Fysioterapi til kvinder med underlivssmerter

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til kvinder med underlivssmerter med henblik på at

• sikre, at den enkelte kvinde oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, der er specialiserede i gynækologi og obstetrik, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af kvinder med underlivssmerter

2. Definition af begreber

Underlivssmerter: Myogene, ligamentære og arvævs- smerter i og omkring nedre abdomen, bækkenet og/eller underlivet. Smerterne er tit relaterede til lidelser i underlivet, eksempelvis lichen sclerosus, vulvodyni, endometriose, dyspareunia, vaginisme, interstitiel cystit, fødselsskader eller komplekse abdominale smerter lokaliseret til pelvis og perineum (1).

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod kvinder med underlivssmerter, der er i ambulant fysioterapeutisk behandling. Kvinderne har som følge heraf nedsat funktionsevne i dagligdagen med periodevise smerter eller i nogle tilfælde konstante smerter. De kan have nedsat funktionsevne i forhold til hverdags-, arbejds- og seksualliv. Ved mange af kvinderne fremstår problembaggrunden som multifaktoriel; fysisk, psykosomatisk, psykoseksuel og/eller relationel.

3.2. Overordnet fremgangsmåde

Urologisk, Gynækologisk og Gynækologisk Svangre Ambulatorium samt Sexologisk Center henviser kvinderne til ambulant fysioterapi efter lægeordination. Kvinderne indkaldes af fysioterapeuten efter modtagelse af henvisningen.

Fysioterapeuten arbejder generelt ud fra en multimodal fysioterapeutisk behandling, men også med en multidisciplinær tilgang. Fysioterapeuten undersøger kvinden med særlig fokus på lokalisering af kendte smerter, bl.a. gennem vaginal og /eller evt. anal palpation. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med kvinden og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder undervisning i underlivets anatomi og funktion, manuel behandling, afspænding- og respirationsøvelser, aktive øvelser, råd og vejledning ift. blære og mave/tarmfunktion og instruktion i individuelt tilrettelagt selvadministreret behandling og øvelser. I behandlingen giver fysioterapeuten kvinden plads til samtale om blandt andet psykologiske -, seksuelle- og relationelle problemstillinger relateret til underlivssmerterne samt til råd og vejledning.

3.3. Før patientkontakt

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

• Relevante diagnoser eksempelvis andre underlivsproblematikker
• Relevante journaloplysninger, herunder operationsbeskrivelser (f.eks. hysterektomi- eller endometrioseoperation), beskrivelse af gynækologisk lægeundersøgelse og kvindens livssituation.

3.3.2. Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten er være særlig opmærksom på, at for nogle patienter kan vaginal/anal palpation være grænseoverskridende og fysioterapeuten vurderer i hvert enkelt tilfælde sammen med patienten, om undersøgelsen skal gennemføres. Fysioterapeuten kan, ved behov ved f.eks. sårbare patienter med særlige psykiske udfordringer indhente skriftligt informeret samtykke. Undersøgelsen foregår i et lokale, der kan aflåses.

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at:

• Afklare kvindens sygehistorie og funktionsevne
• Vurdere kvindens muskulære og andre strukturers tilstand omkring bækkenet og underlivet
• Vurdere kvindens kendskab til bækkenbundens og bækkenets anatomi og funktion
• Afklare kvindens psykosociale forhold eller andre forhold, der kan medvirke til eller være årsag til kvindens underlivssmerter samt evt. seksuelle problemstillinger
• Reproducere patientens symptomer mhp. at afdække årsagen til kvindens smerter

3.4.2. Indhold

Til patientgruppen anvender fysioterapeuten relevante dele fra den fysioterapeutiske undersøgelse samt elementer fra ”Den ressourceorienterede kropsundersøgelse” (2).

Fysioterapeuten benytter desuden en undersøgelsesmodel, som er udarbejdet af fysioterapeuter i Gynækologisk Obstetrisk Team ud fra klinisk erfaring og specifikke kurser om patienter med underlivssmerter (Bilag 1).

