Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dyb venøs trombose DVT

Formål

Retningslinjen beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for dyb venøs trombose (DVT) på Aalborg Universitetshospital (AalborgUH) og i almen praksis. Formålet er at sikre evidensbaserede anbefalinger og standarder for udredning, behandling, kontrol og rehabilitering. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende kliniske retningslinjer fra Danske Regioner (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS), Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) og Dansk Cardiologisk Selskab (DCS). DVT hos gravide og patienter med cancer er behandlet særskilt sidst i denne retningslinje. AAUH har besluttet at udredning og behandling af pt. med dyb vene trombose (DVT) fra AAUH`s optagelsesområde fremover primært skal foregå ambulant på Aalborg Universitetshospital Farsø.

Definition

DVT er blodpropsdannelse i de dybereliggende vener. Langt den hyppigste lokalisation er benenes og bækkenets vener.

Forekomst

DVT er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1-2 tilfælde pr. 1000 personer pr. år. Risikoen øges fra ca. 1/10.000 for individer under 40 år til ca. 1/100 hos individer over 80 år.

Ætiologi

DVT i benenes eller bækkenets vener forekommer hos samme risikoindivider som lungeemboli (LE) og således har ca. 50% underliggende tilstande, der disponerer til venøs tromboemboli (VTE): nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter og gravide. Ses altså også hyppigt hos tidligere raske personer, hvoraf nogle vil have arvelig eller erhvervet trombofili.

Symptomer og kliniske fund

Symptomer

Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse og da en lang række andre kliniske tilstande kan have lignende symptomer. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Well´s, se herunder) kan derfor med fordel anvendes.

Laboratorieundersøgelser

INR, D-dimer, CRP, hæmatologiske tal, væsketal (inkl. eGFR), levertal, blodsukker og evt. urinstix. A-punktur og EKG hvis der er klinisk mistanke om LE.

D-dimer, et nedbrydningsprodukt af fibrin, er ofte falsk positiv, specielt hos patienter med cancer, infektion, inflammation og under graviditet. D-dimer kan primært anvendes til at minimere risikoen for at overse DVT hos patienter med lav klinisk sandsynlighed (f.eks. vurderet med Well´s DVT score). Ved høj risiko er specificiteten for dårlig og patienten bør uden videre tilbydes ultralydsdiagnostik.

 

DVT - Klinisk scoringssystem (Wells score)

Point

Disponerende faktorer:

 

Aktiv kræft, dvs. aktiv/palliativ behandling sidste 6 måneder

+1

Paralyse/parese af underekstremitet, evt. nylig gipset underekstremitet

+1

Nylig sengeleje > 3 dage, evt. større kirurgisk indgreb sidste måned

+1

 

 

Symptomer:

 

Lokal ømhed langs de dybe vener

+1

 

 

Kliniske tegn:

 

Ensidig hævelse i underekstremiteten (omfang måles midt på femur og anføres i journal)

+1

Hævelse i læggen > 3 cm sammenlignet med asymptomatiske side (måles 10 cm under tuberositas tibiae)

+1

Pittingødem, hvis det er mest udtalt i aktuelle underekstremitet

+1

Dilatation af de overfladiske vener i den aktuelle underekstremitet (ikke varikøse)

+1

 

 

Samlet klinisk vurdering:

 

Alternativ diagnose mere sandsynlig end DVT

- 2

 

 

Total score

 

 

Klinisk sandsynlighed for DVT

Lav

0

Intermediær

1-2

Høj

≥3

Beslutning om billeddiagnostiske undersøgelser

Er der lav klinisk sandsynlighed for DVT (Well´s score <1) og en D-dimer under den diskriminative grænse, er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendige for at udelukke DVT. Såfremt der er høj klinisk mistanke om DVT (bedømt med Well’s score) er der derimod indikation for billeddiagnostisk undersøgelse. Forløbsskema herunder.

Ultralydsscanning af underekstremiteter

Ved ultralydsscanning med kompression og eventuelt flowundersøgelse kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lavere diagnostisk præcision. Ved betydende klinisk mistanke om DVT (intermediær eller høj Well’s score) men normal ultralydscanning kan patienten sættes i AK-behandling, enten med lavmolekylær heparin (LMR), eller non-vitamin-K oral antikoagulantia (NOAK) frem til ny ultralyd efter 7-10 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, således oftest vil kunne diagnosticeres.

