Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Myelomatose

 

Generelt2

Definition/inddeling af de monoklonale gammopatier2

MGUS (monoklonal gammopati af ukendt signifikans):2

Asymptomatisk myelomatose (smouldering myeloma):2

Symptomatisk myelomatose:2

Non-sekretorisk myelomatose:2

Isoleret plasmacytom i knogle:2

Extramedullært plasmacytom:3

Henvisning/pakkeforløb4

Deadlines4

Undersøgelser5

Undersøgelser på diagnosetidspunktet:5

Stadieinddeling5

Undersøgelser under follow-up6

Vedrørende follow-up af myelomatose-subtyper6

Letkæde myelomatose6

Ikke-sekretorisk myelomatose6

Vurdering af behandlingsrespons7

IMWG-kriterierne7

Indikation for behandling8

Primær behandling til yngre patienter (≤ 70 år)8

Primær behandling til ældre patienter (> 70 år) og patienter der ikke er kandidater til HDT9

Relapsbehandling11

Relaps efter HDT11

Relaps efter konventionel behandling12

Refraktær sygdom12

Bisfosfonater13

Behandling af komplikationer14

Smerter14

Nyreinsufficiens14

Hyperkalkæmi15

Hyperviskositet15

Infektion16

Medullært tværsnitssyndrom16

Neuropati16

Anæmi17

Amyloidose17

Venøs tromboemboli17

Protokoller og registrering17

Protokoller17

Registrering18

Referencer18

Generelt

Myelomatose karakteriseres ved proliferation af monoklonale plasmaceller med knoglemarvs-infiltration, osteolytiske processer og tilstedeværelse af en M-komponent i serum og/eller urin. Forløbet præges ofte af knoglemarvsinsufficiens, smerter, spontane frakturer, infektioner og nyrepåvirkning. Myelomatose er med få undtagelser en uhelbredelig sygdom.

 

Instruksen lægger sig tæt op af de nationale retningslinier for diagnose og behandling af myelomatose, og ”Pakkeforløb for myelomatose”, udarbejdet af Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG).

 

Definition/inddeling af de monoklonale gammopatier

Afdelingen anvender kriterierne fra International Myeloma Working Group, der bygger på påvisning af M-komponent i serum og/eller urin, plasmacytose i knoglemarven og tilstedeværelse af organskade ifølge MDE-kriterierne (”myeloma defining events”). The International Myeloma Working Group.

MGUS (monoklonal gammopati af ukendt signifikans):

  • • S-M-komponent < 30 g/l

  • • Under 10 % plasmaceller i knoglemarven

  • • Intet tegn til myelomatose, anden malign lymfoproliferativ sygdom eller amyloidose

  • • Ingen organskade (MDE)

Asymptomatisk myelomatose (smouldering myeloma):

  • • S-M-komponent ≥ 30 g/l

  • • Og/eller ≥ 10 % plasmaceller i knoglemarven

  • • Ingen organskade (MDE)

Symptomatisk myelomatose:

  • • M-komponent i serum eller urin (uanset koncentrationen)

  • • Monoklonale plasmaceller i knoglemarven (uanset andel)

  • • Tilstedeværelse af organskade (MDE)

Non-sekretorisk myelomatose:

  • • M-komponent i serum eller urin kan ikke påvises ved immunfixation

  • • Knoglemarvs-plasmacytose ≥ 10 %.

  • • Tilstedeværelse af organskade (MDE)

Isoleret plasmacytom i knogle:

  • • Ingen eller lille M-komponent i serum eller urin

  • • Enkelt område med osteolyse

  • • Knoglemarvsundersøgelse uden tegn på myelomatose

  • • I øvrigt normalt skeletrøntgen (evt. ved MR-scanning eller PET/CT-scanning)

  • • Ingen organskade (MDE)

Extramedullært plasmacytom:

  • • Ingen eller kun lille M-komponent i serum eller urin

  • • Ekstramedullær tumor af klonale plasmaceller

  • • Knoglemarvsundersøgelse uden tegn på myelomatose

  • • Normalt skeletrøntgen (evt. ved MR-scanning eller PET/CT-scanning)

  • • Ingen organskade (MDE)

Plasmacelleleukæmi: Plasmacelleantal i perifert blod på mindst 2,0 x 109/l og mere end 20% plasmaceller i perifert blod.

 

Definition af organskade (MDE-kriterierne)*:

Anæmi

Symptomatisk anæmi (typisk hæmoglobin < 6,3 mmol/l) eller anden marvinsufficiens, som må tilskrives myelomatosen. Væsentligt fald i hæmoglobin fra baseline kan overvejes som MDE-kriterium.

Nyreinsufficiens

  • • Estimeret kreatininclearance < 50 ml/min., som tilskrives myelomatosen, eller S-kreatinin > 173 µmol/l

  • • Fald i estimeret kreatininclearance > 35% inden for 1 år, som tilskrives myelomatosen, eller

  • • Påvist myelomnyrer ved udført nyrebiopsi (nyrebiopsi ofte ikke nødvendig og anbefales kun udført i udvalgte tilfælde)

 

Knoglesygdom

Osteolytiske destruktioner eller osteoporose med vertebralt sammenfald.

Ved isoleret fund af osteopene vertebrale sammenfald anbefales supplerende undersøgelser (MR eller PET/CT)

Ved uafklarede smerter anbefales gennemført MR, CT, eller PET/CT

  • • Hvis MR (viser > 3 læsioner) eller bløddelstumor (IMWG ”macrofocal lesion”) vurderes dette som MDE.

  • • Hvis CT eller PET/CT viser osteolytisk læsion > 1 cm eller >3 mindre osteolyser (uafhængig af ledsagende PET-positivitet eller ej) vurderes dette som MDE.

  • • Det skal dog påpeges, at læsioner påvist ved MR/CT/PET/CT ikke nødvendigvis skyldes myelomatose, og hvis anden genese mistænkes, anbefales biopsi.

 

Hyperkalkæmi

S-kalcium albuminkorrigeret > 2,75 mmol/l eller S-kalcium ioniseret > 1,40 mmol/l, som må tilskrives myelomatosen.

Amyloidose

Påvist ved biopsi med amyloid- og kappa/lambda-farvning er ikke som isoleret fund et MDE-kriterium for myelomatose, men derimod diagnostisk for AL- amyloidose.

Hyperviskositet

Symptomatisk

 

*Såfremt der er tvivl om, hvorvidt MDE-kriterierne er opfyldt vil knoglemarvsinfiltration på >30 % tale for start af anti-myelom behandling.