Anamnese

Fysioterapeutens formål med anamnesen er at klarlægge kvindens:

• Sygehistorie herunder sygdomsdebut, smerternes lokalisation, varighed og karakter og eventuelle faktorer, der udløser smerte, tidligere traumer (både fysiske og psykiske) samt evt. fødselsskader og tidligere operationer i underlivet.
• =plevelse af smerter ved brug af VAS eller NRS skala (3). Fysioterapeuten spørger specifikt ind til smerter ved coitus, i hverdagen og ift. påvirket livskvalitet, ved start og slut af forløb.
• Funktionsevne på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau herunder blære og/eller tarmproblemer, seksualliv samt psykosociale forhold.
• Kendskab til bækkenbundens anatomi og funktion samt anden relevant anatomi, f.eks. hoftemuskulaturen
• Tidligere behandling for underlivssmerter
• Mål og forventninger til behandlingen

Stillings- og funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten undersøger følgende hos patienten:

• Holdningsanalyse i stående og siddende
• Ganganalyse

Muskelfunktionsundersøgelse

Musklerne omkring bækkenet, diafragma samt abdominal- og rygmuskulatur testes af fysioterapeuten i forhold til:

• Koordination
• Udholdenhed
• Smerter
• Kontrakturer
• Styrke

Hertil benytter fysioterapeuten eksempel Trendelenburgs test, Thomas test, bækkenløft og dyb vejrtrækning/respiration.

Palpation

Fysioterapeuten palperer patienten med henblik på at vurdere muskelspændingstilstand og smerte/ømhed i:

• Musculus iliopsoas
• Musculus pectineus
• Abdominal muskulatur
• Muskeltilhæftninger på os pubis
• Hofteadduktorer
• Gluteal muskulatur
• Ligamentum sacrotuberale
• Musculus obturatorius internus

Undersøgelse af vulva- og analområdet

Ved undersøgelse af vulva- og analområdet lejres kvinden i ryg- eller sideliggende på en briks, med bøjede ben og bækkenet tildækket med et håndklæde.

Fysioterapeuten kan gøre brug af følgende metoder til undersøgelse af vulva – og analområdet:

Sensibilitetsundersøgelse:

Fysioterapeuten undersøger sensibiliteten i ridebukseområdet, dvs. svarende til dermatom S1-3, på patienten.

Inspektion:

Fysioterapeuten undersøger patienten for hudforandringer, ødemer, arvæv samt rifter og sår. Fysioterapeuten

observerer patientens evne til at spænde og give slip på bækkenbundsmuskulaturen.

Vaginal/anal palpation:

Fysioterapeuten palperer bækkenbundens muskulatur (musculus levator ani, musculus sphincter ani) og slimhinde indvendigt (Bilag 2 og Bilag 3 for hhv. vaginal- og anal undersøgelse) med henblik på vurdering af:

• Muskelfylde og fleksibilitet, herunder sideforskel
• Spænding/tonus (Dietz tone scale) (Bilag 4)
• Arvæv, generelt herunder elasticitet
• Evt. vaginale laterale defekter
• Patientens evne til at spænde og give slip på bækkenbundsmuskulaturen
• Muskelstyrken 0-5 ved hjælp af det modificerede Oxford klassifikationssystem (4)
• Udholdenhed og koordination

Herudover kan fysioterapeuten palpere musculus obturatorius internus samt de sacrospinale ligamenter vaginalt.

I forbindelse med den indvendige palpation indhenter fysioterapeuten oplysninger fra kvinden om smerter og smerteområder, allodyni samt om kvindens bevidsthed om spænding/afspænding i bækkenbunden.

Specifikke tests

Fysioterapeuten anvender relevante tests for ryg, bækken og hofte eksempelvis Patricks Fabere test, Thomas test, Trendelenburg test og Q-tiptest (Bilag 5) for at supplere udredningen af kvindens problemstillinger.

3.4.3. Konklusion

Majoriteten af kvinderne får lavet en bækkenbundsundersøgelse, da de fleste af patienterne med underlivssmerter har en hyperton og øm musculus levator ani. Denne undersøgelse kan dog sjældent stå alene, da mange af kvinderne, grundet ofte langvarig smertestilstand, har andre muskulære problematikker. Det bio-psyko-sociale aspekt i anamnesen spiller også en stor rolle, da mange af disse patienters livskvalitet og seksualitet er væsentligt påvirket af deres gener og dette er forbundet med et stort tabu.

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og på baggrund af disse tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med kvinden en individuelt tilpasset fysioterapeutisk behandlingsplan og et øvelsesprogram.

