Mesenteriel iskæmi, akut og kronisk

Basisoplysninger

Definition

• • Der skelnes mellem

• •  akut tarmiskæmi som skyldes

  • o okklusiv arteriel sygdom, f.eks. trombose eller emboli i a. mesenterica superior, og

  • o non-okklusiv sygdom, som kan ses i forbindelse med andre alvorlige sygdomme som kredsløbsshock, terminal malign sygdom eller mesenterialvenetrombose og

• • kronisk tarmiskæmi som skyldes okklusiv arteriosklerose i mindst én ud af tre tarmarterier.

Disponerende faktorer

• • Arteriosklerose

• • Atrieflimmer eller hjerteklapfejl

• • Protrombotisk tilstand

• • Cirkulationssvigt

Diagnose

Sygehistorie

• • Akut tarmiskæmi præsenterer sig som akut abdomen, ofte med beskedne objektive fund i startfasen. Typisk oplever patienten voldsomme, krampeagtige, smerter i området omkring navlen, ledsaget af opkastninger og i nogle tilfælde af diare. Efter 6-12 timer vil iskæmien have bredt sig til hele tarmvæggen og medføre peritoneal reaktion. På dette tidspunkt vil patienten være alment påvirket, præshockeret og evt. frembyde et billede som ved septisk shock. Der vil også ofte være blodig diarré.

  • o Forløbet ved arteriel trombose vil som oftest være langsommere end ved emboli som årsag, og patienten er arteriosklerotisk stigmatiseret

  • o Ved venøs trombose kan sygdomsbilledet udvikle sig over dage

  • o Ved non-okklusiv iskæmi ofte mere gradvis indsættende symptomer og anden alvorlig sygdom præger ofte tilstanden

• • Kronisk tarmiskæmi præsenterer sig i typiske tilfælde som mesenterial angina i form af postprandiale smerter (måltidsrelateret, smerter ca. ½ time efter fødeindtagelse) og vægttab, ikke nødvendigvis undervægt. Herudover kan patienten have en række andre symptomer, fx kvalme/opkastninger, diarré, malnutrition og almen svækkelse. Mange frembyder dog mindre typisk sygdomsbillede.

Differentialdiagnoser

• • Anden årsag til akut tarmiskæmi

  • o Arterit

  • o Fibromuskulær dysplasi

  • o Aortadissektion

  • o Non-okklusiv tarmiskæmi pga. cirkulationssvigt

• • Andre årsager til akut abdomen: Appendicit ,divertikulit, kolecystit, akut pankreatit eller akut hjerteinfarkt

• • Andre årsager til postprandiale smerter og/eller vægttab, f.eks. mavesår eller abdominal cancer

Kliniske fund

• • Akut tarmiskæmi

  • o Initialt er abdomen blødt, og der er ingen peritoneal reaktion, hvilket står i kontrast til de stærke smerter

  • o I tidlige stadier er patienten afebril og kredsløbsstabil, og tilstandens alvor kan let blive undervurderet.

  • o Efterhånden udvikles peritonit og shock

• • Kronisk tarmiskæmi

• • o Patienterne har i typiske og langvarige tilfælde tabt 10 kg eller mere og præsenterer sig som undervægtige (BMI under 18). Dette er dog ikke et obligatorisk kriterium.

Supplerende undersøgelser

• • Hb, Leucocytter, CRP, lactat

  • o Afhængig af blødning kan der foreligge anæmi

  • o Hos halvdelen af patienterne findes højt leukocyttal

• • Halvdelen har øget s-amylase

Andre undersøgelser

• • Billeddiagnostisk undersøgelse med fremstilling af tarmarterierne er nødvendig. Da billeddiagnostik er vigtig for den videre planlægning, bør selv mistanke om sygdommen føre til undersøgelse. Denne kan ske med en af følgende non-invasive teknikker

  • o Ultralyd duplex skanning

  • o CT angiografi

  • o MR angiografi

  • o Intraarteriel arteriografi.

• • Akut iskæmi: Eksplorativ laparotomi eller i dag oftest diagnostisk laparoskopi

• • Kronisk iskæmi: Splancnicus gennemblødningstest (”tarm- exercise” test) -via levervenekaterisation- Foretages på Klinisk Fysiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg.

