Præhospital – Svært kranietraume

Formål

Sikre optimal behandling og visitation af patienter med kranietraume præhospitalt.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger med funktion ved akutlægebilerne i Region Nordjylland

Definition af begreber

Ved kranietraume forstås et traume mod hovedet, hvor skaden inkluderer extraduralt–, subduralt- eller intracerebralt hæmatom, intracerebral kontusion og/eller diffus axonal skade.

Beskrivelse

Kranietraumet kan være eneste skade eller en del af et multitraume. Potentiel skade på columna cervicalis skal altid mistænkes.

Patienter med kranietraume har en høj mortalitet (25-30%). Fokusering på luftvejen er vigtig. I en opgørelse over patienter med intrakranielle lidelser, fra akutlægebil Aalborg, har vist, at patienter med en GCS < 9, har en bedre overlevelse, hvis de intuberes (51% versus 21%).

Den primære skade sker ved selve ulykken. Sekundær skade sker som følge af hypoxæmi, hypotension, hypercapni og hyperpyrexia. Epidemiologiske studier viser, at 1/3 af patienter med svært kranietraume allerede har sekundær skade ved ankomsten til hospitalet.

Ved optimal præhospital behandling kan de sekundære skader begrænses.

Behandlingen sker ud fra en ABCDE vurdering og sigter mod:

1. 1. Sikre sufficient oxygenering og ventilation. Patienter med GCS<9 skal intuberes. Ketamin er vist i et nyere review ikke at påvirke ICP i negativ retning – måske endda at have gunstige virkninger. Suxamethon er ikke kontraindiceret ved forhøjet ICP. Ikke intuberede patienter modtager ilttilskud 15 l/min via maske med reservoirpose.

2. 2. Sikre tilstrækkelig cerebral perfusion. CPP = MAP - ICP. Det er rekommenderet at holde CPP på 60-70 mmHg. I praksis præhospitalt betyder det MAP > 80 - 90 mmHg. Ved multitraume med hovedtraume bør hyperton NaCl overvejes som førstevalg ved behov for volumensubstitution.

3. 3. Undgå yderligere stigning af ICP.

4. 4. Ved tegn på incarceration (pupildifferens, BT stigning) anbefales let hyperventilation (PaCO₂ = 4,0 - 4,7 kPa / EtCO₂ = 3,5 – 4,2 kPa), samt hyperton NaCl 7,2 %, bolus 50 ml (30-100 ml) evt. gentaget. Evt. efterfulgt af infusion 10-20 ml/t.

5. 5. Undgå opvarmning af patienten – sikre normotermi. 

6. 6. Kranietraumer visiteres til Aalborg Traumecenter, og meldes som traumepatient efter gældende traumescore-skema.

7. 7. Hvis kørevejen er lang og patienten cirkulatorisk ustabil som følge af multitraume kan man overveje om patienten først skal visiteres til et af regionens andre akutsygehuse (Thisted sygehus og Regionshospital Nordjylland, Hjørring).

8. 8. In-line stabilisering på spineboard. Brugen af halskrave er mere og mere kontroversiel på grund af risikoen for afklemning af venae jugulares og dermed ændring i den cerebrale perfusion, overvej derfor alternativ metoder til stabilisering af nakken f.eks. ved at bruge sandsække, tæpper eller lignende.

Monitorering: 

• • GCS

• • Pupilforhold

• • BT (optimalt invasivt ellers hvert 2.-3. minut)

• • Puls

• • SatO₂  

• • EtCO₂ (ved intubation)

• • RF

• • Hvis tid måles et blodsukker

Referencer

• • ATLS manual, 8. udgave

• • ”Neurotraumer” fra den danske lærebog ”Traumatologi”, Claus Falck Larsen, Jakob Roed, Jørgen Falck Larsen; Munksgård 2008

• • Prehospital managemnet of severe traumatic brain injury. BMJ 2009; 338:b168

• • Hypertonic saline solutions for treatment of intracranial hypertension. Curr Opin Anaesthesiology 2007, 20; 414-426

• • Dansk Neurotraumeudvalg