Dyb venøs trombose DVT

Formål

Retningslinjen beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for dyb venøs trombose (DVT) på Aalborg Universitetshospital (AalborgUH) og i almen praksis. Formålet er at sikre evidensbaserede anbefalinger og standarder for udredning, behandling, kontrol og rehabilitering. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende kliniske retningslinjer fra Danske Regioner (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS), Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) og Dansk Cardiologisk Selskab (DCS). DVT hos gravide og patienter med cancer er behandlet særskilt sidst i denne retningslinje.

AAUH har besluttet at udredning og behandling af patienter med mistænkt dyb vene trombose (DVT) fra AAUH`s optagelsesområde primært skal foregå ambulant på Medicinsk Dagafsnit i Farsø. Herudover udredes og behandles disse patienter på medicinsk afdeling i Thisted.

Definition

DVT er blodpropsdannelse i de dybereliggende vener. Langt den hyppigste lokalisation er benenes og bækkenets vener.

Forekomst

DVT er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1-2 tilfælde pr. 1000 personer pr. år. Risikoen øges fra ca. 1/10.000 for individer under 40 år til ca. 1/100 hos individer over 80 år.

Ætiologi

DVT i benenes eller bækkenets vener forekommer hos samme risikoindivider som lungeemboli (LE) og således har ca. 50% underliggende tilstande, der disponerer til venøs tromboemboli (VTE): nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter og gravide. Ses altså også hyppigt hos tidligere raske personer, hvoraf nogle vil have arvelig eller erhvervet trombofili.

Symptomer og kliniske fund

Symptomer

Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse og da en lang række andre kliniske tilstande kan have lignende symptomer. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Well´s, se herunder) kan derfor med fordel anvendes.

Laboratorieundersøgelser

D-dimer, CRP, hæmatologiske tal, væsketal (inkl. eGFR), levertal, blodsukker og evt. urinstix. A-punktur og EKG hvis der er klinisk mistanke om LE.

D-dimer, et nedbrydningsprodukt af fibrin, er ofte falsk positiv, specielt hos patienter med cancer, infektion, inflammation og under graviditet. Den diagnostiske værdi er derfor størst når D-dimer er <0,50 mg/l eller kun beskedent forhøjet. Hos patienter med lav klinisk sandsynlighed (f.eks. vurderet med Well´s DVT score) vil D-dimer <0,50 yderligere bidrage til at minimere risikoen for at overse DVT. Ved stor klinisk sandsynlighed er specificiteten for dårlig og patienten bør uden videre tilbydes ultralydsdiagnostik.

Beslutning om billeddiagnostiske undersøgelser

Er der lav klinisk sandsynlighed for DVT (Well´s score <1) og en D-dimer under den diskriminative grænse (0,50 mg/l), er billeddiagnostiske undersøgelser ikke nødvendige for at udelukke DVT.

Ved stor klinisk mistanke om DVT (bedømt med Well’s score) er der derimod indikation for billeddiagnostisk undersøgelse uanset D-dimer. Forløbsskema herunder.

Ultralydsscanning af underekstremiteter

Ved ultralydsscanning med kompression og eventuelt flowundersøgelse kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lavere diagnostisk præcision.

Ved betydende klinisk mistanke om DVT (intermediær eller høj Well’s score) men normal ultralydscanning kan patienten sættes i AK-behandling, med enten NOAK eller lavmolekylær heparin (LMWR) frem til ny ultralyd efter 7-10 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, således oftest vil kunne diagnosticeres.

Prognose

Ubehandlet vil patienten være i risiko for at den venøse trombe progredierer til lungeemboli og desuden høj sandsynlighed for udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS). En hurtig diagnostik og behandling er derfor vigtig.

Vejledende beslutningsalgoritme om billeddiagnostik og behandling

Behandling

Antikoagulansbehandling

AK behandlingens formål er at forebygge:

1) proksimal spredning af den venøse trombe,

2) recidiv af DVT og LE,

3) senkomplikationer i form af PTS og pulmonal hypertension.

Til initial behandling før konfirmatorisk ultralyd anbefales NOAK, som udleveres til patienterne fra enten lægevagt, akut modtagelser eller skadestuer. Der skal IKKE skrives recept på NOAK, da erfaringen er, at DVT mistanken kun bekræftes i ca. 20-25% af tilfældene.