Prognose

Ubehandlet vil patienten have risiko for at den venøse trombe progredierer til lungeemboli og desuden høj sandsynlighed for udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS). En hurtig diagnostik og behandling er derfor vigtig.

Vejledende beslutningsalgoritme om billeddiagnostik og behandling

Billede 10

 

Behandling

Antikoagulansbehandling

Antikoagulansbehandlingens formål er at hindre: 1) proksimal spredning af den venøse trombe, 2) recidiv af DVT og LE, 3) senkomplikationer i form af PTS og pulmonal hypertension.

 

Til initial behandling før konfirmatorisk ultralyd anbefales tablet Xarelto® (rivaroxaban).  Xarelto® er specielt velegnet til patienter der med sikkerhed forventes at skulle behandles mindre end 6 måneder. Xarelto® har endvidere den bredest mulige indikation for anvendelse, således også til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser efter akut koronarsyndrom og til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne med non-valvulær atrieflimren. Der mangler dog data for langtidsbehandling på indikationen VTE.

En anden mulighed er initial behandling med vægtbaseret subkutant lavmolekylært heparin (LMH), hvor Regionens rekommandation er injektion Innohep® uden laboratoriekontrol (175 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt). De forskellige LMH-produkter er ligeværdige. Evt. opstart af vitamin K antagonist (VKA: Marevan) afventer resultatet af konfirmatorisk ultralyd.

 

Følgende doseringer anvendes i behandlingen af DVT eller LE:

  • • NOAK: Xarelto®: Xarelto®: 15 mg x 2 dagligt i 3 uger – derefter 20 mg dagligt. Individuel behandlingsvarighed. Ved eGFR 15-49 ml/min: Initialt 15 mg 2 gange dagligt i tre uger, dernæst 15 mg dagligt. Ved eGFR <15 ml/min er Xarelto® kontraindiceret. Man skal endvidere være særlig opmærksom på risikoen for alvorlig interaktion med svampemidler (azoler) hvor Xarelto® ligeledes er kontraindiceret.

  • • NOAK i lægevagten: Ved klinisk mistanke om DVT hos patienter som er relativ upåvirkede og uden kendt nyresygdom (eGFR>20) og uden betydende komorbiditet (mangeårig DM, hypertension, undervægt ved kronisk sygdom) opstartes behandlingen som anført herover. Xarelto® er på positivlisten, så tabletterne udleveres fra lægevagt eller lægekonsultation. Patienter, som har svær nyresygdom, betydende komorbiditet eller som er akut påvirkede, indlægges akut via medicinsk visitator på AAUH som hidtil.

  • • VKA: Opstart med terapeutiske doser af LMH (se herunder for de forskellige præparater). Behandling med VKA påbegyndes først, når VT diagnosen er verificeret. Der behandles med både lav molekylær heparin og marevan i mindst 5 dage, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage:

    • • Innohep® (tinzaparin): 175 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt

    • • Fragmin® (dalteparin): 200 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 enh/kg s.c. x 2 dagligt

    • • Klexane® (enoxaparin): 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt

 

Hos patienter med nedsat nyrefunktion, skal der udvises forsigtighed i forbindelse med anvendelse af LMH, og dosis bør halveres ved eGFR < 20 ml/min. LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage.

 

Beslutningen om hvilken langtidsbehandling der skal vælges (peroral NOAK eller VKA) tages af den behandlende læge i samråd med den enkelte patient.

 

Der må ikke foretages dobbeltbehandling med NOAK og LMH (blødningsrisiko), og evt. magnyl eller clopidogrel behandling pauseres under igangværende NOAK eller VKA behandling, med mindre patienten har ustabil angina pectoris eller har haft myokardieinfarkt indenfor 12 måneder.

 

Patienten skal, uanset hvilket præparat der vælges, informeres omhyggeligt om den valgte behandling samt medgives skriftlig vejledning og instruktion.

Trombolysebehandling

Sammenlignet med antikoagulansbehandling med VKA og heparin ses komplet lyse hos flere DVT patienter efter trombolyse. Systemisk trombolysebehandling er dog også associeret med en øget blødningstendens, og der er ikke samtidigt påvist nogen forskel i behandlingseffekten efter 5 år. Behandlingen kan derfor ikke anbefales.

