ADHD udredning

Formål

At give kliniske retningslinjer for udredning af hyperkinetiske forstyrrelser hos børn og unge. Vejledningen lægger sig tæt op ad Referenceprogram for udredning og behandling af børn og unge med ADHD (BUP-DK 2008), børne- & ungdomspsykiatrisk Selskabs Kliniske retningslinier for ADHD hos børn og unge (BUP-DK 2011) samt ADHD databasen (www.rkkp.dk).

Definition af begreber

Hyperkinetiske forstyrrelser er i det internationale diagnostiske klassifikationssystem ICD-10, som anvendes i Danmark, klassificeret under diagnoserne F90.0 - F90.9. Forstyrrelserne er karakteriseret ved opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet. Mange patienter har desuden specifikke neuropsykologiske vanskeligheder, herunder indlæringsvanskeligheder, og andre psykiatriske vanskeligheder, såsom adfærdsforstyrrelse, angst og depression.

En gruppe af patienterne er primært præget af opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet, som klassificeres under diagnosen F98.8c.
Vanskelighederne vedvarer oftest ind i voksenalderen, dog med et lidt ændret symptombillede.

Betegnelsen ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) fra det amerikanske DSM klassifikationssystem, benyttes ofte i daglig tale til at beskrive vanskelighederne, og er internationalt den mest anvendte klassifikation.

ADHD-RS:Attention Deficit/Hyperactivity Disorder-Rating Skalaen (spørgeskema til vurdering af kernesymptomer på ADHD)

5-15 (FTF):Nordisk skema til vurdering af børns adfærd og udvikling

CBCL:Child Behavior Checklist (forældreudfyldt screeningsinstrument for børn og unge med adfærds- og følelsesmæssige problemer)

SDQ:Strength and Difficulties Questionnaire (forældre/lærerudfyldt screeningsinstrument til screening for psykopatologi i alderen 3-16, selvrapportering for alderen 11-16 år)

GAPD:Global Assessment of Psychosocial Disability

C-GAS: The Children's Global Assessment Scale

Honosca: The Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents

BRIEF: Behavior rating inventory of executive Function (spørgeskema til vurdering af eksekutive funktioner hos born og unge)

Beskrivelse

Udredning kan oftest foregå ambulant. Ved sværere komorbiditet, eller differentialdiagnostiske problemstillinger kan udredning under indlæggelse være indiceret.

Følgende elementer bør indgå i udredningen:

Klinisk interview med forældre og større børn og unge Foretages med henblik på at indhente generelle anamnestiske oplysninger, herunder udviklingsanamnese, informationer om kernesymptomer på ADHD, comorbide lidelser, mulige differentialdiagnoser og belastningsgrad.

Forældrene er ofte gode informanter vedr. symptomer på opmærksomhedsforstyrrelse hos deres barn. Større børn og unge er oftest de bedste til at informere om symptomer på depression, selvmordsadfærd, angst, misbrug, kriminalitet, samt forhold til familie, venner og kærester. Derfor kan det være indiceret at tale med dem på tomandshånd.

Der spørges til psykiatriske kernesymptomer og alder ved debut. Symptomernes sværhedsgrad, kontekst hvori de ses og graden af funktionsnedsættelse i dagligdagen i skolen, hjemme og i fritiden.

Endvidere udspørges om symptomer på komorbiditet: Indlæringsvanskeligheder, motoriske vanskeligheder, adfærdsforstyrrelse, tics, angstlidelse, affektive lidelser, vanskeligheder med socialt samspil og kommunikation, evne til at lege, søvn og spisevanskeligheder. Ved større børn og unge spørges om forbrug af tobak, alkohol, stoffer og om kriminalitet.