Som standard i Region Nordjylland udleveres det antal Xarelto® (rivaroxaban) tabletter á 15 mg, der sikrer AK behandling frem til endelig udredning i DVT klinikkerne i Farsø eller Hjørring/Thisted.

Alternativt kan anvendes Eliquis® 10 mg x 2 eller vægtbaseret subkutant lavmolekylært heparin (LMH), hvor Regionens rekommandation er injektion Innohep® (175 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt).

Udskrivelse af recepter på NOAK eller evt. opstart af vitamin K antagonist (VKA: Marevan) foretages i DVT klinikkerne efter at diagnosen er konfirmeret ved ultralyd.

Følgende doseringer anvendes i behandlingen af DVT eller LE (NOAK eller LMH/VKA):

• • Xarelto®: Xarelto®: 15 mg x 2 dagligt i 3 uger – derefter 20 mg dagligt. Ved eGFR 15-49 ml/min: Initialt 15 mg 2 gange dagligt i tre uger, dernæst 15 mg dagligt. Ved eGFR <15 ml/min er Xarelto® kontraindiceret. Man skal være særlig opmærksom på risikoen for alvorlig interaktion med svampemidler (azoler) hvor Xarelto® ligeledes er kontraindiceret.

• • Eliquis®: 10 mg x 2 dagligt i 1 uge; derefter 5 mg x 2 dagligt. Ved eGFR 15-49 ml/min: Initialt 15 mg 2 gange dagligt i tre uger, dernæst 2,5 mg x 2 dagligt. Ved eGFR <15 ml/min er Eliquis® kontraindiceret.

• • VKA: Opstart med terapeutiske doser af LMH (se herunder for de forskellige præparater). Behandling med VKA påbegyndes først, når VT diagnosen er verificeret. Der behandles med både lav molekylær heparin og marevan i mindst 5 dage, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage:

  • • Innohep® (tinzaparin): 175 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt

  • • Fragmin® (dalteparin): 200 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 enh/kg s.c. x 2 dagligt

Hos patienter med nedsat nyrefunktion, skal der udvises forsigtighed i forbindelse med anvendelse af LMWH, og dosis bør halveres ved eGFR < 20 ml/min. LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage.

Beslutningen om hvilken langtidsbehandling der skal vælges samt behandlingsvarigheden tages af den behandlende læge i DVT klinikkerne i samråd med den enkelte patient.

Der må ikke foretages dobbeltbehandling med NOAK og LMH (blødningsrisiko), og evt. magnyl eller clopidogrel behandling pauseres under igangværende NOAK eller VKA behandling, med mindre patienten har ustabil angina pectoris eller har haft myokardieinfarkt indenfor 12 måneder.

Patienten skal, uanset hvilket præparat der vælges, informeres omhyggeligt om den valgte behandling samt medgives skriftlig vejledning og instruktion.

DVT mistanke i lægevagten: Der afventes (december 2020) en aftale om at NOAK atter kan komme på positivlisten og derefter udleveres fra lægevagt. Ved klinisk mistanke om DVT hos patienter som er relativ upåvirkede og uden kendt nyresygdom (eGFR>20) og uden betydende komorbiditet (mangeårig DM, hypertension, undervægt ved kronisk sygdom) opstartes behandlingen som anført herover. Tabletterne udleveres fra lægevagt eller lægekonsultation. Patienter, som har svær nyresygdom, betydende komorbiditet eller som er akut påvirkede, indlægges akut via medicinsk visitator på AAUH/Regionshospitalet, Hjørring.

Trombolysebehandling

Sammenlignet med antikoagulansbehandling med VKA og heparin ses komplet lyse hos flere DVT patienter efter trombolyse. Systemisk trombolysebehandling er dog også associeret med en øget blødningstendens, og der er ikke samtidigt påvist nogen forskel i behandlingseffekten efter 5 år. Behandlingen kan derfor ikke anbefales.

Katetervejledt lokal administration af trombolytika til patienter med massive ileofemorale venetromboser kan overvejes, men også denne behandlingsmodalitet er ledsaget af en øget lokal og systemisk blødningstendens. Denne behandling tilbydes ikke ved tromber på overekstremitet. Behandlingen fjerner effektivt trombemasserne, men effekten på posttrombotisk syndrom er uafklaret. Behandlingen tilbydes til udvalgte patienter og gennemføres på karkirurgisk afdeling i Kolding.

