Nyretransplantation – Opfølgning i Aalborg

Kontrolintervaller1

Almindelige besøg1

Årlig status1

Komplikationer og interkurrente sygdomme2

Hypertension2

Arthritis Urica2

Infektioner2

Cytomegalovirus (CMV)3

Pneumocystepneumoni3

Neoplasi3

Lymfocele3

Stenose af nyregraft-arterie3

Akut rejektion4

Kronisk rejektion4

Efter en ukompliceret nyretransplantation vender pt. sædvanligvis tilbage til opfølgende kontroller i Aalborg 3-6 mdr. postoperativt. Pt. tilknyttes en navngiven overlæge og følges i dennes ambulatorium, hvor overlægen som hovedregel bør se patienten hver anden gang. De øvrige gange kan pt. kontrolleres af læge, som er i hoveduddannelsesforløb i nefrologi. Journalen forsynes med rødt omslag og den ansvarlige overlæges initialer og opbevares på Nyremed. Afd.s sekretærkontor.

Kontrolintervaller

Almindelige besøg

Ved kontroller følges ptt. med henblik på justering af behandling og observeres for komplikationer. (Der findes et en separat klinisk vejledning om immunosuppression ved nyretransplantation).

Ved besøgene høres til pt.s tilstand, kontrolleres BT og vægt. Desuden tages prøver (TX-Profil): Hb, leuko, trc. Væsketal, inkl. kalkbalance. Bilirubin, basisk fosf., ALAT, total-CO2. Urinstix, urin-dyrkning. Blod-ciclosporin/tacrolimus. Derudover afhængigt af sygehistorie: blodsukker/HbA1C hos diabetikere. Urat hos ptt. med arthritis urica-problematik. Jernbalance, PTH o.a. efter behov.

Komplikationer og interkurrente sygdomme

Der er mange komplikationer til nyretransplantation, farlige opportunistiske infektioner, specielle medikamentelle interaktioner osv., og nyren er dyrebar. Det er en specialistopgave at tage sig af nyretransplanterede, og ptt. har ret til at henvende sig direkte til os ved medicinske problemer. Også i vagttid. Efter telefonisk bedømmelse kan pt. evt. opsøge egen læge med mindre problemer. Men en almenmediciner bør f.eks. ikke behandle akut pyelonefrit hos en nyretransplanteret eller give NSAID uden vores samtykke. Og startes sådan behandling med vores accept, bør vi selv holde øje med S-kreatinin. Pt. bør være instrueret i at kontakte os ved interkurrente sygdomme og være indstillet på indlæggelse ved tilsyneladende banale problemer, såsom feber af uklar årsag.

Hypertension

Ses hos mindst 60% af de nyretransplanterede og er ofte en bivirkning til cyklosporin/tacrolimus. Behandles efter vanlige retningslinjer, men calciumkanalhæmmere skal være et særlig godt valg ved cyklosporinudløst hypertension. Pga. bruges diuretika også i stort omfang, oftest i form a furosemid. Men overvej, om thiazid kunne være et bedre valg, når S-kreatinin er tæt på det normale. Det kan bl.a. indebære fordele for kalkbalancen.

Arthritis Urica

Ses tit hos nyretransplanterede, hvilket skyldes cyklosporinbehandlingen, ligesom diuretika kan bidrage til øget S-urat. Beh. med mindst mulige doser og kortvarigt med NSAID, helst under kontrol af S-kreatinin. Evt. kan der behandles med T. Cholchicin 0.5 mg x 3 dgl. indtil anfaldet er gået over. Obs. at mange får gastrointestinale bivirkninger. Colchicin står ikke i medicin.dk, men fremstilles magistrelt.

Infektioner

Nyretransplanterede er ikke specielt mere tilbøjelige til at få influenza, forkølelser o.l. Derimod er vorter et udbredt problem, såvel almindelige som kondylomer. Der er også tendens til svamp (pityriasis versicolor). Ved behov for dermatologisk bedømmelse skal egen læge henvise (af sygehusøkonomiske årsager), ellers behandles efter alm. retningslinjer. Herpes Zoster forekommer også hyppigere, og afdelingen udleverer valaciclovir til beh. (1g x 3 i en uge, eller reduceret efter nyrefunktion). Samme behandling kan bruges ved svær herpes labialis, ved lettere grader har afdelingen aciclovir-creme til udlevering. Herpeskeratit kræver beh. hos øjenlæge.

En del ptt. har pos. urindyrkninger. Er dette nytilkommet, skal ptt. have antibiotika efter resistensmønster, trods fravær af symptomer. Imidlertid recidiverer bakteriurien hos en del ptt., og har et par behandlingsforsøg ikke kunnet sanere urinvejene undlades yderligere beh. Ved symptomatisk UVI behandles derimod altid, ligesom en kreatininstigning kan motivere antibiotisk behandling.