3.5. Fysioterapeutisk behandling

Formål

Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling er, at kvinden opnår at blive helt eller delvist smertefri i underlivet, således at i hun størst mulig grad genvinder tidligere funktionsevne ud fra aftalte mål.

3.5.1. Indhold

Den fysioterapeutiske behandling tilpasses individuelt til kvinden med baggrund i følgende behandlingsmuligheder:

• Undervisning i anatomi samt sygdomslære
• Instruktion i bækkenbundstræning
• Psykoedukativ samtale
• Manuel behandling
• Instruktion i massage af vestibulum
• Medicinsk behandling
• Afspænding
• Respirationsøvelser
• Instruktion i selvadministreret træning
• Instruktion i dilatatorbehandling
• Transcutan nerve stimulation
• Biofeedback

Behandlingen af kvinder med underlivsmerter bygger grundlæggende på viden om underlivssmerteproblematikker, som er samlet i ” Evidence-based Physical Therapy for the Pelvic Floor”, ”Female Sexual Pain Disorders” samt nationale og internationale guidelines (evidensnivau 1-4) (1,5–11). Behandlingen bygger desuden på lærebøger, international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale og klinisk erfaring i behandling af patienter med underlivssmerter (evidensniveau 5) (12).

Undervisning i anatomi samt sygdomslære

Formålet med undervisningen er, at kvinden opnår viden om egen anatomi, herunder bækkenbundens anatomi og funktion, med henblik på at øge hendes forståelse for egen krop. Ved diagnosticeret sygdom underviser fysioterapeuten i sygdomslære. Undervisningen kan gennem denne øgede indsigt mindske kvindens bekymring eller angst for symptomerne/smerterne samt medvirke til øget forståelse for behandlingsvalg.

Fysioterapeuten underviser kvinden ved at benytte plancher, billeder og modeller af bækkenbunden samt skriftligt materiale. Der kan også bruges spejl, således at kvinden kan orientere sig ift. eget underliv ved selvadministreret behandling (1,5–7).

Instruktion i bækkenbundstræning

Formålet med at instruere kvinden i bækkenbundstræning er at bedre bækkenbundens funktion i forhold til styrke, koordination, udholdenhed, koordination og afspænding.

Fysioterapeuten faciliterer til korrekt knibebevægelse, hvilket sker både verbalt og taktilt gennem direkte muskulær feedback på bækkenbundsmuskulaturen. Fysioterapeuten har specielt fokus på spændingstilstand i bækkenbundsmuskulaturen. Der korrigeres for eventuel aktivering af bugpres, brug af accessoriske muskler eller uhensigtsmæssig vejrtrækning under knib eller forsøg på knib. Når kvinden kan aktivere bækkenbunden, instruerer fysioterapeuten i et individuelt tilpasset øvelsesprogram (5).

Psykoedukativ samtale

Formålet med samtalen er at afdække de bio-psyko-sociale sammenhænge, da mange af kvinderne har en multifaktoriel problembaggrund.

Gennem samtalen forsøger fysioterapeuten at tydeliggøre disse sammenhænge for kvinden, således at hun får en bredere forståelse for egen problemstilling, hvilket øger patientens forudsætninger for, at handle på egen situation (1).

Manuel behandling

Formålet med den manuelle behandling er at lindre kvindens symptomer/smerte i muskulatur og slimhinde samt, at bevidstgøre hende om spændingstilstande i og omkring bækkenet, herunder bækkenbundsmuskulaturen, og lokalitet af smerterne.

Fysioterapeuten anvender massage, triggerpunkttbehandling og udspænding i form af muskelenergiteknik af spændt, smertefuld og/eller hyperton muskulatur. Disse metoder bidrager til facilitering af øget muskelkontrol og afspænding, normalisering af muskeltonus, øget elasticitet i muskulatur/vaginalt væv, forbedring af blodcirkulation og bevægelighed i pelvo-perineal området samt desensibilisering af det smertefulde område (9).

Instruktion i massage af vestibulum

Formålet med massage af vestibulum ved vulvodyni er at reducere smerteoplevelsen samt at normalisere sensibiliteten (desensibilisere) i det smertende område i vestibulum. Massage af vestibulum ved lichen sclerosus/planus har til hensigt at øge/bevare elasticiteten i huden og derved reducere smerteoplevelsen ved stræk af huden.

