Registrering i stue-dokumentationsskema A-OP
I lovgivningen er der ikke fastsat regler, der pålægger sygeplejefagligt personale at føre journal. Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, der gælder for alt sygeplejefagligt personale, forudsætter imidlertid efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.
Formål
Formålet med optegnelser er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter.
Sygeplejefaglige optegnelser bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egne faggrupper og tværfagligt.
Vejledningen opstiller de mindstekrav til sygeplejefagligt personales journalføring, som efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilgodeser kravene til omhu og samvittighedsfuldhed.
Journalen
Ved journalen forstås ordnede optegnelser, som indeholder de sygeplejefaglige optegnelser.
Journalen er et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, som understøtter pleje og behandling.
Journalen kan have betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens udøvelse af tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed og ved behandling i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og Patientforsikring.
Journalen kan også have betydning i forsknings- og uddannelsesøjemed.
Indhold
Der oprettes en sygeplejefaglig journal for hver patient.
Journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten.
De identificerede og bedømte behov, problemer, planlægning, udført pleje og behandling og opnåede resultater beskrives.
Journalføring
Ved journalføring på Gastro-operationsafsnit, bruges præfabrikerede journalark til registrering og notering under procedurer og indgreb.
Ved større indgreb bruges skema kaldet ”dokumentationsskema”
Ved mindre indgreb og undersøgelser kan skema kaldet ”Registrering og dokumentation af patienter til undersøgelser og andet” benyttes (se særskilt vejledning om registrering og dokumentation af patienter til undersøgelser og andet).
Journalerne er udarbejdet således, at operationsstuepersonalet kan afkrydse felter og indsætte bemærkninger, hvor det er nødvendigt eller ønskelig.
Det er al sygeplejefagligt personales ansvar at journalføre disse. Det et afdelingssygeplejerskens ansvar, at instrukser implementeres og vedligeholdes.
Procedure operationssygeplejejournalen
Skal oprettes for hver patient.
Indeholde relevante oplysninger.
Stamoplysninger.
Skal være entydige og systematiske.
Indeholde eventuelle afvigelser fra afdelingens vejledninger.
Oplysninger om, hvem der udfører sygeplejehandlinger.
Journalarket er inddelt således:
Patient-data:
Identificere efter: Klinisk vejledning Patientidentifikation på sygehuse og i sektorer i Region Nordjylland.
Herefter kan patientlabel indklæbes i patientdata-feltet.
Hvis der er afvigelser, kan det noteres under bemærkninger.
Indgreb:
Kontroller operationsforløbsskema og kontroller med patienten selv.
Gå ud fra klinisk vejledning Sikker kirurgi - hvor der er anæstesi tilstede.
Skriv herefter navn på indgreb.
Bemærkninger:
Her kan der noteres, hvis der er afvigelser, ventetider eller andet, som er vigtig at få noteret.
Allergi:
Kontroller med journal og med patienten selv.
Felterne afkrydses.
Kateter á demeure:
Se særskilt klinisk vejledning: Fremstilling og anlæggelse af blærekateter.
Narkosen spørges, om de vil have timediurese. Hvis de vil det, fås sættet ved dem.
Hvis der er tvivl, om der skal anlægges suprapubisk kateter, spørges operatøren.
Felterne afkrydses evt.
Lejring:
Patienten skal være lejret efter særskilt klinisk vejledning overordnede lejringsprincipper.
Hvis der er afvigelser eller der sker noget under operationen, skal det noteres.
Felterne afkrydses.
Tegn på tryk:
Patienten kan spørges, om der er steder, der skal tages hensyn til.
Hvis der er afvigelser eller der sker noget under operationen, skal det noteres.
Felterne afkrydses.
Stapler, clips, mecher og andet uresorberbart materiale:
Her skal der stå, hvad der er brugt af stapler, clips, mecher og andet uresorberbart materiale, og hvad der er brugt af magasiner til stapler.
Lot nummer påklæbes bagsiden.
Noteres.
Optælling:
Se særskilt vejledning for optælling: optælling og registrering af sterile materialer i forbindelse med operationer. Hvis der er afvigelser, kan det noteres her eller under bemærkninger.
Felterne afkrydses.