Kompressionsstrømper

Effekten af kompressionsstrømpe til knæniveau er kun undersøgt på patienter med proximal DVT og har principielt 2 formål: lindre smerter i den akutte fase og nedsætte risikoen for senere PTS. Der anvendes rutinemæssigt strømper med ankeltryk på 30-40 mmHg (kompressionsklasse 3). Hvis disse føles meget generende kan der skiftes til klasse 2. Strømperne tages af om natten.

Der er ikke entydige svar på optimal varighed af brug af kompressionsstrømpe. Nogle undersøgelser har konkluderet, at 2 års brug af kompressionsstrømpe nedsætter risikoen for posttrombotisk syndrom (PTS), mens andre undersøgelser ikke har kunnet genfinde denne forebyggende effekt.

Den praktiske konklusion er, at hos alle med proximal DVT anbefales strømpen i samme periode, som patienten AK behandles initialt, dvs. oftest 3-6 mdr. Patienten kan da forsøge at gå uden kompressionsstrømpe. Hvis benet er uændret fuldstændigt slankt, kan strømpen undværes. Hvis der kommer den mindste ødem, over fod eller underben anbefales det at genoptage kompressionsstrømpe. Kompressionsstrømpe er den bedste og eneste profylakse mod PTS. PTS vil oftest vise sig efter år med et hævet, kløende, tungt ben med stor risiko for senere venesår, hvis opheling i gennemsnit varer 3 mdr.

Der findes ingen undersøgelser vedr. kompressionsstrømpe ved crus DVT. Ved crus DVT benyttes strømpen derfor efter individuelt skøn. Ved cancerpatienter anbefales ikke rutinemæssig brug af kompressionsstrømper, med mindre der er tegn til PTS.

Ved dokumenteret proximal DVT udleveres 2 strømper. Strømpen forventes at bevare elasticiteten i ca. 1 år, der skal derfor anskaffes nye strømper efter 1 år. Det anbefales, at behandlende afdeling medgiver patienten en underskrevet ansøgningsblanket om nye strømper, så patienten kan få udgiften til nye strømper (ca. 800 kr.) refunderet fra kommunen, når behandlingen kategoriseres som varig. Strømper kan købes hos fx Sahva. Ved recidiv DVT med forventet livslang AK behandling bør man individuelt vurdere behovet for længerevarende behandling med strømpe (eksempelvis ved permanent venøs insufficiens). Se instruks vedr. Behandling med kompressionsstrømper, Trombosecenter Aalborg.
 

Varighed af antikoagulansbehandling

Den anbefalede varighed af AK behandlingen fastsættes ved udskrivelsen/konsultation i DVT klinikkerne og har traditionelt været:

• • Ved DVT sekundært til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.

• • Ved uprovokeret DVT anbefales behandling i minimum 6 mdr.

• • Ved isoleret crusvenetrombose 3 mdr.

• • Ved recidiv (proximal og poplitea) DVT anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr, oftest livslangt.

Ca. 30% af patienter med uprovokeret DVT vil opleve recidiv i løbet af de første 10 år efter ophør AK behandling. Da recidivrisikoen er til stede fra behandlingsophør uanset behandlingsvarighed, er tendensen gået imod individuel klinisk vurdering af recidivrisikoen efter ca. 3-4 mdr. behandling. Som hovedregel vil patienter med proximal DVT/lungeemboli behandlet på DVT klinikken i Farsø blive tilbudt en opfølgende samtale efter 3-4 mdr. primært med henblik på at diskutere recidivrisiko og behandlingsvarighed.

Ved permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili, dog ikke heterozygot forekomst af faktor V Leiden, faktor II G20210A eller isoleret signifikant (> 10 enh./mL.) forhøjelse af IgG beta-2-GP-1 antistoffer) anbefales langtidsbehandling (om trombofili, se særskilt afsnit og tabel under afsnittet Trombofiliudredning): Et svar på lupus antikoagulans med den semikvantitative værdi ”1” er tvivlsomt positivt (ofte betinget af akut fase reaktion) og bør gentages fx 1 måned efter afsluttet behandling. Positivitet for fospholipid-antistoffer kræver to positive svar med minimum 3 mdr. interval efter afsluttet behandling. I forhold til risikomarkører for recidiv af VTE efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn fundet associeret med en øget recidivrisiko og forhøjet D-dimer 4 uger efter endt VKA-behandling er en mulig risikomarkør. Den konkrete behandlingsvarighed kan evt. konfereres med trombosecenter (efter henvisning) eller den afdeling der har igangsat behandlingen. Ved uprovokerede tilfælde af DVT og ingen tegn til trombofili, bør man individuelt overveje om malignitet kunne være en udløsende årsag, specielt ved uprovokeret recidiv DVT. I disse tilfælde vil en grundig anamnese og mindre diagnostiske tiltag (grundig klinisk undersøgelse, mammografi, billeddiagnostik, etc.) oftest være tilstrækkeligt.