Fysioterapeuten instruerer kvinden i selv at massere med lette strøg i kanten af vestibulum med olie/ fed creme og/eller smertelindrende præparat (Xylocain) (Se også afsnit om medicinsk behandling). Der er evidens for at fysioterapuetiske behandlingsmetoder, såsom uddannelse, biofeedback og massage har effekt ved kvinder med vulvodyni (9).

Medicinsk behandling

Den medicinske behandling har til formål at lindre og/eller behandle gener hud/slimhinde i vulva- og/eller analområdet.

Ved kvinder, der oplever smerter og gener i huden/slimhinden i vulva- og/eller analområdet, kan fysioterapeuten instruere i brug af lokalbedøvende lidocainpræparat (Xylocain 2 eller 5%) ved selvadministerende behandling, men Xylocain kan også anvendes som en del af den manuelle behandling (6,7).

Kvinder med diagnosen lichen sclerosus får lægeordineret behandling med lokalbehandlende steroidpræparat (Dermovat) samt fede og blødgørende cremer (6,8). Fysioterapeuten sørger for at følge op på om denne behandling praktiseres som det er ordineret.

Lokalbehandlende steroid kan også bruges som applikation ved arvævsbehandling efter fx sphincterrupturer, med baggrund i evidens fra behandling af phimosis og lichen sclerosus (8,10,12).

Afspænding

Formålet med afspænding er at lindre kvindens smerter, bevidstgøre kvinden om muskulære spændingstilstande, give redskaber til at slippe muskulære spændinger samt at øge bevidstheden om egen krop generelt og lokalt, eksempelvis bækkenbundsmuskulaturen.

Følgende metoder kan anvendes af fysioterapeuten:

• Voluntær spænding/afspænding af bækkenbundsmuskulaturen med facilitering fra fysioterapeuten
• Verbal kropsafspænding eksempelvis hold/slip øvelser hvor hele kroppen inddrages
• Ballstick behandling ventralt og/eller dorsalt
• Varmepakninger

Behandlingen bygger på erfaring og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Respirationsøvelser

Formålet med respirationsøvelser er, at patienten opnår bevidsthed om egen vejrtrækning, at hun opnår en afspændende virkning i abdomen og underlivet samt hun lærer at benytte dyb vejrtrækning som middel til at slippe muskulær spænding, eksempel i forbindelse med samleje og ved udspænding af kontrakt muskulatur.
Patienten instrueres i dyb abdominal vejrtrækning. Behandlingen bygger på erfaring og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Instruktion i selvadministreret træning

Formålet med instruktion i selvadministreret træning er, at kvinden forholder sig aktivt til og bliver medansvarlig for sin egen behandling, samt at hun opnår en bedret muskulær balance og kropsholdning.

Selvtræning består af styrkende, stabiliserende, mobiliserende, af- og udspændende øvelser for primært bækkenbunds-, hofte- og abdominalmuskulatur. Fysioterapeuten instruerer også i grounding og generel afspænding. Fysioterapeuten instruerer kvinden og hun får udleveret et individuelt tilpasset øvelsesprogram, der evalueres løbende. Behandlingen bygger på erfaring og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Instruktion i dilatatorbehandling

Formålet med dilatatorbehandling er, at

• udvide (dilatere) levatorspalten og vestibulum således at samleje kan gennemføres
• blive fortrolig med penetration/mindske angst for penetration
• desensibilisere
• nedsætte tonus i bækkenbunden ved massage og udspænding

Der er evidens for brugen af dilatatorbehandling til gravide med underlivssmerter. Delitatorbehandlingen kan både anvendes som manuel behandlings- og adfærdsterapiteknik (11). Fysioterapeuten informerer kvinden om dilatatorer, og vejleder i formålet med og brugen af disse. Kvinderne har i forløbet mulighed for at låne dilatatorer (Hegarstave) fra Gynækologisk Ambulatorium til selvadministreret behandling.

Transcutan Nerve Stimulation(TNS)

Formålet med TNS er, at smertelindre gennem lav-intens, bifasisk, sensorisk stimulering på huden. Ifølge litteraturen er dette givet i vulvaområdet eller vaginalt via probe (9). Dette praktiseres ikke på Aalborg UH og det påkrævede udstyr findes ikke i afdelingen (vaginale prober). I afdelingen anvender fysioterapeuten TNS primært til patienter med endometriose ved applicering af elektroder over smerten, typisk i abdominalområdet (6,9). Der er evidens for, at TNS har effekt hos kvinder med underlivssmerter (9).

