Stuegang på Intensivt terapiafsnit 103
Definition af begreber
Konferencer, overleveringer og møder.
Beskrivelse
Dagsplanlægningen
Stuegang
Information og indhentning af informeret samtykke
Ordinationer i vagterne
Ansvar og opgavefordeling
Sygeplejersken er ansvarlig for
Lægen er ansvarlig for
Sygeplejersker og læger samarbejder tæt omkring
Sekretærfunktion
Referencer
Formål
• at sikre et optimalt patientforløb ved en systematisk gennemgang af patienten
• at planlægge, udføre og følge op på undersøgelser
• at sikre udrednings- og behandlingsplaner
• at sikre tæt tværfagligt samarbejde til gavn for patienten
• at afklare og beskrive ansvarsfordeling i forhold til behandlings- og plejeopgaver
• at sikre højt informationsniveau til patient/pårørende
• at optimere planlægning og ressourceforbrug i afdelingen
• at sikre højt dokumentationsniveau
Definition af begreber
Konferencer, overleveringer og møder.
Sygeplejekonference:
07:40 til 08:00 - Sygeplejerskerne holder en samlet overleveringskonference for alle patienterne. Herefter vil den/de ansvarshavende sygeplejersker have overblik over belægningen, behov for procedurer og mulige udskrivelser.
Lægekonference:
08:00 til 08:20 – Lægerne holder en samlet overleveringskonference for alle patienterne. Herefter vil den/de stuegangsgående læger have et overblik over patienterne.
Dagsplanlægning:
Før 8:30 – Forstuegang: Om nødvendigt inspiceres samtlige patienter kort af lægerne før 8:30 for at sikre at patienterne fortsat er som beskrevet ved overleveringskonferencen, og for at høre de enkelte sygeplejersker om patient har områder der skal optimeres akut/subakut.
Før 8:30 – Ansvarshavende sygeplejersker og stuegangsgående læger danner sig et fælles overblik over dagens nuværende patienter, mulige udskrivelser og procedurer, samt planlægger rækkefølgen af stuegange og procedurer/undersøgelser.
Kapacitetskonference:
11:30 - Ansvarshavende sygeplejersker fra alle afdelinger mødes om belægningen på alle afdelingerne.
Lægeligkonference:
14:00-14:30 - Lægerne og en anæstesisygeplejerske planlægger morgendagens operationer og fordeling af lægebemandingen.
Tirsdagsundervisning:
Tirsdage uden for ferierne er der for alle faggrupper, som kan undværes i klinikken arrangeret formaliseret undervisning. Det betyder at alle ovennævnte tider rykkes til +1 time om tirsdagen.
Mikrobiologisk konference:
Tirsdage i ulige uger 12:00-12:30. Telefonisk, eller ved tilstedevær, konfereres alle patienters mikrobiologisk fund og behandling mellem stuegangsgående læger og mikrobiologerne.
Tværfaglig konference:
Hver torsdag kl. 13-14. Alle faggrupper. Alle patienters forløb og tilstand resumeres af deres respektive sygeplejersker. Det sikres, at der er en plan for optimalt accelereret forløb hen over weekenden. Ugens strabadser italesættes. Hver første torsdag i måneden arrangeres der særlig undervisning.
Stuegang
Ved stuegang og evt. forstuegang deltager en sygeplejerske og en læge. Patient / pårørende inddrages i stuegang i det omfang der er muligt.
Stuegang er et samarbejde mellem læge og plejepersonale, præget af faglig vekselvirkning og accept af personalepolitiske værdier: respekt, nærvær, åbenhed, engagement og professionalisme. Dette gælder altid.
Stuegang har til hensigt, at styre det centrale diagnostiske og behandlingsmæssige arbejde omkring patienten.
Stuegangen foregår i passende fysiske rammer.
EPJ
EPJ, Elektronisk PatientJournal
KoorInt
Ordet KoorInt er en forkortelse af Koordinerings- og registreringsdatabase i intensivt regi. Se Instruks vedr. KoorInt: Databasen KoorInt (kræver log in).
Den 3 mappe
I Den 3 mappe samles alle skemaer der har relation til det intensive ophold. Alle disse skemaer arkiveres i afsnittet efter endt forløb og holdes af denne grund adskilt fra selve journalen. Mappen indeholder ligeledes tjekliste ved udskrivelse samt kortet Kontaktperson. Det elektroniske regneark til scoring af SAPS findes på hjemmesiden DID.