Udskrivning, efterbehandling og kontrol

Alle patienter modtager inden hjemsendelse skriftligt materiale om deres sygdom, behandling, og opfølgning. Det skal fremgå heraf hvor patienten kan henvende sig ved tvivlsspørgsmål. Den udskrivende læge er ansvarlig for at sikre at patienten er udstyret med kompressionsstrømper.

Patienter behandlet i DVT klinikken i Farsø kan forvente en telefonkonsultation ved sygeplejerske ca. 3 uger efter påbegyndt AK behandling.

Ved udskrivelsen

Det skal klart fremgå af epikrisen, hvilke opfølgende handlinger den praktiserende læge bør iværksætte (kontrol af INR, hæmoglobin, nyrefunktion, fornyelse af kompressionsstrømper etc.). Epikrisen bør indeholde oplysninger om planlagte undersøgelser og kontroller samt om fortsat medicinering. I forlængelse heraf bør relevant komorbiditet, samt eventuel opfølgning herpå, være beskrevet. Det skal klart fremgå om der er taget stilling til trombofiliudredning, om denne evt. er rekvireret og om patienter er indkaldt til svar herpå. Alle patienterne skal være informeret om hvor længe de skal være i behandling. De patienter der skal være i permanent eller længerevarende behandling (>12 måneder) skal have tilbud om ambulant opfølgning og skal have tildelt en kontaktperson.

Alle patienter skal have udleveret information (telefonnumre) om mulighed for kontakt til behandlende klinik samt tilbud om en afsluttende samtale, enten telefonisk eller ved fremmøde.

Trombofiliudredning

Udredning for trombofili bør som udgangspunkt have en terapeutisk konsekvens, fx med hensyn til om en patient skal have en særlig profylaktisk eller længerevarende AK-behandling, eller om der evt. er behov for familieudredning. Beslutning om at foretage trombofiliudredning bør altid ske i samråd mellem behandler og patient, og der bør altid indhentes informeret samtykke. Det er som udgangspunkt altid den læge eller afdeling der bestiller udredningen der er ansvarlig for at informere patienten om resultatet af undersøgelsen. Fund af anti-fosfolipid syndrom kræver behandling med vitamin K antagonist, ofte livslangt.

Retningslinjer for trombofiliudredning:

Den enkeltstående, vigtigste faktor for beslutningen om trombofiliudredning, er, om en given trombe er provokeret eller uprovokeret. Det er særligt i de uprovokerede tilfælde, at trombofiliudredning potentielt kan have en værdi.

• • Kun hvis fund af trombofili vil få afgørende betydning for den fremtidige håndtering af patientens risiko, skal trombofiliudredning overvejes. Fristelsen til at udføre trombofiliudredning af akademiske grunde – eller på patientens anmodning – er stærk, men data, der dokumenterer en klinisk fordel for patientens videre forløb ved at trombofiliudrede, er svage.

• • Hvis trombofiliudredning findes indiceret, skal udredningen foregå efter afsluttet antikoagulerende behandling. I den akutte fase vil de eneste pålidelige svar være de genetiske tests, men hvis udredningen sker initialt, vil man i nogle tilfælde kunne vurdere resultatet, hvilket kan være af værdi hvis man mistænker anti-fosfolipid syndrom (fravær af arvelig disposition hos primært unge personer). Trombofiliudredning tidligt i forløbet kan således ikke være entydigt konklusiv, med mindre den er normal.

• • Yngre patienter (< 50 år) uden klare disponerende faktorer til DVT (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter mm.), kan henvises til trombofiliudredning.

• • Førstegradsslægtning til person med alvorlig arvelig trombofili (antitrombin-mangel, protein S- eller C-mangel, eller mistanke om FII- G20210A eller FV-homozygoti).

