, også selvom patienten umiddelbart har respirationsbevægelser synkront med respiratoren og en normal syre-base status. Udover ukoordinerede thorax-abdominal bevægelser, kan tegn på respirator-patient-asynkroni være angst, agitation, takypnø, brug af accessoriske respirationsmuskler, takykardi, hypotension og arytmier.
Farmakologiske tiltag til lindring af dyspnø
• Opioider kan foruden analgetisk effekt også have en lindrende effekt på lufthunger
• Bronkodilaterende medikaminae ved bronkospasmer
• Anxiolytica
• Såfremt disse tiltag ikke bedrer tilstanden, kan patienten kortvarigt sederes
Non-farmakologiske tiltag til lindring af dyspnø
Terapien rettes mod udløsende årsager, som søges korrigeret
• Optimering af respiratorindstillinger. En undersøgelse har vist, at 35% af patienter med dyspnø responderede på ændrede respiratorindstillinger og den intervention, som hyppigst lettede patientens dyspnø var øgning i inspiratorisk flow (10)
• Hos trakeotomerede patienter som habituelt er mundrespirerende, kan dyspnø eventuelt afhjælpes ved 1-3 liters ilttilskud per os
• Optimering af lejring (13)
• Brugen af PEP fløjte
• Hjælp til mestringsstrategier, herunder planlægning af dagen, brug af hjælpemidler og inddragelse af pårørende
Lindring af delir
Der findes 3 hovedtyper af delir; hyperaktivt (12%), hypoaktivt (71%%) og blandet (17%). Delir har typisk et svingende forløb henover døgnet, hvor patienten i perioder kan virke samlet og orienteret, og i andre perioder frembyde oplagte symptomer.
Der findes mange disponerende faktorer for udvikling af delir.
Se evt. DASAIM retningslinje om delir (8).
Ikke-korrigerbare faktorer
• Tidligere delirøse episoder
• Alder
• Tobaks- og alkoholforbrug
• Diverse former for misbrug
• Comorbiditet, især allerede tilstedeværende demens
Potentielt korrigerbare faktorer
Faktorer associeret til den akutte sygdom, der har ført til indlæggelse på en intensivafdeling
• Sygdommens sværhedsgrad (APACHE II / SAPS-score)
• Indlæggelsestiden på intensiv
• Medicin, især benzodiazepiner, opioider og steroid, men talrige stoffer er nævnt, se bilag
• Abstinenser
• Infektioner
• Smerter
• Hypoxi, acidose, elektrolytforstyrrelser
• Hæmodynamisk ustabilitet
• Patient / respirator samarbejdsvanskeligheder
• Immobilisation
• Stress, frustrationer
• Manglende søvn
• Høre- og synsnedsættelse
Faktorer associeret til omgivelserne
Farmakologiske tiltag til lindring af delir
Se Link: DASAIM Sedationsstrategi -Delirium
Non-farmakologiske tiltag til lindring af delir
Den non-farmakologiske behandling af delirium sigter mod at mindske og om muligt eliminere de disponerende faktorer (3, 14).
Man bør forsøge at
• Mobilisere tidligt
• Optimere syn og hørelse
• Kommunikere med kort tidshorisont (få minutter) og med konkret indhold
• Hyppigt orientere om tid og sted
• Reducere stimuli fra alarmer, TV og personale
• En døgnrytmeplan er ofte en fordel, se dog næste punkt
• Forsøge at sikre patienten en god søvn. Man kan forsøge at forebygge delirium ved at fastholde en døgnrytme (vågen om dagen, sove om natten), men er patienten først blevet delirøs, bør man kun af uopsættelige årsager vække patienten, når han sover (8).
Herudover
• Nærvær og beroligelse, evt. fast vagt.
• Fasthold patienten igennem realitetsorientering
• Stabil personalekontakt, tilstræb kontinuitet i personale
• Inddragelse af kendte objekter/personer (pårørende)
• Fysisk aktivitet, herunder mobilisering og evt. brug af sengecykel
Lindring af gastrointestinale gener:
Kvalme: kan have mange udløsende årsager herunder medikamenter, inkl. opioider.
(15)
Farmakologiske tiltag til indring af kvalme
Non-farmakologiske tiltag til lindring af kvalme
Obstipation: Kan have mange udløsende faktorer, herunder brugen af opioider.
Farmakologiske tiltag til lindring af obstipation
Overvej inj. Relistor® s.c. ved massiv opioidinduceret obstipation– giver afføring indenfor 4 timer hos 60% (16).
Se evt. flowchart Obstipation i: Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland
Non-farmakologiske tiltag til lindring af obstipation
Lindring af angst
Angst er en subjektiv følelse, som ikke altid er forbundet med objektive fund.