 

Katetervejledt lokal administration af trombolytika til patienter med massive ileofemorale venetromboser kan overvejes, men også denne behandlingsmodalitet er ledsaget af en øget lokal og systemisk blødningstendens. Denne behandling tilbydes ikke ved tromber på overekstremitet. Behandlingen fjerner effektivt trombemasserne, men effekten på posttrombotisk syndrom er uafklaret. Behandlingen tilbydes på karkirurgisk afdeling i Kolding.

Kompressionsstrømper

Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau på risikoen for PTS ved behandling af DVT er dokumenteret, og anvendes strømper med ankeltryk på 30-40 mmHg (kompressionsklasse 3) kan PTS risikoen halveres. Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er 2 år, dog længerevarende behandling hos patienter med symptomer på kronisk venøs insufficiens. Ved dokumenteret DVT udleveres 2 strømper. Strømpen forventes at bevare elasticiteten i ca. 1 år, der skal derfor anskaffes nye strømper efter 1 år. Det anbefales, at behandlende afdeling medgiver patienten en underskrevet ansøgningsblanket om nye strømper, så patienten kan få udgiften til nye strømper (ca. 800 kr) refunderet fra kommunen, når behandlingen kategoriseres som varig. Strømper kan købes hos fx Sahva. Ved recidiv DVT med forventet livslang AK behandling bør man individuelt vurdere behovet for længerevarende behandling med strømpe (eksempelvis ved permanent venøs insufficiens). Se instruks vedr. Behandling med kompressionsstrømper, Trombosecenter Aalborg.
 

Varighed af antikoagulansbehandling

Varigheden af antikoagulansbehandling fastsættes ved udskrivelsen:

  • • Ved DVT sekundært til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.

  • • Ved uprovokeret DVT anbefales behandling i minimum 6 mdr. Dog 3 måneder ved isoleret crusvenetrombose.

  • • Ved recidiv (proximal og poplitea) DVT anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr, oftest livslangt.

 

Ved permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili, dog ikke heterozygot forekomst af faktor V Leiden, faktor II G20210A eller isoleret signifikant (> 10 enh./mL.) forhøjelse af IgG beta-2-GP-1 antistoffer) anbefales langtidsbehandling (om trombofili, se særskilt afsnit og tabel under afsnittet Trombofiliudredning): Et svar på lupus antikoagulans med den semikvantitative værdi ”1” er tvivlsomt positivt (ofte betinget af akut fase reaktion) og bør gentages fx 1 måned efter afsluttet behandling. Positivitet for phospholipidantistoffer kræver to positive svar med minimum 3 mdr. interval efter afsluttet behandling. I forhold til risikomarkører for recidiv af VTE efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn fundet associeret med en øget recidivrisiko og forhøjet D-dimer 4 uger efter endt VKA-behandling er en mulig risikomarkør. Den konkrete behandlingsvarighed kan evt. konfereres med trombosecenter. Ved uprovokerede tilfælde af DVT og ingen tegn til trombofili, bør man individuelt overveje om malignitet kunne være en udløsende årsag, specielt ved uprovokeret recidiv DVT. I disse tilfælde vil en grundig anamnese og mindre diagnostiske tiltag (grundig klinisk undersøgelse, mammografi, billeddiagnostik, etc.) oftest være tilstrækkeligt.

 

Ved samtidig cancer, se afsnit senere i dokumentet.

Udskrivning, efterbehandling og kontrol

Alle patienter modtager inden hjemsendelse skriftligt materiale om deres sygdom, behandling, og opfølgning. Det skal fremgå heraf hvor patienten kan henvende sig ved tvivlsspørgsmål. Den udskrivende læge er ansvarlig for at sikre at patienten er udstyret med kompressionsstrømper.

Ved udskrivelsen

Det skal klart fremgå af epikrisen, hvilke opfølgende handlinger den praktiserende læge bør iværksætte (kontrol af INR, hæmoglobin, nyrefunktion, fornyelse af kompressionsstrømper etc.). Endvidere bør epikrisen indeholde oplysninger om planlagte undersøgelser og kontroller samt om fortsat medicinering. I forlængelse heraf bør relevant comorbiditet, samt eventuel opfølgning herpå, være beskrevet, og det skal klart fremgå om der er taget stilling til trombofiliudredning, om denne evt. er rekvireret og om patienter er indkaldt til svar herpå. Alle patienterne skal være informeret om hvor længe de skal være i behandling. De patienter der skal være i permanent eller længerevarende behandling (>12 måneder) skal have tilbud om ambulant opfølgning og skal have tildelt en kontaktperson.