Ved behov for udredning under VKA-behandling (i de tilfælde hvor der er tale om massiv familiær disposition), kan VKA-behandlingen fortsættes, men i disse tilfælde konfereres fortolkningen evt. med Klinisk Biokemisk Afdeling, eller trombosecenter, efter henvisning.

Tabellen herunder med anbefalinger om varighed af behandlingen i forhold til fund af trombofili er vejledende og forudsætter at patienten har haft DVT eller lungeemboli.

Antitrombin*: niveauet falder ofte ved akut trombose. Standard måling af antitrombin (Xa metode) afslører ikke alle defekter. Kontakt evt. koagulationslaboratoriet ved mistanke om antitrombindefekter.

Protein C og S: niveauer falder både under akut trombose og under igangværende VKA behandling, men er upåvirket af LMH. Protein S påvirkes af NOAK. Subnormale værdier af antitrombin, Protein C & S bør i disse situationer gentages 4 uger efter endt AK-behandling.

FV Leiden & FII G20210A: analyser påvirkes ikke af akut trombose eller behandling.

Lupus og B-2-glycoprotein 1: Lupus og B-2-GP1 kan måles under AK-behandling. En forhøjet værdi vil i første række angive indikation for ny prøve 1 måned efter afsluttet behandling. Definitorisk kræves positive laboratoriefund ved 2 undersøgelser med mindst 12 ugers mellemrum efter den første prøve. Lupus målingen påvirkes af NOAK behandling, hvorfor denne prøve skal tages enten før påbegyndelse af NOAK eller 1 måned efter ophør med NOAK.

I tilfælde med tvivl om tolkning af de enkelte prøvesvar konfereres med Koagulationsenheden, Kl. Biokemisk Afdeling i Aalborg eller for mere information kan henvises Retningslinje for Udredning af Trombofili (www.DSTH.dk 2020).

VENØS TROMBOEMBOLISK SYGDOM HOS CANCERPATIENTER

Venøs tromboembolisk sygdom hos patienter med cancer konfereres med den forløbskoordinerende læge på onkologisk afdeling (dagtid). Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse.

Cancerpatienter har under VKA-behandlingen dobbelt så mange recidiver og 3 gange så mange blødningstilfælde som ikke-cancerpatienter på trods af en nøje behandlingskontrol med hyppige INR-målinger. Anvendelse af antitrombotisk behandling til forebyggelse og behandling af VTE hos disse patienter er derfor vigtig og ligeværdig med anden potentiel livreddende og lindrende behandling.

Særlige problemer for cancerpatienten er øget komorbiditet, multifarmakologisk behandling med potentielle interaktioner og deraf følgende problemer med at styre INR. INR kan ligeledes påvirkes ved kvalme og opkastning, f.eks. i forbindelse med kemoterapi. Invasive indgreb som led i udredning eller behandling af cancer øger risikoen for komplikationer, og kemoterapi giver risiko for trombocytopeni og gastrointestinale læsioner. Dette kan medføre behov for pause i VKA-behandlingen med efterfølgende risiko for recidiv i forbindelse med denne pause.

Siden CLOT studiet (NEJM 2003; 349: 146-53) har standardbehandlingen af DVT hos patienter med cancer været LMH. Der er dog i de seneste år kommet RCT med hhv. Lixiana (NEJM 2018 378: 615-24); Xarelto (Clin Oncol 2018; 36: 1-7) og Eliquis (NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa1915103) overfor LMH hos patienter i aktiv cancerbehandling. Disse studier har samstemmende vist non-inferiority for NOAK overfor LMH. (se CAT rapporten på www.DTSH.dk, opdateret 2020).

Initial behandling

Valg af DVT behandling hos patienter i aktiv cancerbehandling konfereres med behandlingsansvarlig onkolog. LMH kan anvendes til alle cancerformer, men pga øget GI blødningsrisiko frarådes NOAK ved gastrointestinal, nyre og gynækologisk cancer. Der skal også tages hensyn til mulige interaktioner med de benyttede onkologiske lægemidler. Man skal hos NOAK behandlede være særligt opmærksom på risikoen for alvorlig interaktion med svampemidler (azoler) hvilket er kontraindiceret. Patienter må ikke dobbeltbehandles med NOAK og LMH.