 

Henvisning/pakkeforløb

De fleste patienter med nyopdaget M-komponent har ikke myelomatose. Der skelnes derfor ved visitation af henvisninger mellem patienter med formodet:

  • • behandlingskrævende myelomatose

  • • ikke-behandlingskrævende myelomatose

  • • MGUS

Begrundet mistanke om behandlingskrævende myelomatose:
  • • M-komponent i serum af IgG-type > 15 g/l, af IgA-type > 10 g/l eller M-komponent i urin i kombination med mindst én af følgende symptomer og parakliniske fund:

      1. 1. Anæmi, typisk normocytær

      2. 2. Hyperkalkæmi

      3. 3. 2 alvorlige infektioner indenfor 12 måneder

      4. 4. Knoglesmerter og/eller påviste osteolytiske forandringer ved røntgenundersøgelse

      5. 5. Nyrepåvirkning

      6. 6. Symptomer på hyperviskositet

eller

  • • Ved kombineret tilstedeværelse af 2 eller flere af ovenstående parametre 1-6 selvom der er lavere koncentration af, eller slet ingen påviselig, M-komponent i serum eller urin. Kombineret anæmi og nyrepåvirkning uden påviselig M-komponent i serum eller urin giver dog ikke begrundet mistanke om myelomatose men bør udredes nefrologisk.

Formodning om ikke-behandlingskrævende myelomatose:

Følgende situationer giver formodning om myelomatose, men ikke begrundet mistanke om behandlingskrævende myelomatose:

  • • M-komponent i serum af IgG-type > 15 g/l, IgA-type > 10 g/l eller M-komponent i urin uden tilstedeværelse af ovennævnte symptomer og parakliniske fund

Sandsynlig MGUS

M-komponent i serum af IgG-type < 15 g/l eller af IgA-type < 10 g/l uden M-komponent i urin og uden tilstedeværelse af ovennævnte symptomer eller parakliniske fund.

Deadlines

Begrundet mistanke om behandlingskrævende myelomatose:

Udredning med forundersøgelse, biokemi og knoglemarvsundersøgelse påbegyndes indenfor 2 hverdage efter modtaget henvisning. Skriftligt svar på knoglemarvsundersøgelse maks. 7 hverdage efter udførelse.

Røntgen af skelettet udføres indenfor 7 hverdage med skriftlig besvarelse indenfor 24 timer.

Diagnosesamtale senest 8 hverdage efter forundersøgelse, biokemi og knoglemarv.

Evt. supplerende billeddiagnostik og evt. kæbekirurgisk vurdering udføres indenfor 14 dage.

Formodning om ikke-behandlingskrævende myelomatose:

Der gælder almindelig ventetidsgaranti for udredning (14 dage). De diagnostiske undersøgelser udføres indenfor 2 uger efter forundersøgelsen.

Sandsynlig MGUS

Denne gruppe kan almindeligvis følges i almen praksis og henvises ved mistanke om progression til myelomatose.

 

Undersøgelser

Undersøgelser på diagnosetidspunktet:

  • • Knoglemarvsundersøgelse. Blodstrygninger og knoglemarv sendes til Patologisk Institut. Hos patienter, der er kandidater til højdosisbehandling med stamcellestøtte, sendes endvidere marvmateriale til Cancercytogenetisk Laboratorium, Århus Sygehus m.h.p. standard kromosomundersøgelse og FISH. Prøven til Århus kan ikke sendes på onsdage.

  • • Røntgen af kranie, columna totalis, bækken og lange rørknogler. MR-scanning af columna med STIR-sekvens bør bestilles ved rygsmerter. Endvidere kan PET/CT-scanning og MR-scanning eller evt. CT-scanning overvejes ved differentialdiagnose overfor MGUS eller solitært myelom, for at belyse ukarakteristiske læsioner påvist ved almindelig røntgen, vurdere symptomgivende områder med normal røntgenundersøgelse og ved mistanke om truende tværsnitssyndrom.

  • • Biokemi: ”Myelomatose-startpakke” = CPR, hæmatologiske tal, væsketal, levertal, LDH, urat, beta2-mikroglobulin, S-M-komponent, U-M-komponent (spoturin), IgA, IgG, IgM og S- frie lette kæder. Ved mistanke om letkæde eller non-sekretorisk myelomatose sendes endvidere døgnurin til M-komponentbestemmelse. Eventuelle projektprøver.

  • • Specielt: Kreatininclearance ved nyrepåvirkning. Immunfixation, hvis en M-komponent ikke påvises ved konventionel elektroforese og mistanken om myelomatose fastholdes (bestilles i LABKA som S- og/eller U-M-komponent, typebestemt (Imm-fix)).

Stadieinddeling

Stadieinddelingen giver en vurdering af patientens prognose. Afdelingen anvender "International Staging System" (ISS), (Greipp PR et al. 2005) der bygger på S-beta2-mikroglobulin og S-albumin.

 

ISS-systemet

Stadium

Median overlevelse

Stadium 1: S-beta2-mikroglobulin < 296 nmol/l (< 3,5 mg/l) og S- albumin ≥ 35 g/l.

 

62 måneder

Stadium 2: Enten S-beta2-mikroglobulin < 296 nmol/l (< 3,5 mg/l) men S-albumin < 35 g/l eller S-beta2-mikroglobulin 296 – 466 nmol/l (3,5 - < 5,5 mg/l) uanset S-albumin.

 

44 måneder

Stadium 3: S-beta2-mikroglobulin > 466 nmol/l (≥ 5,5 mg/l).

 

29 måneder

 

Stadium 3-patienter med enten S-beta2-mikroglobulin > 850 nmol/l (>10 mg/l), S-kreatinin > 350 μmol/l, S-albumin < 25 g/l eller trombocyttal < 130 x 109/l har en speciel dårlig prognose med en medianoverlevelse < 12 mdr.

Cytogenetik bidrager med prognostisk information uafhængig af ISS-systemet (Steward AK et al. 2005)

 

 

14q32-translokationer

Deletion

Kromosomantal

Højrisiko (25 %)

t(4;14), t(14;16), t(14;20)

Del(13q)*, del(17p)

Hypodiploidi

Standard risiko (75 %)

t(11;14)

-

Hyperdiploidi

* kun ved bekræftelse i metafaser (standard kromosomundersøgelse)

Undersøgelser under follow-up

Formålet er vurdering af behandlingsrespons, sygdommens status og forekomst af komplikationer.

Generelt: Måling af beta2-mikroglobulin har ingen værdi under follow-up. De osteolytiske forandringer ved myelomatose heler sjældent op trods respons, og gentagne røntgenbilleder af skeletter har ingen værdi under follow-up. Rtg. og evt. andre radiologiske undersøgelser bør derfor kun udføres i tilfælde af nytilkommen smerte. Hos yngre patienter udføres knoglemarvsundersøgelse og myelomatose kontrolprøver 2 måneder efter HDT. Hos de øvrige patienter er knoglemarvsundersøgelse ikke nødvendigt for beslutningen om start eller ophør af behandling, hvis der er god sammenhæng mellem patientens symptomer, biokemi og M-komponentkoncentrationen. Hvis immunsubstitutsbehandling overvejes bestemmelse af IgG-subklasser.