Beskrivelse
Dagsplanlægningen
Dagsplanlægningen tilrettelægges så vidt muligt således, at alle patienter har fået en stuegang og et væskeskema før 11:30. Mulige patienter til udskrivelse tilstræbes, at være identificeret 8:30 og med sikkerhed inden kapacitetskonferencen kl. 11:30.
Tidskrævende registreringer, samtaler, subakutte procedurer e.g. tracheostomier, kateterskift mm. udføres om muligt efter stuegang og diktering er udført. De udføres om muligt ikke samtidig med konferencer eller møder. Diktater skal om muligt foreligge til skrivning hos sekretærerne kl. 12:00.
Stuegang
Ved almindelig stuegang på kritisk syge patienter indlagt på Afsnit 103 tilstræbes, at der foretages en organsystem-baseret gennemgang. Der er som hjælpeværktøj fremstillet en tjekliste, der fremgår af bilag og som vil være placeret forrest i journalmappen.
Stuegang ved stamafdelingens læger bør foregå indenfor almindelig dagvagt og bør ligeledes være tværfaglig.
Der henvises i øvrigt til instruksen Patientjournalen Region Nordjylland
Spontaneus breathing trial (SBT) tager 30 til 120 minutter at udføre og skal ordineres af læge så den er udført inden kl. 09. Patienter som skal faste til ekstubation, tracheostomi eller anden procedure skal være fastende kl. 09. Dvs. de skal faste fra kl. 03, eller 6 timer før procedurestart.
Information og indhentning af informeret samtykke
Se retningsgivende dokument, Informeret samtykke til behandling.
Ordinationer i vagterne
Problemorienteret, det vil sige, at der kun tages evt. ændringer eller ny opdagede problemer op. F.eks. gennemgang af svar på akutte undersøgelser og blodprøver, som ikke kan vente til næste dags stuegang. Justering af behandlingen foretages.
Det sikres, at der er plan for faste, spontaneus breathing trial, særligt komplicerede forløb eller svært syge patienter frem til næste morgen.
Ansvar og opgavefordeling
Sygeplejersken er ansvarlig for
• at observere patienten, samt at iværksætte relevante sygeplejetiltag
• at have kendskab til patientens sociale forhold
• observationsskema, ernæringsskema samles i Den 3 mappe og foreligger til stuegang
• at ordinationer udføres
• at sikre forberedelser til forestående undersøgelser
• at dokumentere ordination, af diverse undersøgelse og prøver på observationsskemaet, punkt 13+14.
Lægen er ansvarlig for
• udrednings- og behandlingsplaner
• medicinering, ernærings- og væskeplan (observationsskema)
• at ordinere blodprøver (observationsskema)
• evt. at drøfte patientens situation til konference
• at ajourføre medicinordinationer
• afholdelse af lægesamtaler
• at gennemgå indkomne undersøgelsesresultater og handle relevant herpå
• at lave SAPS-scor (Det elektroniske regneark til scoring af SAPS findes på hjemmesiden DID), samt at registrere dette i KoorInt
• at udarbejde stuegangsnotat efter gældende retningslinjer – der henvises til instruksen Patientjournalen Region Nordjylland
efter gældende retningslinjer at dokumentere;
Øvrige dokumentationer sker ved systematisk gennemgang af observationsskemaets fremhævede felter.
Sygeplejersker og læger samarbejder tæt omkring
• Orientering af patient/pårørende vedr. udrednings- og behandlingsplaner
• At dokumentation fremgår af: medicinmodul, observationsskema og Clinical Suite / EPJ
Sekretærfunktion
• Notater fra det forløbne døgn skrives mellem kl. 07.30 og 09.00
• Notater skrevet/dikteret af stamafdelingens læger skrives af stamafdelingens sekretærer
• At holde orden i journalen
• Arkivering af skemaer efter endt intensivt ophold i afsnit 103.
Referencer
Inger Kuch Poulsen, klinisk uddannelsesansvarlig sygeplejerske, og Birgitte Dahl Pedersen, psykolog Stuegang – en fælles opgave Sygeplejersken Blad nr. 1/2007
Mette Kjerholt,Claus Moe Stuegang er til for patienten Sygeplejersken Blad nr. 12/2000
Marlene Willemann, Mette Nordahl Svendsen, Anni Ankjær-Jensen, Palle Gerry Petersen, Majbritt Christensen. Stuegang – en medicinsk Teknologivurdering med fokus på vidensproduktion. Sammenfatning. DSI RAPP