Efter endt behandling

Alle patienter skal have tilbud om en afsluttende samtale, enten telefonisk eller ved fremmøde.

Trombofiliudredning

Udredning for trombofili bør som udgangspunkt have en terapeutisk konsekvens, fx med hensyn til om en patient skal have en særlig profylaktisk eller længerevarende AK-behandling, eller om der evt. er behov for familieudredning. Beslutning om at foretage trombofiliudredning bør altid ske i samråd mellem behandler og patient, og der bør altid indhentes informeret samtykke. Det er som udgangspunkt altid den læge eller afdeling der bestiller udredningen der er ansvarlig for at informere patienten om resultatet af undersøgelsen.

Yngre patienter (< 50 år) uden klare disponerende faktorer til DVT (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter mm.), kan henvises til trombofiliudredning. Denne kan foretages inden start på behandling med VKA, alternativt minimum 3 uger efter seponering af den antitrombotiske behandling.

 

Ved behov for udredning under VKA-behandling (i de tilfælde hvor der er tale om massiv familiær disposition), kan VKA-behandlingen fortsættes, men i disse tilfælde konfereres fortolkningen evt. med Klinisk Biokemisk Afdeling, eller trombosecenter, efter forudgående aftale.

 

Tabellen herunder med anbefalinger om varighed af behandlingen i forhold til fund af trombofili er vejledende og forudsætter at patienten har haft DVT eller lungeemboli.

 

 

Hyppighed hos DVT

Kommentarer

DVT

risiko

Konsekvens for AK behandling

Antitrombin mangel

1%

Moderat tab af funktion (heparin bindings defekt)*

Intermed.

Konfereres med trombosecenter

Udtalt mangel (tab af funktion)*

Høj

Livslang AK-behandling

Protein C

3%

Moderat nedsættelse

Ingen

Ingen

Svær nedsættelse

Høj

Livslang AK-behandling

Protein S

2%

Moderat nedsættelse

Ingen

Ingen

Svær nedsættelse

Høj

Livslang AK-behandling

FV Leiden

25%

Heterozygot

Lav

Ingen

Homozygot

Intermed.

Konfereres med trombosecenter

FII G20210A

3-4%

Heterozygot

Lav

Ingen

Homozygot

Intermed.

Konfereres med trombosecenter

FV Leiden +

FII G20210A

<1 %

Compound Heterozygot

Høj

Livslang AK-behandling

Anti-fosfolipid

 

 

 

 

Lupus

 

Lupus ”1” er tvivlsom positiv. Bør gentages 1 mdr. efter ophørt AK behandling.

Ingen

Permanent og signifikant forhøjede titre

Oftest livslang AK

 

B-2-glyco 1

 

Permanent og signifikant forhøjede titre

Oftest livslang AK

 

Antitrombin*: niveauet falder ofte ved akut trombose. Standard måling af antitrombin (Xa metode) afslører ikke alle defekter. Kontakt evt. koagulationslaboratoriet ved mistanke om antitrombindefekter.

 

Protein C og S: niveauer falder både under akut trombose og under igangværende VKA behandling, men er upåvirket af LMH. Protein S påvirkes af NOAK. Subnormale værdier af antitrombin, Protein C & S bør i disse situationer gentages 4 uger efter endt AK-behandling.

 

FV Leiden & FII G20210A: analyser påvirkes ikke af akut trombose eller behandling.

Lupus og B-2-glycoprotein 1: Lupus og B-2-GP1kan måles under AK-behandling. En forhøjet værdi vil i første række angive indikation for ny prøve 1 måned efter afsluttet behandling. Definitorisk kræves positive laboratoriefund ved 2 undersøgelser med mindst 12 ugers mellemrum efter den første prøve. Lupus målingen påvirkes af NOAK behandling, hvorfor denne prøve skal tages enten før påbegyndelse af NOAK eller 1 måned efter ophør med NOAK.

I tilfælde med tvivl om tolkning af de enkelte prøvesvar konfereres med trombosecenteret i Aalborg.

Venøs tromboembolisk sygdom hos cancerpatienter

Venøs tromboembolisk sygdom hos patienter med cancer konfereres med den forløbskoordinerende læge på onkologisk afdeling (dagtid). Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk).