Vedrørende follow-up af myelomatose-subtyper

IgA- og IgG-myelomatose: Myelomatose kontrolprøver i forbindelse med alle kliniske kontroller og behandlinger. Ved svind af en tidligere påvist M-komponent, skal der bestilles immunfixation og urin-M-komponent med henblik på at bekræfte komplet remission. Efter første kur kan evt. bestilles frie lette kæder i serum, da det kan give et fingerpeg om behandlingsresponset. Derpå kan denne prøve anvendes ved behov hos den enkelte patient.

Letkæde myelomatose

Myelomatose kontrolprøver i forbindelse med alle kliniske kontroller og behandlinger. Kvantitering af frie lette kæder i serum og eventuelt spoturin hver 6-12 uge eller ved behov. Ved svind af en tidligere påvist M-komponent, skal der bestilles immunfixation. Kvantitering af lette kæder i døgnurin ved behov.

Ikke-sekretorisk myelomatose

Myelomatose kontrolprøver i forbindelse med alle kliniske kontroller og behandlinger. Kvantitering af frie lette kæder kæder i serum og urin hver 6-12 uge. Der kan være behov for hyppige knoglemarvsundersøgelser og radiologiske undersøgelser af skelettet med henblik på at vurdere status, da en M-komponent per definition ikke kan påvises.

 

Vurdering af behandlingsrespons

Afdelingen anvender International Myeloma Working Group (IMWG) kriterierne til patienter, der gennemgår højdosisbehandling med stamcellestøtte (Durie, B.G. et al. 2006). For disse patienter gøres status 2 måneder efter HDT. Hos ældre patienter på konventionel behandling vil det sjældent være relevant at udføre alle de undersøgelser, der anvendes ved brug af disse kriterier.

IMWG-kriterierne

 

 

Respons subkategori

Responskriterier a

CR

 

Negativ immunfixation på serum- og urin elektroforese og totalt svind af ekstraossøse plasmacytomer og ≤5 % plasmaceller i knoglemarvb

Stringent CR (SCR)

SCR defineres som ovenfor plus normal serum FLC ratio og ingen klonale celler i knoglemarvb ved immunohistokemi eller immunfluorescencec

VGPR

 Serum og urin M-komponent kan påvises ved immunfixation men ikke på elektroforese, eller ≥90 % reduktion i serum M-komponent plus urin M-komponent <100 mg per 24 timer

PR

≥50 % reduktion af serum M-komponent og reduktion i 24-timers urin M-komponent med ≥90 % eller til <200 mg per 24 timer. Hvis serum og urin M-komponent ikke kan måles, kræves ≥50 % reduktion af differencen mellem involveret og ikke involverede FLC niveau i stedet for M-komponent kriterier. Hvis serum og urin M-komponent ikke kan måles, og serum FLC også er normal, kræves ≥50% reduktion i plasmacelle infiltrationsgraden i knoglemarven, forudsat at baseline plasma celle procenten var ≥30 %. Derudover skal eventuelle ekstraossøse plasmacytomer, der var til stede ved baseline, reduceres ≥50 % i størrelse

SD (anbefales ikke som indikator for respons; stabil sygdom beskrives bedst som ved tid til progression )

Tilfredsstiller ikke kriterierne for stringent CR, CR, VGPR, PR eller progressiv sygdom

Forkortelser: CR, komplet respons; FLC, frie lette kæder; PR, partiel respons; SD, stabil sygdom; SCR, stringent komplet respons; VGPR, ’very good partiel respons’.

a) Alle respons kategorier kræver to konsekutive målinger (konfirmerende måling); for CR, PR og SD kategorierne yderligere, at der ikke er påvist progression af tidligere kendte eller forekomst af nye knogleforandringer på eventuelle røntgen-undersøgelser. Røntgen af skelet kræves dog ikke gennemført for at tilfredsstille disse responskriterier.

b) Bekræftelse ved gentagelse af knoglemarvsundersøgelse er ikke krævet.

c) Tilstedeværelse eller fravær af klonale celler baseres på k/ratio. En abnorm k/ ratio ved immunohistokemi og/eller immunofluorescence kræver et minimum af 100 plasma celler til analyse. En abnorm ratio, der reflekterer tilstedeværelsen af en abnorm klon er k/på >4:1 eller <1:2. Alternativt, kan fravær af klonale plasma celler baseres på undersøgelse af fænotypiske aberrante PC. Sensitivitetsgrænse er 10-3 (mindre end én aberrant PC blandt total 1000 PC). Eksempler på aberrante fænotyper omfatter: (1) CD38 +dim, CD56+ strong, CD19- og CD45-; (2) CD38+dim, CD138+, CD56++ og CD28+; eller (3) CD138+, CD19-, CD56++, CD117+.

 

Ved non-sekretorisk myelomatose kan M-komponent koncentrationen ikke indgå i vurderingen af CR, PR og MR og i stedet bør knoglemarvsundersøgelsen gentages efter 6 uger at fastslå responset.

 

Indikation for behandling

Ved påvisning af myelomatose skal det hurtigt afgøres, om der er indikation for start af behandling.

Dette afgøres ved hjælp af MDE-kriterierne, som er modifikationer af de tidligere kendte ROTI-kriterier (Related Organ and Tissue Impairment).Ved de nye MDE-kriterier inkluderes mere dynamiske parametre.

MDE-kriterierne gælder principielt også ved beslutning om genoptagelse af behandling ved recidiv efter remission og ved progression efter stabil sygdom/plateaufase. I denne fase vil en individuel vurdering af det hidtidige sygdomsforløb dog også være vigtig, ligesom en vurdering af stigningstakten M-komponent koncentrationen. Kort fordoblingstid af M-komponenten i serum (< 2 måneder) taler for genindsættelse af anti-myelom behandling. Tilsvarende vil hurtig stigning i urin- M-komponent udskillelsen eller koncentrationen af serum frie lette kæder tale for genoptagelse af behandlingen.

Behandling generelt: Behandling skal kun indledes hos patienter med symptomatisk myelomatose, der har anæmi, hyperkalciæmi, nyrepåvirkning eller osteolytiske foci. Patienter med asymptomatisk myelomatose har ikke gavn af tidlig behandling, men bør følges med tætte kliniske kontroller.

 

Primær behandling til yngre patienter (≤ 70 år)

Standardbehandlingen består af de 3 elementer cytoreduktiv kemoterapi, leukaferese og højdosisbehandling med stamcellestøtte. Det øger den mediane overlevelsen med 12-18 måneder i forhold til konventionel behandling (Child JA et al. 2003). I aldersgruppen 65–70 år speciel opmærksomhed på dårlig performance status og komorbiditet, der kan kontraindicere højdosisbehandling.