Cytomegalovirus (CMV)

Ved nyretransplantation tages hensyn til CMV-serologi. En nyre fra CMV-positiv donor gives så vidt muligt til positiv recipient. Hvor dette ikke er muligt giver transplantationsafdelingen sædvanligvis CMV-profylakse med gangciclovir de første 3 måneder postoperativt. CMV-negative patienter kan således få en primær infektion, som er farligst. Hos tidligere CMV-positive kan virus reaktiveres, især ved kraftig immunosuppression med ATGAM/OKT3, hvorfor profylaktisk ganciclovir også bruges her.

CMV-infektion kan forløbe asymptomatisk, som CMV-sygdom med feber og leukopeni og som invasiv CMV-sygdom med interstitiel pneumoni, hepatit, øsofagit/gastrit og pankreatit. Diagnosen kræver påvisning af CMV-virus, ikke kun antistof. Dette måles i Aalborg som CMV-DNA (Klinisk Biokemisk Afd.). Normal svartid er 1 uge, så i akutte tilfælde anmodes om fremskyndet svar, hvor lab. da kan levere dette fra dag til dag. Behandles med ganciclovir (Cymevene) og valganciclovir (Valcyte), typisk i.v. den første uge og derefter peroralt i 3 måneder. Dosering efter nyrefunktion. Se detaljeret behandlingsinstruks fra Skejby Sygehus.

Pneumocystepneumoni

Bør huskes hos nyretransplanterede som diff. diagnose ved pneumoni, især ved dyspnø eller a-punktur med lavt pO2 uden tilsvarende forandringer på rtg. thorax. Diagnosen stilles ved BAL. Standardbehandlingen er T. Sulfametoxazol/Trimetoprim 100/20mg/kg fordelt på 4 døgndoser. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion. Se i.ø. Skejbys transplantationsinstruks eller konf. med mikrobiolog vedr. behandlingsdetaljer.

Neoplasi

En række maligne sygdomme forekommer i øget frekvens. Særligt hyppigt påtræffes basalcellecarcinomer, som henvises til dermatolog gennem egen læge. Lymfomer har en stærkt øget forekomst blandt nyretransplanterede. Dog rammes kun få heraf, men diff. diagnosen bør huskes ved svært forklarlige sygdomsmanifestationer.

Pt tilbydes henvisning til Hudlægecenter Nord mhp årlig opfølgning efter transplantation.

Lymfocele

Skyldes udsivning af lymfevæske i en ”lomme” i det perirenale væv. Måske kan der palperes en fluktuerende udfyldning. Diagnosen bekræftes ved ultralyd, hvor lymfocelet kan tappes ved finnålspunktur. Ved gentagne recidiver kan operativ beh. blive nødvendig.

Stenose af nyregraft-arterie

Bør mistænkes ved svært kontrolleret hypertension evt. med samtidig aftagende nyrefunktion. Diagnosen kan bekræftes med ultralyd med Doppler, a-grafi eller MR-angiografi. Henvisning til Skejby mhp. operation kan blive aktuel.

Akut rejektion

Akut rejektion er hyppigst umiddelbart efter transplantation og de første måneder herefter. Hos den population af ptt., som følges i Aalborg er tilstanden meget sjælden. Akut rejektion bør dog altid haves in mente ved stigning i S-kreatinin hos nyretransplanteret. Vi har bl.a. set tilstanden, hvor pt. har undladt at tage sin immunosuppression og først har indrømmet denne kendsgerning senere.

Differentialdiagnoser ved akut kreatininstigning hos nyretransplanteret: afløbshindring, trombose, medikamentelt induceret nefropati (cyklosporin, tacrolimus), recidiv af grundsygdom samt alle de vanlige årsager til akut nyresvigt (dehydrering, akut pyelonefrit, ACE-hæmmer, NSAID osv.)

Akut allograft rejektion behandles med Methylprednisolon 500 mg i 100 ml glukose (5%) som i.v. infusion i 3-5 dage. Normal konfereres akut rejektion med overlæge, og er der ikke respons på denne beh. overvejes overflyttelse til Århus mhp. beh. med ATGAM, OKT3 eller lign.

Kronisk rejektion

”Kronisk rejektion” eller ”transplantatsygdom” er en dårlig defineret tilstand, som viser sig ved gradvist aftagende funktion af nyregraften. Progressionshastigheden er variabel, men forløbet strækker sig oftest over flere år. Proteinuri er almindeligt forekommende, sommetider i form af nefrotisk syndrom. Hypertension hører også til billedet. Inden for det første år efter nyretransplantationen kan der forsøges med øget prednisolon, skift til Prograf, Cell-Cept o.a. Dette vil almindeligvis ske i samråd med transplantationscentret. Ellers bruges beh. af proteinuri med ACE-hæmmer/ARB som i andre situationer.