Operatør:
Her skrives navnet på lægen, der er operatør.
Hvis anden operatør overtager proceduren, skal han/hun noteres.
Assisterende læge:
Navn noteres.
Gulv-Ass.
Den sygeplejerske/sundhedsassistent, der er ”usteril” og hjælper den sterile påklædte sygeplejerske.
Navn noteres.
Dato:
Skal udfyldes på hver enkelt.
Dato noteres.
Stue:
Skal udfyldes på hver enkelt.
Stuenummer udfyldes.
Fremstilling:
Starter, når du begynder at stille frem til operationen.
Klokkeslæt udfyldes.
Operation start:
Det er, når operatøren starter proceduren.
Klokkeslæt udfyldes.
Operation slut:
Det er, når operatøren har sat sidste sutur/klips.
Klokkeslæt udfyldes.
Stuen klar til rengøring:
Det er, når stuen er helt klar til, at rengøringen kan gå i gang.
Klokkeslæt udfyldes.
Akut/elektiv:
Om patienten er en, der er planlagt, eller om patienten er meldt/kommet som akut.
Felterne afkrydses.
Anæstesi:
Er narkosen med til at bedøve/sedere patienten, eller foregår proceduren uden anæstesi.
Felterne afkrydses.
Kassenummer:
Der skal skrives nummeret på instrumentkasserne, så man kan gå tilbage og se, hvad der er blevet brugt af instrumenter.
Der kan skrives, hvis der mangler noget, eller det kan skrives under bemærkninger.
Kassenummer noteres.
Op.felt intakt:
Her noteres, om huden er intakt før operation, og hvad der gør, at den ikke er intakt.
Huddesinfektion:
Se særskilt vejledning huddesinfektion med Klorhexidinsprit 0,5 % eller særskilt vejledning om huddesinfektion med Klorhexidincetrimid.
Hvis der er afvigelser, kan det skrives her eller under bemærkninger.
Felterne afkrydses/noteres.
Hårfjerning:
Se vejledning for hårfjerning.
Felterne afkrydses/noteres.
Diatermi
Se vejledningen El-kirurgi.
Anbringelse af neutralplade markeres.
Der noteres, om der er reaktion efter neutralplade.
Felterne afkrydses.
Ultralyd:
Hvis der bliver brugt ultralydssaks eller der bliver scannet.
Felterne afkrydses.
Ligasure:
Om der er brugt ligasure.
Felterne afkrydses.
RFA:
Om der er brugt RFA. Se vejledning om RFA.
Felterne afkrydses.
Røntgen:
Hvis der er brugt røntgengennemlysning.
Felterne afkrydses evt.
Lokal anæstesi:
Her skal skrives, hvad der er givet, hvilken styrke, og hvor meget der er givet.
Felterne afkrydses/noteres evt.
Hæmostatika:
Gentacol. Fibrilar, Tachosil og Surgicel.
Felterne afkrydses evt.
Vacuum:
Se vejledning: Anlæggelse af vakuum.
Felterne afkrydses.
Præparater sendt:
Hvad, der er sendt og hvor mange. Evt. klokkeslæt for, hvornår frys er sendt, eller om der er noget, der er sendt ind ufikseret. Dette kan også skrives under bemærkninger.
Det lille lot.nummer sættes ind.
Felterne afkrydses evt.
Dræn:
Antal og størrelse noteres. Hvis der er fravigelser, kan det noteres her eller under bemærkninger.
Felterne afkrydses.
Forbindinger:
Det anføres hvilken type forbindinger, der er anvendt.
Hvis der er afvigelser, kan det skrives under bemærkninger.
Felterne afkrydses/noteres evt.
Op. sygeplejerske:
Den sygeplejerske, der er steril påklædt.
Navn noteres.
Signatur af assisterende sygeplejerske/gulvpersonale:
Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved at føre ordnede optegnelser/journalføring, påhviler den for plejen, behandlingen mv. ansvarlige sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent.
Den enkelte sygeplejerske, social- og sundhedsassistent er ansvarlig for sine og en eventuel medhjælpers optegnelser.
Signatur/Navn SKAL noteres!
Opbevaring:
Sygeplejefaglige optegnelser bør opbevares i mindst 5 år.