Den cytoreduktive behandling består af 3 serier CY-VEL-DEX:

 

CY-VEL-DEX:

  • • S.c. Bortezomib 1,3 mg/m2 dag 1, 4, 8 og 11

  • • Tabl. Dexamethason 20 mg dagl. på dagene 1+2, 4+5, 8+9 og 11+12 

  • • I.v. Cyklofosfamid 500 mg/m2 dag 1 og 8

  • • Kurene gentages hver 3. uge. OBS dosisreduktion af bortezomib ved udvikling af perifer neuropati eller svær trombocytopeni.

 

Pga. risikoen for reaktivering af herpes zoster bør der gives tabl. aciclovir 400 mg x 2 dagl.

Hos patienter med svær neuropati kan i stedet gives:

 

CY+DEX:

  • • I.v. Cyklofosfamid 1000 mg/m2 dag 1

  • • Tabl. Dexamethason 40 mg dagl. dag 1-4 og dag 9-12

  • • Gives på almindeligt venflon. Kvalmegruppe 2. Anden kur indledes 21 dage efter start på første kur

 

 

Myelomatose kontrolprøver tages i forbindelse med hver CY-VEL-DEX eller CY+DEX-kur.

Leukaferese forudgået af priming med Cyklofosfamid 2 g/m2 og højdosisbehandlingen med intravenøs Melphalan 200 mg/m2 er beskrevet i afdelingens HDT-instruks. Ved svar nyreinsufficiens gives Melphalan 140 mg/m2. Knoglemarvsundersøgelse før HDT er kun nødvendig i forbindelse med protokoller eller ved mistanke om progression under behandling.

Behandling efter HDT-forløb: 2 måneder efter HDT gøres status med knoglemarvsundersøgelse og myelomatose kontrolprøver og bestemmelse af frie lette kæder. Desuden immunfixation ved formodning om urin-M-komponent. Afhængig af respons kan nedenstående behandlinger komme på tale:

Dobbelt transplantation: Hos patienter i god almentilstand, der opnår PR, men ikke CR eller VGPR kan en gentagelse af højdosisbehandlingen overvejes. Den bør foretages 3–6 måneder efter første HDT (Morris C et al. 2004). Der er endnu ikke fuld evidens for denne behandling, specielt ikke ved brug af Melphalan 200 mg/m2. Et studie med brug af anden konditionering har vist en øget hyppigheden af CR eller VGPR fra 49 % til 63%, og den mediane overlevelse fra 48 til 58 måneder Attal M et al. 2003). En eventuel anden HDT gives uden forudgående cytoreduktion med anvendelse af stamcelleproduktet fra den primære leukaferese.

Allogen transplantation: Hos yngre patienter (< 40 år) med en beslægtet donor kan non-myeloablativ allogen transplantation (”minitransplantation”) efter første HDT overvejes. Familieundersøgelsen foretages på diagnosetidspunktet og henvisning til Transplantationscenter skal skrives tidligt i forløbet. Behandlingseffekten ved kombinationen af HDT og minitransplantation er kun i ringe grad dokumenteret.

Observation: Patienter med CR eller VGPR observeres blot.

Vedligeholdelsesbehandling: Der er ingen dokumentation for forlængelse af overlevelsen hverken ved thalidomid, lenalidomid, bortezomib eller interferon. Vedligeholdelsesbehandling er derfor sjældent indiceret efter HDT (Fritz E et al. 2000).

 

Primær behandling til ældre patienter (> 70 år) og patienter der ikke er kandidater til HDT

 

Standardbehandlingen har hidtil været melphalan/prednison-kure (MP). To store undersøgelser har vist højere responsrater (76 % versus 48-35%), og højere rate af CR eller nær-CR (27,9% versus 7,2%) af MP kombineret med thalidomid (MP-T) sammenlignet med MP (ref. 10 og 11). Det er ikke afklaret om behandling med MP-T medfører en forlænget overlevelse i forhold til MP, men tillæg af thalidomid er forbundet med væsentlige bivirkninger og toksicitet. MP-T bør derfor kun gives til patienter <75 år med WHO-performance status 0-2 og kan overvejes til ældre patienter med meget god performance.

 

MP:

  • • Tabl. Melphalan (Alkeran®) 0,25 mg/kg dagl. dag 1-4 (maks. 25 mg dagl.)

  • • Tabl. Prednison 100 mg dagl. dag 1-4

Kurene gentages hver 6. uge. Melphalan bør tages før morgenmaden og Prednison tidligt på dagen. Kvalmebehandling er ikke nødvendig.

 

MP-T:

  • • Tabl. Melphalan (Alkeran®) 0,25 mg/kg dagl. dag 1-4 (maks. 25 mg dagl.)

  • • Tabl. Prednison 100 mg dagl. dag 1-4

  • • Tabl. Thalidomid 50-100 mg dagl.

Kurene gentages hver 6. uge. Melphalan bør tages før morgenmaden og Prednison tidligt på dagen. Kvalmebehandling er ikke nødvendig. Thalidomid tages til natten.
OBS: tromboseprofylakse.

 

Prednison kan udelades hos patienter, der er i stor risiko for steroidrelaterede bivirkninger.

Generelt bør neutrofiltallet være > 1,0 x 109/l og trombocyttallet > 75 x 109/l før hver MP- og MPT-kur. Hvis det ikke er tilfældet udskydes kuren en uge og dosisreduktion kan overvejes ved de følgende behandlinger. Melphalan bør anvendes med forsigtighed hos patienter med svær nyrepåvirkning (se komplikationer - nyrepåvirkning).

Et alternativ til MP-kurer er kontinuerlig behandling med tablet Cyklofosfamid fx 100 mg dagl. eller 150 mg/m2 dagl. dag 1-4 gentaget hver 6. uge, kombineret med tabl. Prednison 100 mg dagl. dag 1-4. Behandlingen er ikke så myelotoksisk som MP-kurene, og kan derfor anvendes til patienter med pancytopeni, men kræver opmærksomhed omkring risikoen for forværring af nyrepåvirkning og udvikling af hæmoragisk cystit.

For både behandling med MP, MP-T og Cyklofosfamid + Prednisolon gælder, at hvis der opnås plateaufase, defineret som et stabilt niveau af M-komponenten, ophørt transfusionsbehov og et minimum af symptomer over 3 måneder, kan behandlingen indstilles og først genoptages ved progression. Hos patienter med stabiliseringen af sygdommen kan behandlingen fortsætte indtil der er sikre tegn på behandlingsresistens.

Til patienter med hastig progressiv sygdom eller ufavorabel cytogenetik kan behandling med melphalan, prednison og bortezomib (MP-V) overvejes. Behandlingen kræver hyppigt fremmøde og kan derfor være besværlig for ældre patienter.

