Epidural/spinal analgesi ved vaginal fødsel

Beskrivelse1

Indikationer1

Ønske om smertelindring under fødsel.1

Kontraindikationer, absolutte og relative1

Procedure1

Kombineret Spinal/Epidural teknik1

Epidural teknik2

Spinal teknik2

CaddSolis pumpe og medicinblanding2

Monitorering2

Bivirkninger/komplikationer2

Informeret samtykke2

Formål3

Reference3

Beskrivelse

Indikationer

Ønske om smertelindring under fødsel.

Blodtrykskontrol hos fødende med præeklampsi eller essentiel hypertension.

Profylaktisk, dvs. tidligt i fødselsforløbet, ved højt BMI (> 35 før aktuelle graviditet) og/eller vanskelig luftvej, hvorved generel anæstesi til akut obstetrisk kirurgi ofte kan undgås.

Kontraindikationer, absolutte og relative

• • Koagulopati. Trombocyttal < 100.000 og/eller abnorm INR/APTT. Afvigelse herfra kræver speciallægevurdering af risiko vs. benefit, jævnfør DASAIMs rekommandation ”Præeklampsi/eklampsi” 2012, s. 26. Ved ustabile tilstande må blodprøverne højst være 3 timer gamle

• • Plavixbehandling skal pauseres mindst 7 dage før epidural analgesi

• • Profylaktisk (lav) dosis lavmolekylært heparin (LMWH) skal pauseres mindst 12 timer før epidural analgesi, terapeutisk dosis LMWH mindst 24 timer før. Samme intervaller gælder før fjernelse eller manipulation af kateter. Intervallet mellem anlæggelse/manipulation/fjernelse af kateter og næste dosis LMWH skal være mindst 6 timer

• • AK-behandling

• • Hypovolæmi

• • Lokal infektion i huden eller sepsis

• • Svær aorta- eller mitralstenose

• • Visse CNS-lidelser

• • Visse ryglidelser

Procedure

Der anlægges i.v. adgang. BT og puls registreres.

Kombineret Spinal/Epidural teknik

Epiduralrummet identificeres aseptisk med Touhy-kanyle og loss of resistance-teknik i L₂-L₃ eller L₃-L₄ niveau.

Via Touhy-kanylen indføres en lang 27 G Pencil Point spinal-nål og korrekt placering sikres ved tilbageløb af CSF.

Der gives herefter Bupivacain heavy 5mg/ml, 0,5 ml tilsat Sufentanil 5 µg/ml, 0,5 ml – i alt 1,0 ml.

Epiduralkateter indføres herefter 4-6 cm i epiduralrummet. Aspirationstest udføres og hvis denne er negativ tilsluttes klargjort CaddSolis pumpe. Denne startes.

Epidural teknik

Epiduralrummet identificeres som ovenfor, og epiduralkateter indføres 4-6 cm. Aspirationstest udføres, og hvis denne er negativ gives bolus Ropivacain 2 mg/ml, 5 ml, Sufentanil 5 µg/ml, 2ml, isot. NaCl 3 ml, i alt 10 ml.

Klargjort CaddSolis pumpe tilsluttes og startes.

Spinal teknik

Med 25 eller 27 G pencil-point kanyle gøres durapunktur og der injiceres Bupivacain heavy 5mg/ml, 0,5 ml tilsat Sufentanil 5 µg/ml, 0,5 ml, i alt 1,0 ml.

CaddSolis pumpe og medicinblanding

Medicinblanding:

   Ropivacain 0,1% med Sufentanil 0,4 µg/ml i et totalt volumen på 100 ml

Programmering:

Programmeret intermitterende bolus: 9 ml.

Interval:    45 min.

PCEA:    5 ml.

Lockout:   20 min.

Maximal dosis:   25 ml/time

Monitorering

Puls og blodtryk registreres hvert 5. minut i 20 minutter efter anlæggelse. Herefter en gang hver time.

Bivirkninger/komplikationer

Blodtryksfald. Skyldes sympaticusblokade samt øget tendens til vena cava inferior kompression. Kan ubehandlet medføre fosterbradykardi og acidose. Ledsages ofte af bleghed og kvalme, evt. bradykardi. Ved disse symptomer vendes pt. straks om på siden og der gives 100 % ilt på maske. Desuden efedrin i.v. samt hurtig infusion af isotonisk NaCl. Anæstesilægen ordinerer (i forbindelse med anlæggelse) efedrindosis samt nedre grænse for systolisk BT. Anæstesilægen kontaktes, hvis blodtrykket ikke straks retter sig.

Motorisk blokade af UE, oftest efter bolus, oftest forbigående.

Temperaturstigning op til 38-38,2 grader.

Nedsat fornemmelse af blærefyldning, kan nødvendiggøre katerisering.

Hudkløe. Kræver oftest ingen behandling. Ved udtalte gener skiftes til opioidfri blanding.

Svær hovedpine (PDPH) forekommer hos ca. 1%.

Respirationsdepression. Uhyre sjælden. Respirationsfrekvensen tælles, hvis den fødende er sløv eller sover. Anæstesilægen tilkaldes ved respirationsfrekvens < 10/min. eller ved påvirket almentilstand. Respirationsdepression behandles med naloxon.

Rygsmerter og nerverodspåvirkning (forbigående) forekommer sjældent, 1:1000 . Det vil ofte være uafklaret om disse gener opstår som en direkte følge af kanylering og katerisering af epiduralrummet eller som følge af stræk på nerver/nerveplexer under fødslen. Der er samme forekomst af lettere rygsymptomer hos fødende, hvad enten kvinden har haft epidural eller ej.

Varige nerveskader er meget sjældne (1:13.000). Infektion eller hæmatom i epiduralrummet forekommer hos 1:50.000-1:170.000. Øvrige svære mén inkl. lammelse er ekstremt sjældne, 1:250.000.

Kvinder med epidural har øget forekomst af kopforløsning, men ikke af sectio.

Informeret samtykke

Indhentes og dokumenteres i journalen i henhold til gældende forskrifter ”informeret samtykke”.

Formål

At give en beskrivelse af indikationer, kontraindikationer samt procedure ved anlæggelse af fødeepidural. At beskrive forhold vedrørende informeret samtykke ved proceduren.

Reference

DASAIM; Præeklampsi/eklampsi, 2012.

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence); Intrapartum Care, sept. 2007