Dosering

Innohep®: 175 enh/kg én gang dagligt subkutant.

Fragmin®: 200 enh/kg én gang dagligt subkutant, evt. med reduktion til 75-80% efter én måned.

Eliquis®: 10 mg 2 gange dagligt 1 uge, herefter 5 mg 2 gange dagligt (kan tages uden føde).

Xarelto®:15 mg 2 gange dagligt i 3 uger, herefter 20 mg én gang dagligt (tages sammen med et måltid).

Langtidsbehandling

Behandlingsvarigheden vil som minimum være 6 måneder, men patienter med aktiv cancersygdom bør efter 6 måneder vurderes med henblik på længerevarende behandling, indtil cancersygdommen anses for helbredt. Langtidsbehandling med VKA har været standardbehandling hos cancerpatienter, men jf. CAT rapporten sidestilles NOAK og VKA. Valget vil derfor være individuelt og afhænge af patientens almentilstand, behov for yderligere kemoterapi og/eller invasive procedurer samt patientpræference.

Det bemærkes, at LMH udleveres vederlagsfrit, hvorimod NOAK betales af patient (dec. 2020). Der vil måske senere komme ændringer af dette.

Ved behov for operative indgreb vil der ved VKA-behandling være behov for bridging med LMV. Ved NOAK-behandling er der ikke behov for LMV og her vil 1-3 døgns behandlingspause være tilstrækkeligt, afhængigt af nyrefunktionen, blødningsrisikoen, og indgrebets karakter.

Fra CAT rapporten citeres:

• • Patienter med aktiv cancer og nydiagnostiseret venøs tromboemboli bør behandles med vægtbaseret lavmolekylært heparin subkutant eller peroral NOAK (edoxaban, rivaroxaban eller apixaban) i mindst 6 måneder.

• • Længerevarende antikoagulansbehandling bør overvejes hos patienter med venøs tromboemboli og aktiv cancer; præparatvalget afhænger af patientens livskvalitet, ønsker og forventninger.

• • Cancerpatienter anbefales kun anvendelse af kompressionsstrømper ved symptomer på PTS og andre følger af venetrombose, men ikke alene som forebyggelse mod PTS.

• • Incidentel venøs tromboemboli hos cancerpatienter behandles som symptomatisk venøs tromboemboli bortset fra isolerede perifere venetromboser (distal dyb venøs trombose og subsegmental lungeemboli), der ikke behandles men følges tæt.

• • Cancerpatienter, som får recidiv af venetrombose under velreguleret vitamin K-antagonist- behandling, bør skifte til lavmolekylært heparin i terapeutisk dosis. Ved recidiv under behandling med lavmolekylært heparin bør dosis øges.

• • Hos cancerpatienter med trombose relateret til centralt venekateter anbefales, at det centrale venekateter forbliver in-situ, og patienten behandles med lavmolekylært heparin i 3 måneder. Katetret seponeres kun, hvis det ikke fungerer, er inficeret eller ikke længere er nødvendigt.

• • Patienter med aktiv cancer og atrieflimren anbefales lavmolekylært heparin i terapeutisk dosering. Cancerpatienter i stabil fase uden metastaser eller pågående cancerbehandling vurderes individuelt med henblik på skift til peroral behandling med vitamin K-antagonister eller non-vitamin K orale antikoagulantia.

VENØS TROMBOEMBOLISK SYGDOM HOS GRAVIDE

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium.

Udredning

Hos gravide med klinisk mistanke om DVT er sikker billeddiagnostik med UL scanning vigtig pga. behov for langvarig behandling med LMH.

Behandling

Behandling af DVT under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der ikke placerer placenta. Justering efter anti-Xa niveau anbefales ikke men kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager.

Behandling af DVT under graviditet er en specialistbehandling, der varetages af obstetrisk klinisk, Aalborg Universitetshospital. LMH-behandling bør fortsættes under hele graviditeten og i de første 6 uger efter fødsel.

Antikoagulansbehandling med LMH fortsættes i mindst 6 uger efter fødsel. Evt. yderligere behandlingsvarighed må aftales med DVT klinik eller Trombosecenter. I ammeperioden kan såvel LMH som warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes.

NOAK bør ikke anvendes, idet der ikke foreligger kliniske data for anvendelse under graviditet.

Se særlig PRI-instruks vedrørende særlige forhold for VKA behandling under graviditet.