 

MP-V:

  • • Tabl. Melfalan 0,25 mg/kg (dog max 25 mg) p.o. dag 1-4. Ved nyrepåvirkning reduceres dosis med 25 %.

  • • Tabl. Prednisolon 100 mg dag 1-4.

  • • S.c. Velcade 1,3 mg/m2 x 1 dag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 og 32 ved serie 1-4, dernæst dag 1, 8, 22, 29 ved serie 5 til 9.

Gentages hver 6. uge i alt 9 gange.

Herpes zoster profylakse med tabl. Aciclovir 400 mg x 2 i op til 3 mdr. efter afsluttet behandling.

 

Et andet alternativ er tablet Dexamethason 40 mg dagl. i 4 dage gentaget hver 2. uge. Ved respons kan hyppigheden nedsættes til kure hver 4. uge. Denne behandling er specielt egnet til patienter med udtalt pancytopeni og patienter med nyrepåvirkning.

 

Relapsbehandling

Behandlingen vil afhænge af patientens alder, almentilstand, tidligere behandling og tidspunkt for relaps. Der foreligger kun få studier, der sammenligner forskellige typer af relapsbehandling, og det er svært at prioritere rækkefølgen af behandlingerne. Det kan være en fordel, at opnå erfaringen med nogle få typer af behandlingsregimer.

Relaps efter HDT

Tidligt relaps (< 1 år efter HDT): Tyder på resistens overfor Melphalan, og en gentagelse af HDT er ikke indiceret. Der opnås sjældent væsentlig effekt ved at starte MP-kure. I stedet kan gives peroral Thalidomid og Dexamethason (THAL-DEX):

 

THAL-DEX:

  • • Tabl. Thalidomid 50-100 mg dagl. evt. stigende til 200 mg x 1, hvis patienten ikke får væsentlige bivirkninger.

  • • Tabl. Dexamethason 20 eller 40 mg dagl. i 4 dage, gentaget hver 2. uge eller 4. uge.

Thalidomid gives til natten. Kvalmebehandling er ikke nødvendig. Ved udvikling af perifer neuropati bør dosis reduceres og indikationen overvejes.

Øvrige hyppige bivirkninger er træthed, forstoppelse, udslæt og øget risiko for DVT, især ved kombinationsbehandling.

Thalidomid er på grund af risiko for alvorlig teratogen effekt omfattet af et risiko minimeringsprogram, hvor både patient og ordinerende læge skal underskrive papirer.

 

 

Behandlingen med THAL-DEX kan enten primært eller ved utilstrækkeligt respons suppleres med Cyklofosfamid (CY-THAL-DEX):

 

 

CY-THAL-DEX:

  • • Tablet Thalidomid 50-100 mg dagligt evt. stigende til 200 mg x 1, hvis patienten ikke får væsentlige bivirkninger.

  • • Tabl. Dexamethason 20 eller 40 mg dagl. i 4 dage, gentaget hver 4.uge eller evt. hver 2. uge.

  • • Tabl. Cyklofosfamid 50-100 mg dagl.

Vedrørende bivirkninger, se THAL-DEX! Cyklofosfamid giver en risiko for udvikling af hæmoragisk cystit

 

 

Sent relaps (> 1 år efter HDT): Et nyt HDT-forløb vil almindeligvis være indiceret med brug af CY-VEL-DEX som cytoreduktiv behandling. I de fleste tilfælde vil der være nedfrosset stamceller ellers kan forsøges leukaferese forudgået af Cyklofosfamid-priming. Ved manglende stamceller eller høj alder behandles med MP-kure eller MPT-kure.

Ved svigt af ovenstående kan gives THAL-DEX eller CY-DEX-THAL.

 

3. linie behandling: Ved svigt af behandling af tidligt eller sent relaps kan gives s.c. Bortezomib (Velcade®) og steroid:

 

 

Bortezomib+Dexamethason:

  • • S.c. Bortezomib 1,3 mg/m2 dag 1, 4, 8 og 11

  • • Tabl. Dexametason 20 mg dagl. på dagene 1+2, 4+5, 8+9 og 11+12

Kurene gentages hver 3. uge.

OBS dosisreduktion af Bortezomib ved neuropati eller svær trombocytopeni. Kvalmegruppe 1.

 

Ved manglende respons på VEL-DEX eller CY-VEL-DEX skal behandlingen ophøre efter 2 serier. I tilfælde af CR bør der gives yderligere to kure. Det maksimale antal kure er 8. Pga. risikoen for reaktivering af herpes zoster bør der gives tabl. aciclovir 400 mg x 2 dagl.

 

4. linie behandling:

Lenalidomid (Revlimid®) + Dexamethason (LEN-DEX):

Gives i serier af 28 dage, hvor Lenalidomid gives 25 mg dagligt dag 1-21 i hver serie.

Desuden gives Dexamethason 20 eller 40 mg dagligt dag 1-4, 9-12 og 17-20 i de første fire serier, hvor på dosis kan nedsættes til 20 eller 40 mg dagligt dag 1-4 af hver serie.

Væsentligste bivirkning til lenalidomid er neutropeni og risiko for trombose.

Lenalidomid er på grund af risiko for alvorlig teratogen effekt omfattet af et risikominimeringsprogram, hvor ordinerende læge skal underskrive papirer.

Relaps efter konventionel behandling

Tidligt relaps (< 6 måneder efter MP-kur): Der kan skiftes til MP-T, THAL-DEX eller CY-THAL-DEX.

Endelig kan peroral Cyklofosfamid 50-100 mg dagl. også gennemføres som monoterapi.

 

Sent relaps (> 6 måneders plateaufase) behandling med MP- eller MP-T-kure genoptages.

3. linie behandling: Ved svigt af behandling af tidligt eller sent relaps efter konventionel behandling.

 

Refraktær sygdom

Ved primær refraktær sygdom, hurtigt udviklet extramedullært relaps eller plasmacelleleukæmi er prognosen generelt dårlig. Man kan overveje et af nedenstående regimer (Palumbo A et al. 2006):

 

VACD (VEL-DEX + modificeret CHOP):

  • • S.c. Bortezomib 1,3 mg/m2 dag 1, 4, 8 og 11; i kombination med

  • • Tabl. Dexamethason 20 mg dagl. på dagene 1+2, 4+5, 8+9 og 11+12 

  • • I.v. Cyklofosfamid 750 mg/m2 dag 1

  • • I.v. Adriamycin 50 mg/m2 dag 1

Kuren gentages hver 3.uge. Overvej brug af granulocyt vækstfaktor og tromboseprofylakse.

 

 

 

VMPT:

  • • Tabl. Melphalan 6 mg/m2 daglig dag 1-5

  • • Tabl. Prednison 60 mg/m2 daglig dag 1-5

  • • Tabl. Thalidomid 50 mg dagl.

  • • I.v. bortezomib 1,3 mg/m2 på dag 1, 4, 15 og 22 

Kuren gentages hver 5. uge. OBS! Høj risiko for neuropati.