Henvisning

• • Karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet har specialiseret landsfunktion for invasiv behandling af mesenteriel iskæmi

• • Akut tarmiskæmi: Ved begrundet mistanke om akut reversibel tarmiskæmi – Kontakt karkirurgisk vagthavende, Aalborg kode 444 eller kontakt karkirurgisk vagthavende, Rigshospitalet direkte.

• • Kronisk tarm iskæmi: Da patientens symptomer ikke er specifikke for mesenteriel iskæmi, og andre årsager er hyppigere, skal patienten være gastrointestinalt udredt før henvisning til karkirurgisk afdeling.

• • Patienten henvises derfor til Medicinsk Gastroenterologisk afdeling, Aalborg mhp. udredning, og kan derefter ved begrundet mistanke viderehenvises direkte til Karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet.

Behandling

• • Ved akut tarmiskæmi er den akutte livreddende behandling i første omgang: behandling af hypovolæmi, kredsløbssvigt, sepsis og eventuelle arytmier. Overlevelse forudsætter revaskularisering af tarmen inden 6-12 timer

• • En del patienter med akut tarm iskæmi viser sig ved diagnostisk laparoskopi eller eksplorativ laparotomi at have irreversibel iskæmi (gangræn) af det meste af tarmen. Revaskularisering af tarmen kommer da ikke på tale, og flertallet dør i forløbet efter omfattende tarmresektion

• • Ved kronisk tarmiskæmi er der tid til at sikre patientens væske- og ernæringstilstand i nogle dage inden revaskularisering.

• • Tarmen kan revaskulariseres på forskellige måde: Behandlingen bør primært være endovaskulær, hvis det er teknisk gennemførligt, på grund af en mere skånsom komplikationsprofil. Alternativt kan der foretages åben kirurgi med anlæggelse af bypass fra aorta til den/de involverede arterier eller transposition. Behandlingsvalg er en specialistopgave.

Forløb, komplikationer og prognose

• • Dødeligheden i forbindelse med akut tarmiskæmi er høj - 25-50% - mens den for patienter med kronisk tarmiskæmi er som efter andre kroniske manifestationer af åreforkalkning

• • Patienter med kronisk tarmiskæmi diagnosticeres ofte sent i forløbet, hvor de har tabt sig, er underernærede og dehydrerede. Lykkes det at revaskularisere tarmen, vil patienterne i løbet af uger til måneder komme sig og opnå normal tarmfunktion.

Kilder

Referencer

1. 1. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og-sygdomme/karsygdomme/mesenteriel-vaskulaer-obstruktion/

2. 2. http://e-dok.rm.dk - 24.1. Splanchnicus gennemblødning -via levervenekaterisation-

3. 3. Sise, MJ. Mesenteric ischaemia: the whole sepctrum. Scand J Surg 2010; 99: 1006-110.[url]www.fimnet.fi/sjs/articles/SJS22010-106.pdf[/url]

4. 4. de Muckadell OBS. Vaskulære tarmsygdomme, ischaemia intestinalis. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, Medicinsk Kompendium 2004; 16. udgave: 1605-13.

5. 5. Björck M, Wanhainen A. Nonocclusive mesenteric hypoperfusion syndromes: recognition and treatment. Sem Vasc Surg 2010; 23: 54-64.

6. 6. Bergqvist D, Svensson PJ. Treatment of mesenteric vein thrombosis. Sem Vasc Surg 2010; 23: 65-8.

7. 7. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disese: clinical implications. Sem Vasc Dis 2010; 23: 4-8.

8. 8. Boley SJ, Brandt LJ, Samartano SJ. History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management. Surg Clin North Am 1997; 77: 275.

9. 9. American gastroenterological association mediacal position statement. Guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118: 951.

10. 10. van Petersen AS, Kolkman JJ, Beuk RJ et al. Open or percutaneous revascularisation for chronic splanchnic syndrome. J Vasc Surg 2010; 51: 1309-16.[url]www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20304586[/url]