Imidlertid kan angst give de samme symptomer som ses i forbindelse med smerter og delirium. Patienten kan således få vejrtrækningsbesvær med nedsat respirator compliance, blodtrykstigning, pulsstigning og svær uro eller aggressiv adfærd/agitation (17). Angst kan være selvstændigt optrædende; men ses også ofte som ledsage-symptom ved smerter, delirium eller abstinens. Det er vist, at dyspnø er stærkt associeret med angst hos mekanisk ventilerede patienter (18).
Angst er således et komplekst fænomen som kan have alvorlig påvirkning af patientens såvel psykiske som fysiske stabilitet (19).
Farmakologiske og nonfarmakologiske tiltag til lindring af angst
Se retningslinje fra DASAIM om lindring af angst: Sedationsstrategi 3. udgave 2020 (8).
Lindring af sekretproblemer
Farmakologiske tiltag til lindring af sekretproblemer
Antikolinerge midler med hæmmende effekt på spytsekretion (Eks. inj. Robinul® eller Scopoderm® depotplaster)
Nonfarmakologiske tiltag: sugning og sanering af mund, svælg og evt. i tube.
Lindring i den terminale fase
• Reducere antallet af medicinske præparater til det absolut nødvendige. Seponere vitaminer, lipidsænkende medicin samt antihypertensiva (hæmatologisk vejledning) under hensyntagen til patientens symptomer.
• Omlægning af peroral medicin til IV medicin
• PN-ordinationer i EPJ/medicinmodul
• Sikre sig at patient og pårørende er orienteret om skift til pallierende sigte med behandlingen samt baggrunden herfor. Det er vigtigt, at de er klar over at patienten nu er uafvendeligt døende.
• Vurdere patientens behov for åndelig støtte (eks. præst) eller andre ønsker, der bør forsøges imødekommet.
Formål
• At fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, som er forbundet med livstruende sygdom uafhængigt af, hvilken diagnose patienten har.
• At give optimal palliativ behandling til patienter på intensiv.
Referencer
1. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. sst.dk: Sundhedsstyrrelsen; 2017 05.12.2017.
2. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain. 1979;6(3):249.
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine. 2018;46(9).
4. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Sedationsstrategi 2015 [updated 18-09-2015. Available from: http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2015/09/Sedationsstrategi-sept15.pdf.
5. Hansen-Flaschen J. Improving Patient Tolerance of Mechanical Ventilation: Challenges Ahead. Critical Care Clinics. 1994;10(4):659-71.
6. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):321-40.
7. Radbruch L, Strasser F, Elsner F, Gonçalves JF, Løge J, Kaasa S, et al. Fatigue in palliative care patients -- an EAPC approach. Palliat Med. 2008;22(1):13-32.
8. DASAIM. Sedstionsstrategi -Delirium. www.dasaim.dk; 2020.
9. Society; AT. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):321-40.
10. A. Demoule, M. Schmidt, Similowski T. Dyspnea in the Mechanically Ventilated Patient. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine: Springer; 2012. p. 219-27.
11. Schmidt M, Banzett RB, Raux M, Morélot-Panzini C, Dangers L, Similowski T, et al. Unrecognized
suffering in the ICU: addressing dyspnea in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2014;40(1):1-10.
12. Keith RL, Pierson DJ. COMPLICATIONS OF MECHANICAL VENTILATION: A Bedside Approach. Clinics in Chest Medicine. 1996;17(3):439-51.
13. Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, Curtis R, Weiss S, Frontera J, et al. Palliative care in the ICU: relief of pain, dyspnea, and thirst—A report from the IPAL-ICU Advisory Board Intensive Care Med. 2013;40:235–48.
14. Borthwick M, Bourne R, Craig M, Egan A, Oxley J. Detection, Prevention and Treatment of Delirium in Critically Ill Patients. United Kingdom Clinical Pharmacy Association, ; 2006 06.2006.
Larsen HB, Svenningsen LAM. Behandling af kvalme og opkastning hos palliative patienter https://pri.rn.dk: Region Nordjylland, ; 2017 [updated 03.03.2020. Available from:
Kvalme og opkastning - medicinsk behandling til patienter med behov for palliation
Jensen P. Palliation -Klinisk retningslinjer for den palliative indsats pri.rn.dk: Region Nordjylland, Aalborg Universitetshospital, Klinik Medicin og Akut; 2019 [updated 03.12.2019. Available from:
Palliation
15. Pun BT, Dunn J. The sedation of critically ill adults: Part 1: Assessment. The first in a two-part series focuses on assessing sedated patients in the ICU. Am J Nurs. 2007;107(7):40-8; quiz 9.
16. Schmidt M, Demoule A, Polito A, Porchet R, Aboab J, Siami S, et al. Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Critical care medicine. 2011;39:2059-65.
17. Tate JA, Devito Dabbs A, Hoffman LA, Milbrandt E, Happ M. Anxiety and agitation in mechanically ventilated patients. Qualitative Health Research. 2012;22(2):157-73.