 

 

 

HYPER-CDT:

  • • I.v. Cyklofosfamid 300 mg/m2 x 2 dagl. dag 1-3

  • • Tabl. Thalidomid 100 mg dagl.

  • • Tabl. Dexamethason 40 mg dagl. dag 1-4, 9-12 og 17-20.

Cyklofosfamid gives over 3 timer. Kvalmegruppe 2. Kuren gentages hver 4. uge.

Afhængig af effekt kan kurene gives 2-6 gange. Thalidomid kan evt. gives i højere dosis.

 

 

Bisfosfonater

Behandling med bisfosfonater reducerer smerter og forekomst af frakturer i columna og har i et studie vist forbedring af overlevelsen (Morgan GJ et al. 1989-1999). Afdelingens standardbehandling er i.v. pamidronat ”Aredia” 30 mg, der gentages hver 4. uge. Alternativt kan overvejes i.v. zoledronsyre (Zometa®) 4 mg gentaget hver 4. uge. Patienter hvor intravenøs behandling er vanskelig at gennemføre kan i stedet behandles med tablet clodronat (Bonefos®) 1600 mg dagl.

Behandlingen med bisfosfonat er ikke indiceret til patienter med smouldering myeloma, men til alle patienter med behandlingskrævende myelomatose uanset knogleforandringer. Varigheden af bisfosfonatbehandling er ikke endeligt afklaret, der bør dog gives mindst 2 år. Patienter, der opnår CR efter HDT, kan formentlig nøjes med 1 års behandling med pamidronat. Behandling med pamidronat genoptages ved behandlingskrævende relaps. I tilfælde af progression af osteolytiske processer under behandling med pamidronat kan det overvejes at skifte til zoledronsyre. I forbindelse med brugen af bisfosfonat gives tilskud af kalk med D-vitamin fx Uni-Kalk med D-vitamin x 2 dagl.

Bisfosfonater tåles sædvanligvis uden bivirkninger men vær opmærksom på risikoen for forværring af nefropati (se afsnittet om nyrepåvirkning), hvor skift til behandling med Denosumab kan overvejes. Udvikling af osteonekrose i kæberne under behandling med bisfosfonater rapporteres med stigende hyppighed. Alle patienter bør vurderes på Kæbekirurgisk Afdeling før start på behandling med bisfosfonat. Desuden bør tandudtrækning og operative indgreb på knogler udføres på Kæbekirurgisk Afdeling og ikke hos egen tandlæge.

 

Behandling af komplikationer

Smerter

Osteolytiske processer og frakturer medfører ofte smerter.

Medicinsk behandling: Der bør startes med tabl. Paracetamol 1 g x 4, hvilket evt. kan suppleres med tabl. Tramadol 50-100 mg x 4 + p.n. Hvis behandlingen er insufficient skiftes Tramadol i stedet ud med et morfikapræparat fx intialt tabl. Morfin 10 mg x 2 + p.n.

Der er i princippet ingen maksimumgrænse for p.n.-dosis af morfika, da det primært gælder om at fastlægge behovet. Når behovet for morfika er fastslået, kan der skiftes til et morfin depotpræparat (Contalgin®) 2 gange dagligt med en fortsat p.n.- dosering af et hurtigtvirkende morfikapræparat. Det kan eventuelt overvejes senere at skifte til fentanylplastre. Risikoen for obstipation er stor og der bør tidligt indledes behandling med laxantia.

Ved utilstrækkelig effekt af morfika eller betydelige bivirkninger suppleres med enten amitriptylin, karbamazepin eller gabapentin. I terminalfasen af sygdommen kan behandling med kortisteroid, fx initialt tabl. Prednison 100-150 mg dagl. med senere reduktion til 25-50 mg dagl. have en god smertestillende effekt.

Bisfosfonater indgår som et væsentligt element i smertebehandlingen. NSAID bør generelt undgås pga. risikoen for nyrepåvirkning, men kan have deres plads i specielle tilfælde.

Strålebehandling: Ved lokaliseret smerte som følge af osteolyse fx i et frakturtruet område er lokal strålebehandling indiceret. Der opnås ofte en god analgetisk effekt med 8 GY fordelt på få doser.

Kirurgisk intervention: Indiceret ved patologiske frakturer m.h.p. stabilisering. Bør senere følges af strålebehandling (8 GY) med henblik på at opnå en smertestillende effekt og fremme ophelingen.

Vertebroplastik og kyfoplastik: Ved vertobroplastik indspøjtes perkutant knoglecement i de afficerede vertebrae, hvilket har en smertestillende effekt og styrker knoglen. Ved kyphoplastik oppustes en ballon i det kollaberede vertebra, hvorpå hulrummet fyldes med knoglecement. Udover smertestilling og stabilisering giver denne teknik en muligheden af at genskabe noget af højden af vertebra. De to behandlingstyper bør overvejes hos alle patienter med rygsmerte. Der bestilles MR-scanning af columna med STIR-sekvens og skrives henvisning til Rygsektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus Syd.

Nyreinsufficiens

Optræder hos 50 % af patienterne enten på diagnosetidspunktet eller i forløbet af sygdommen. Akut nyreinsufficiens kan udløses af dehydrering, hyperkalkæmi, infektioner, hyperurikæmi, hyperviskositet, røntgenkontrastmidler og potentielt nefrotoksiske farmaka som NSAID og aminoglykosider.

Akut nyreinsufficiens er ofte reversibel og behandlingen består af:

  • • Hydrering med mindst 3 l i.v. væske/døgn

  • • Behandling af evt. hyperkalciæmi, infektion eller hyperurikæmi

  • • Aminoglykosider og NSAID-præparater bør seponeres

  • • Behandling af grundsygdommen med kemoterapi

  • • Evt. dialyse

Behandlingen af kronisk nyreinsufficiens består af:

  • • Sikre et højt peroralt væskeindtag

  • • Behandling af hyperkalciæmi eller hyperkaliæmi

  • • Behandling af væskeophobning med diuretika

  • • Behandling af anæmi med erythropoietin

  • • Evt. dialyse

Ved akut nyreinsufficiens vil der være behov for hurtig kontrol af myelomatosen. Man kan derfor uanset alder overveje behandling med VEL-DEX, der ikke elimineres renalt. Alternativt kan der behandles med højdosis Dexamethason. Dialyse vil sædvanligvis være indiceret til alle patienter tidligt i sygdoms-forløbet, hvad enten der er tale om akut eller kronisk tilstand. Senere i forløbet, hvor der er ringe mulighed for kontrol over sygdommen, bør indikationen for dialyse nøje overvejes. Effekten af plasmaferese og letkæde dialysefiltre er ikke dokumenteret.