Cancerpatienter har under VKA-behandlingen dobbelt så mange recidiver og 3 gange så mange blødningstilfælde som ikke-cancerpatienter på trods af en nøje behandlingskontrol med hyppige INR-målinger.

 

Særlige problemer for cancerpatienten er endvidere øget komorbiditet, multifarmakologisk behandling med potentielle interaktioner og deraf følgende problemer med at styre INR. INR kan ligeledes påvirkes ved kvalme og opkastning, f.eks. i forbindelse med kemoterapi. Invasive indgreb som led i udredning eller behandling af cancer øger risikoen for komplikationer, og kemoterapi giver risiko for trombocytopeni og gastrointestinale læsioner. Dette kan medføre behov for pause i VKA-behandlingen med efterfølgende risiko for recidiv i forbindelse med denne pause.

Initial behandling

Der kan anvendes LMH givet i både engangs og togangs dosering. Hjemmebehandling med LMH er sikker og mulig hos de fleste patienter. Der foreligger ikke isolerede data for Xarelto®, men i begge studier der ligger til grund for godkendelsen af Xarelto® indgik patienter med akut cancer. Disse patienter blev behandlet med samme resultat som VKA patienterne, men på trods af dette er denne behandling ikke førstevalg. Man skal dog være særlig opmærksom på risikoen for alvorlig interaktion med svampemidler (azoler) hvilket er kontraindiceret. Patienter må ikke dobbeltbehandles med Xarelto og LMH.

Langtidsbehandling

Langtidsbehandling med VKA er standardbehandling ved sekundær DVT profylaksehos cancerpatienter, men behandling med NOAK må vurderes individuelt. De særligt cancerrelaterede problemer kan gøre det vanskeligt at gennemføre en VKA-behandling med høj kvalitet, og behandlingen er ledsaget af en betydelig øget risiko for recidiv af VTE samt blødning.

Anvendelse af vægtbaseret subkutant injiceret LMH indebærer ikke samme ulemper som VKA og kan gives i fast daglig dosis. Behandlingen er desuden lettere at styre i forbindelse med behov for indgreb og procedurer. Det er vist at LMH i forhold til VKA medfører færre VTE recidiver (risikoen halveres) og færre blødninger. Hos patienter med diagnosticeret cancer og DVT anbefales enten Fragmin® eller Innohep®.

Konklusion

Ved patienter, der modtager cancerbehandling vælges oftest LMH, da marevan er svært styrbart. Ved cancerpatienter i stabil fase uden cancerbehandling kan der skiftes til standard AK-behandling.

Dosering

Innohep®: 175 enh/kg én gang dagligt subkutant.

Fragmin®: 200 enh/kg én gang dagligt subkutant, evt. med reduktion til 75-80% efter én måned.

Behandlingsvarigheden

Behandlingsvarigheden med LMH er minimum 6 måneder, men patienter med aktiv cancersygdom bør efter 6 måneder vurderes med henblik på længerevarende behandling, indtil cancersygdommen anses for helbredt. Valget mellem VKA, NOAK eller LMH i denne situation afhænger af patientens almentilstand, behov for yderligere kemoterapi og/eller invasive procedurer samt patientpræference.

Dyb venetrombose hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium.

Udredning

Hos gravide med klinisk mistanke om DVT er sikker billeddiagnostik med UL scanning vigtig pga. behov for langvarig behandling med LMH.

Behandling

Behandling af DVT under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der ikke placerer placenta. Justering efter anti-Xa niveau anbefales ikke men kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager.

 

Behandling af DVT under graviditet er en specialistbehandling, der varetages af obstetrisk klinisk, Aalborg Universitetshospital. LMH-behandling bør fortsættes under hele graviditeten.

 

VKA-behandling anbefales ikke under graviditeten, men kan anvendes efter graviditeten.

 

Antikoagulansbehandling med VKA eller LMH bør fortsættes i mindst 6 uger efter graviditeten eller svarende til den resterende del af den anbefalede behandlingsperiode fra DVT debut – sædvanligvis 6 måneder. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes under amning.

 

NOAK bør ikke anvendes, idet der ikke foreligger kliniske data for anvendelse under graviditet.

Se særlig PRI instruks vedrørende særlige forhold for VKA behandling under graviditet.