Den indhentede anamnese skal indeholde oplysninger om

• graviditet (inkl. moderens forbrug af medicin, tobak, alkohol og evt. stofmisbrug), fødsel (inkl. gestationsalder, evt. komplikationer og neonatalforløb)
• somatiske forhold, herunder symptomer på hjerte-karsygdomme som åndenød, palpitationer, brystsmerter, svimmelhed og besvimelser (medikamentel behandling af ADHD kan udgøre en risiko ved hjerte-karsygdom), tegn på anfaldsfænomener, allergi, aktuel medicinering.
• dispositioner (herunder hjerte-karsygdomme, epilepsi og stofskiftesygdomme)
• psykomotorisk udvikling
• psykosociale forhold, herunder en vurdering af hele familiens samlede situation,
oplysninger om institutionsforhold, skolegang og evt. støtteforanstaltninger

Standardiserede semistrukturerede interviews som K-Sads, DAWBA m.fl. anvendes primært ved mistanke om kompleks comorbiditet.

Indhentning af oplysninger fra skolelærere eller pædagoger: Ved udredning og diagnostik af ADHD bør der indgå oplysninger om adfærd og funktion i skole/daginstitution og hjem. Disse oplysninger kan indhentes ved brug af standardiserede vurderingsskalaer fra forældre, lærere og pædagoger. Yderligere bør der indhentes oplysninger om faglig og social funktion i form af en skoleudtalelse o.lign.

Psykometriske instrumenter og vurdering af sværhedsgrad Som et led i diagnostik og monitorering af evt. senere behandling er det vigtigt at vurdere symptomernes sværhedsgrad og den afledte funktionshæmning i hjem, skole og fritid. Hertil kan spørgeskemaer til forældre, lærere og pædagoger benyttes. ADHD-rating scale (DuPaul GJ et al., 1998; Bilenberg et al., 2007) fokuserer på kernesymptomerne og måler symptomer på hyperaktivitet, impulsivitet, opmærksomhedsforstyrrelse og adfærdsforstyrrelse. (Er standardiseret i Danmark)5-15, CBCL og SDQ er brede instrumenter der måler den samlede belastning af såvel kernesymptomer som symptomer.på komorbiditet (Ikke standardiseret i Danmark)Skalaer som GAPD, C-GAS og HoNOSCA kan af klinikeren anvendes til scoring af global funktionshæmning.Desuden kan der til vurdering af eksekutive funktioner med fordel benyttes BRIEF.Observation af symptomer Observation i skole, institution eller hjem kan være et godt supplement, men ikke erstatte indhentning af oplysninger. Fravær af ADHD symptomer ved en observation kan ikke udelukke en diagnose. Specielt anbefales observation i institution og/eller hjem ved førskolebørn og for skolebørn ved differentialdiagnostisk overvejelse ifht adfærds- eller tilknytningsforstyrrelse.

Somatisk undersøgelse: Intensiteten af denne baseres på patientens kliniske fremtræden og de anamnestiske oplysninger. Eventuelle tilstedeværende somatiske lidelser og kontraindikationer for medikamentel behandling afdækkes, og ved behov henvises til relevante undersøgelser, og patienten konfereres med eller henvises til pædiater. Ved mistanke om kardiel lidelse henvises til EKG. Ved mistanke om anfaldsfænomener henvises til EEG.

Måling af højde, vægt, blodtryk og puls, samt hjerte-lungestetoskopi bør altid foretages. Ved symptomer på betydende og behandlingskrævende motoriske vanskeligheder overvejes anbefaling om henvisning til udredning hos børneneurolog eller børnefysioterapeut.

Psykologisk kognitiv testning Den psykologiske undersøgelse bidrager til udredningen af børn med ADHD ved at vurdere relevante differentialdiagnoser bl.a. mental retardering, sprogforstyrrelser og indlæringsvanskeligheder. Derudover beskriver den psykologiske undersøgelse barnets/den unges neuropsykologiske funktionsprofil og bidrager således til en forståelse af barnet med opmærksomhedsvanskeligheder til brug for planlægningen af en individuel behandlingsindsats.

Psykologisk og neuropsykologisk undersøgelse er ikke en forudsætning for at kunne diagnosticere ADHD, men bør foretages, hvis der er mistanke om mental retardering, indlærings-, hukommelses - eller eksekutive vanskeligheder. Psykologisk vurdering af det generelle kognitive funktionsniveau skal foretages i PPR regi forud for den børne- og ungdomspsykiatriske udredning (jf. Sundhedsaftalerne).

Referencer

Henvisninger og links
National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge (SST 2014)

ADHD foreningen

Sundhedsaftalen