Kemoterapi ved nyreinsufficiens: Melphalan hydrolyseres og elimineres renalt. Ved nyreinsuffiens med estimeret GFR < 30 ml/min bør dosis af melphalan i MP-kure reduceres til 50 % Palumbo A et al. 2008).Efterfølgende doser kan gives under vejledning af graden af knoglemarvssupression. Thalidomid kan gives i uændret dosis ved nyreinsufficiens, men bør været mere opmærksom på væsketal og tromboserisiko.

HDT: Nyreinsufficiens er ikke en absolut kontraindikation for HDT med stamcellestøtte, men den transplantationsrelaterede mortalitet er høj (≈ 17 %). Melphalan-dosis reduceres til 140 mg/m2. Hos patienter i dialyse er den transplantationsrelaterede mortalitet meget høj (≈ 50 %), og HDT vil derfor sjældent være indiceret til denne gruppe af myelomatosepatienter.

Bisfosfonater: I.v. Pamidronat gives med lavere infusionshastighed (20 mg/time) hos patienter med s-kreatinin > 180 μmol/l. Dosisreduktion er ikke nødvendig, men der savnes dog erfaring ved meget svær nyreinsufficiens. Zoledronsyre bør ikke gives ved svær nyreinsufficiens. Hvis nyrepåvirkning vurderes at være en bivirkning til bisfosfonat skiftes til Denosumab.

Andet: Risiko for ophobning af morfinmetabolitter ved nyreinsufficiens.

Hyperkalkæmi

Optræder hos 30 % enten ved diagnose eller ved aktivitet i sygdommen. Behandlingen består i rehydrering med 3-4 l i.v. væske i døgnet, infusion af 90 mg pamidronat eller 4 mg zoledronsyre og behandling af grundsygdommen.

Hyperviskositet

Sjældent ved myelomatose, hvor det hyppigst ses ved IgA-M-komponenter. Der er tale om en klinisk diagnose, hvor behandling ikke skal afvente en eventuel bestemmelse af plasmaviskositeten.

De væsentligste symptomer er:

  • • Blødning: Almindeligvis fra hud og slimhinder.

  • • Synsforstyrrelser: Retinablødning, retinavenetrombose, papilødem.

  • • Neurologisk: Hovedpine, påvirket sensorium, synkope, kramper, cerebral blødning, ataksi.

Der skal foretages oftalmoskopi og evt. øjenlægevurdering. Behandlingen er akut plasmaferese, der aftales med Klinisk Immunologisk Afdeling. Evt. blodtransfusion bør vente til efter plasmaferese. Bestemmelse af plasmaviskositeten kan bestilles via Proteinlaboratoriet, Klinisk Kemisk Afdeling (tlf. 2 3171).

Infektion

Akut infektion: Patienter med påvist eller formodet neutropeni behandles efter afdelingens instruks for behandling af febril neutropeni, altså almindeligvis i.v. Penicillin 5 MIE x 4 dagl. og i.v. Gentamicin. I tilfælde af nyreinsuffiens eller tidligere svær nyreinsuffiens bør Gentamicin udskiftes med Ciproxin. Tilfælde af oplagt pneumoni hos ikke neutropene patienter kan ofte blot behandles med penicillin.

Profylakse: Alle patienten bør hvert år vaccineres mod influenza (egen læge). Der er ingen evidens for effekten af pneumokokvaccination. Hos patienter med gentagne infektioner især forårsaget af kapselbærende bakterier og verificeret hypogammaglobulinæmi kan profylaktisk intravenøs Immunglobulin-infusion overvejes (dosis 0,4 g/kg hver 3.-4. uge). Det nedsætter risikoen for gentagne infektioner, men påvirker ikke overlevelsen. Det er vigtigt at evaluerer effekten af Immunglobulin-behandlingen efter nogle måneder.

Medullært tværsnitssyndrom

Optræder hos 5 % af myelomatose patienter ved diagnose eller i forløbet af sygdommen. Skyldes kompression af medulla spinalis eller cauda equina som følge af vækst af myelomer fra vertebrae. Symptomerne er almindeligvis rygsmerter evt. senere med radikulært præg, tiltagende gangbesvær, evt. ataksi og spasticitet i benene. I løbet af timer kan udvikles pareser af benene, urinretention, inkontinens for faeces og tab af sensibilitet i et niveau under læsionen. Ved kompression af cauda equina ses parese af benene og den karakteristiske ophævede sensibilitet i ridebukseområdet. Symptomerne kan variere og behøver ikke at være symmetriske.

Den objektive undersøgelse bør omfatte:

  • • Vurdering kraft, sensibilitet og refleksforhold på underekstremiteterne

  • • Undersøgelse m.h.p sensibilitetsforskel på truncus og i ridebuksområdet

  • • Rektalexploration med vurdering af sphincertonus og effektivitet

  • • Udperkutering af blæren og evt. engangskateterisation

Tilstanden kræver akut udredning og behandling. Behandling med i.v. Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 150 mg indledes umiddelbart, og bør følges af fortsat intravenøs eller peroral behandling med Methylprednisolon 32 mg 3 gange i døgnet.

Der bestilles akut MR-scanning af columna totalis og patienten konfereres med rygkirurgisk vagthavende. Hvis symptomerne skyldes tryk fra myelomer bør lokal strålebehandling indledes indenfor 24 timer efter debut af de neurologiske symptomer. Kirurgisk behandling er kun indiceret ved instabilitet af columna. Behandling af grundsygdommen bør indledes snarest muligt, under hensyntagen til eventuel operation. Efter kirurgisk behandling suppleres med lokal strålebehandling.

Neuropati

Sjældent på diagnosetidspunktet, hvor det oftest skyldes sekundær amyloidose eller den sjældne tilstand osteosklerotisk myelom. Optræder med stigende hyppighed i forløbet af myelomatose. Behandling med thalidomid, bortezomib og vincristin kan være udløsende faktorer. Ved forekomst af neuropati bør behandling med de nævnte stoffer overvejes i lyset af risikoen for progression af de neurologiske symptomer, men også behandlingsgevinsten på patientens myelomatose. Ved dysæstesi kan forsøges behandling med amitriptylin 10-25 mg til natten, stigende til 75 mg til natten. Ved neuralgier kan anvendes tabl. gabapentin initialt 300 mg til natten stigende med 300 mg hvert 3 døgn til 900 mg dagl. fordelt på 3 doser, hvis der ikke anvendes depotpræparater. Ved manglende effekt kan gabapentin erstattes af tablet pregabalin (Lyrica ®) 150 mg dagl. fordelt på 2-3 doser, stigende med 150 mg hver 3 dag til maks. 600 mg fordelt på 2-3 doser. Både gabapentin og pregabalin er meget dyre præparater. Der kan søges enkelttilskud men det forudsætter, at anden analgetika har været forsøgt først

Anæmi

Skyldes almindeligvis påvirket knoglemarvsproduktion, bivirkning til kemoterapi eller nyrepåvirkning. Behandles med transfusion efter vanlige retningslinier. Biokemisk bør mangeltilstand udelukkes. I tilfælde af vedvarende transfusionsbehov, især ved tilstedeværelse af nefropati, vil et behandlingsforsøg med Erytropoietin være indiceret.