Biofeedback

Formålet med den fysioterapeutiske biofeed-back behandling er, at kvinden opnår større muskelkontrol, både ift. afspænding og kontraktil formåen/evne, gennem visuel og auditiv stimulering.

Fysioterapeuten gør brug af visuel og auditiv feedback af muskelaktiviteten. Behandlingen findes relevant, da kvinder med underlivssmerter har en påvirket muskelkontrol. Her ved man, at mange kvinder uden symptomer, har svært ved at aktivere deres bækkenbundsmuskulatur ved kun verbal instruktion (5). Flere studier viser, at biofeedback har effekt hos kvinder med underlivssmerter (9).

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Grundet den multifaktorielle problembaggrund arbejder fysioterapeuten ud fra et multidisplinært perspektiv. Der er etableret tværfaglige møder med læger og sygeplejersker fra Gynækologisk Ambulatorium samt fysioterapeuter fra regionens hospitaler, der mødes en gang hver anden måned. Møderne indeholder patientkonference, erfaringsudveksling og faglig udvikling. Derudover er der løbende kontakt med andre henvisende afdelinger, fx Sexologisk Center og Urologisk Ambulatorium.

Ved behov for sexologisk rådgivning, har fysioterapeuten mulighed for, at henvise til Sexologisk Center.

Fysioterapeuten samarbejder desuden med privatpraktiserende fysioterapeuter, efter samtykke fra kvinden, omkring overlevering af behandlingsoplysninger samt faglig udvikling.

Der arbejdes på, at etablere et multidisciplinært tværfagligt forum, der inkluderer følgende afdelinger; Gynækologisk, Urologisk, Analfysiologisk, Neurokirurgisk, Pædiatrisk Ambulatorium, Sexologisk Center samt Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Kvinderne indgår i et kontinuerligt ambulant forløb i Fysio- og Ergoterapiafdelingen. Forløbet tilpasses dog individuelt efter behov. Der indlægges pauser i forløbet, hvor kvinden arbejder på egen hånd ud fra de instruktioner hun har fået af fysioterapeuten. Forløbet afsluttes efter maksimalt 10 konsultationer.

Fysioterapeuten udarbejder et afsluttende notat i Clinical Suite. Kvinden indkaldes derefter til lægekonsultation, hvis der er behov for opfølgning eller en videre behandlingsplan, ellers afsluttes hun direkte fra Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

4. Referencer

1. Goldstein A, Pukall CF GI. Female Sexual Pain Disorders. Wiley-Blackwell; 2009.
2. Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Gyldendal Akad Bogimport A/S;
3. Jensen TS DJ. Smerter - en lærebog. Kbh FADL’s Forl. 2003;
4. Dietz HP, Jarvis SK, Vancaillie TG. The assessment of levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(3):156–9; discussion 159.
5. Bø K, Berghmans B MS et al. Evidence-based Physical Therapy for the Pelvic Floor – Bridging Science and Clinical Practice. Elsevier Ltd; 2007.
6. van der Meijden WI, Boffa MJ, Ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis FM, Moyal-Barracco M, et al. 2016 European guideline for the management of vulval conditions. Vol. 31, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. England; 2017. p. 925–41.
7. Andreasson B, Christau S, Pedersen KH PC. Vulvodyni; diagnostik og behandling, Guideline, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG). 2009. 2–3 p.
8. Christau S, Meinert M, Mørup L, Sander BB ST. Lichen sclerosus, Guideline. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG); 2012.
9. Morin M, Carroll M-S, Bergeron S. Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Modalities in Women With Provoked Vestibulodynia. Sex Med Rev. 2017 Jul;5(3):295–322.
10. Lee CH, Lee SD. Effect of topical steroid (0.05% clobetasol propionate) treatment in children with severe phimosis. Korean J Urol. 2013 Sep;54(9):624–30.
11. Melnik T, Hawton K, McGuire H. Interventions for vaginismus. Cochrane database Syst Rev. 2012 Dec;12:CD001760.
12. Sundhed.dk. Phimosis. 2017.

5. Bilag

Bilag 1: Undersøgelsesskema for underlivssmerter

Bilag 2: Fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbunden

Bilag 3: Undersøgelsesskema – analundersøgelse

Bilag 4: Dietz Tone Scale

Bilag 5: Q-tip test (vatpindstest)

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>