Amyloidose

AL-amyloidose, hvor amyloidet består af lette kæder, optræder hos 15 % af myelomatosepatienter. Symptomerne viser sig hyppigst som hjertesvigt, nyresvigt og neuropati. Påvisning af amyloidose vil afgive indikation for behandling. Udredning er beskrevet detaljeret i amyloidoseinstruksen. De vigtigste elementer er farvning af væv fra abdominal fedtaspiration og knoglemarvsundersøgelse for amyloid.

Venøs tromboemboli

Myelomatose medfører en øget risiko for venøs tromboemboli. Risikoen øges i forbindelse med behandling med de immunmodulerende stoffer thalidomid og lenalidomid. For thalidomids vedkommende er risikoen for trombose formentlig ganske beskeden ved monoterapi, men øges ved kombination med steroid, og især med antracykliner, hvor DVT i enkelte serier er rapporteret hos op mod 30 % af patienterne. Risiko for venøs tromboemboli er højest i forbindelse med høj aktivitet i myelomatosen. I modsætning til tromboseprofylakse generelt synes acetylsalisyre at have en profylaktisk effekt hos myelomatosepatienter. Flere patientserier viser, at lav molekylært heparin udgør en effektiv tromboseprofylakse (Larocca A et al. 2011).

International Myeloma Working Group anbefaler aktuelt brug af tromboseprofylakse til nydiagnostiserede myelomatose patienter, der behandles med thalidomid eller lenalidomid i kombination med steroid eller kemoterapi. Patienter uden eller med kun en risikofaktor for tromboemboli kan behandles med acetylsalisylsyre, mens patienter med flere risikofaktorer bør behandles med lavmolekylært heparin i profylaksedoser.

 

Protokoller og registrering

Patienter med myelomatose bør løbende vurderes med henblik på deltagelse i protokoller:

Protokoller

Højdosisprotokollen (EMN02): Start ultimo 2011.

Yngre patienter med nydiagnostiseret myelomatose. Efter behandling med CY-VEL-DEX og stamcellehøst randomisering mellem højdosisbehandling med stamcellestøtte og behandling med bortezomib, melphalan og prednison (VMP).

Senere randomisering mellem observation og konsoliderende behandling med lenalidomid, bortezomib og dexamethason (VRD). Revlimid vedligeholdelse til alle patienter.

Pomalidomid protokollen (NIMBUS): Start november 2011

Patienter med relaps af myelomatose efter behandling med lenalidomid og bortezomib.

Randomisering mellem pomalidomid eller dexamethason. I tilfælde af progression på dexamethason mulighed for skift til pomalidomid.

Registrering

Alle patienter med nydiagnostiseret myelomatose skal anmeldes til Cancerregisteret og registreres i Myelomatosedatabasen.

Registreringsskema (udfyldes på diagnosetidspunktet):

Myelomatose diagnosedatoer = dagen for udførelse af knoglemarvsundersøgelsen eller anden biopsi, der har stillet diagnosen.

Behandling – husk at flere kan registreres det gælder også bisfosfonat. Det drejer sig om planlagt behandling på diagnosetidspunktet, og ikke den behandling som patienter reelt har fået.

OBS! Patienter med asymptomatisk myelomatose, der bliver symptomatiske (behandlingskrævende) skal registreres igen.

Primærskema (udfyldes 6-12 måneder efter afsluttet primær behandling, svarende til bedste respons):

OBS! Skemaet skal ikke udfyldes på patienter med asymptomatisk myelomatose, eller patienter der udelukkende behandles med bisfosfonat eller immunglobulin. Patienter der behandles med stråler skal registreres.

Flere behandlinger kan registreres. HUSK! at registrere behandling med bisfosfonat.

Slutdato for behandling er hos HDT-patienterne datoen for stamcelleinfusion.

Sekundærskema (udfyldes 6-12 måneder efter afsluttet relapsbehandling, svarende til bedste respons):

Follow-up skema (udfyldes ved død):

 

Referencer

Attal M, Harousseau JL, Facon T et al. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 349: 2495-2502.

Carlson K, Hjorth M, Knudsen LM, Nordic Myeloma Study Group. Toxicity in standard melphalan-prednisone therapy among myeloma patients with renal failure - a retrospective analysis and recommendations for dose adjustment. Br J Haematol 2005; 128; 631-5

Child JA, Morgan GJ, Davies Fe et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 348:1875-1883.

Durie,B.G., Harousseau,J.L., Miguel,J.S., Blade,J., Barlogie,B., Anderson,K., Gertz,M., Dimopoulos,M., Westin,J., Sonneveld,P. et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia, 2006;.20:1467-1473.

Facon T, Mary JY, Hulin C et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007: 370: 1209-1218.

Fritz E, Ludwig H. Interferon-alpha treatment in multiple myeloma: meta-analysis of 30 randomized trials among 3948 patients. Annals of Oncology 2000; 11: 1427-1436.

Greipp PR, San Miguel J, Durie BGM, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005: 23: 1-9.

Larocca A, Cavallo F, Bringhen S, Di Raimondo F, Falanga A et al. Aspirin or enoxaparin thromboprophylaxis for newly-diagnosed multiple myeloma patients treated with lenalidomide. Blood 2011 [Epub ahead of print]

Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, Cocks K, Bell SE, Szubert AJ, Navarro-Coy N, Drayson MT, Owen RG, Feyler S, Ashcroft AJ, Ross F, Byrne J, Roddie H, Rudin C, Cook G, Jackson GH, Child JA; National Cancer Research Institute Haematological Oncology Clinical Study Group. First-line treatment with zoledronic acid as compared with clodronic acid in multiple myeloma (MRC Myeloma IX): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1989-1999.

Morris C, Iacobelli S, Brand R et al. Benefit and timing of second transplantation in multiple myeloma: clinical findings and methodological limitations in a European Group for Blood and Marrow Transplantation registry study. J Clin Oncol 2004; 22: 1674-1681.

Palumbo A, Bringhen S, Caravita T et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alene in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006: 367: 825-831.

Palumbo A, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Richardson PG, San Miguel J, Barlogie B, Harousseau J, Zonder JA et al. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008: 22:414-23.

Smith A, Wisloff F, Samson D, UK Myeloma Forum, Nordic Myeloma Study Group, British Committee. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. Br J Haematol 2006; 132: 410-51.

Steward AK, Fonseca R. Prognostic and therapeutic significance of myeloma genetics and gene expression profiling. J Clin Oncol 2005; 23; 6339-44.

The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders; a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749-57.