Urolithiasis (øvre urinveje)
Beskrivelse
Vejledning til læger til behandling og udredning af patienter med sten i øvre urinveje.
Beskrivelse
Indhold
Baggrund
Urinvejssten er en hyppig og ressourcekrævende sygdom med en incidensrate på ca. 1% i industrialiserede lande (ca. 5000 patienter i Nordjylland), samt en prævalensrate på ca. 10% (svarer til en stenpopulation på 50.000 patienter i Nordjylland). De eksakte incidens- og prævalensrater er dog ikke kendt.
Recidiv raten er høj – 50% indenfor 5 år og 75 % indenfor 20 år.
Typisk debutalder er 30-40 år. Kønsratio M:K er 3:1.
90% af stenene er calciumholdige og røntgenpositive. 90% af de calciumholdige sten er idiopatiske, idet patienterne ud fra almindelige undersøgelser ikke afviger væsentligt fra baggrundsbefolkningen.
Patienter med calciumsten inddeles i simpel og kompliceret idiopatisk calcium nefrolithiasis. Resten (10-15%) af stenpopulationen udgøres af MIAF-urolithiasis (M=Metabolisk, I=Infektiøs, A=Anatomisk, F=Funktionel årsag til stendannelse).
Den vigtigste enkeltfaktor til stensygdom er lavt urinvolumen og samtidig den enkeltfaktor der bedst kan korrigeres for at nedsætte risikoen for stenrecidiv.
Udredning
Målsætning: At stille diagnosen, reducere patientens gener og bevare nyrefunktionen. Ved hvert tilfælde skal man med minimale ressourcer vurdere behovet for udredning, patientens motivation og muligheder for potentielle behandlingstilbud. Principielt bør udvidet udredning rettes mod patienter med kompliceret stensygdom (dvs. hvor sygdommen i væsentlig grad påvirker patientens liv).
Flow diagram for udredning og behandling af patienter med sten i urinvejene:
Alle patienter over 20 år tilbydes BASAL UDREDNING, som omfatter anamnese, billeddiagnostik, evt. stenanalyse, blodprøver og urin prøver.
BASAL UDREDNING
Anamnese: Sten debut, familiære dispositioner, knoglesygdom, stofskiftesygdom, gastrointestinal sygdom, kronisk urinvejsinfektion, gigtsygdom, kostanamnese og medicinanamnese.
Billeddiagnostik: IKCT (CT scanning uden kontrast) af nyrer og urinveje. Evt. laves IV-urografi, røntgenoversigt eller Ultralyd.
Stenanalyse: hvis der foreligger sten materiale, sendes det til analyse for at bestemme stenens krystallinske komposition.
Blodprøver: S-Creatinin, S-ioniseret calcium og S-Urat.
Urinprøver: Urin til dyrkning og resistens samt urin pH (stix).
På baggrund af resultaterne klassificeres patienterne som havende SIMPEL eller KOMPLICERET IDEOPATISK CALCIUM UROLITHIASIS samt om der er mistanke om MIAF-urolithiasis.
Defination af simpel og kompliceret stensygdom
Simpel stensygdom:
• Spontan stenpassage hos førstegangsstendanner.
• Unilateral typisk røntgenfast sten, som nemt elimineres ved ESWL og/eller endoskopi.
• Insignifikant stenrecidiv af typisk røntgenfast sten (f.eks. spontan passage af sten 6 år efter den første sten.) Dvs. sten der ikke i væsentlig grad påvirker patientens liv.
Kompliceret stensygdom:
• Mistanke om MIAF sten
• Signifikant stenrecidiv (f.eks. recidiv af 1x1cm nyresten eller bilateral stendannelse indenfor en periode på 5 år efter primære sten). Dvs. sten som markant påvirker patientens liv.
• Tidlig stendebut (< 20 år).
Af ovennævnte flow diagram fremgår det om der er behov for udvidet metabolisk udredning (ved kompliceret ideopatisk calcium-urolithiasis) og/eller yderligere selektiv udredning jf. mistanke om MIAF urolithiasis.
Udvidet metabolisk udredning ved kompliceret idiopatisk calcium urolithiasis omfatter opsamling af døgnurin til bestemmelse af urin-calcium, urin-citrat, urin-creatinin (og døgnurinvolumen). Ved hypercalciuri overvejes behandling med thiaziddiuretika (+ kaliumtilskud). Ved hypocitraturi overvejes behandling med kaliumcitrat.
Vedrørende yderligere udredning se venligst Palle Osthers bog om udredning (reference).
Den akutte stenpatient
Patienter, hvor stendiagnosen er verificeret eller sandsynliggjort ved anamnese, objektiv undersøgelse, evt. mikroskopisk/kemisk hæmaturi, evt. tidligere eller aktuel billeddiagnostik, modtages akut på Urologisk Afdeling ved akut forværring af kendt eller nyopstået stensygdom, og ved komplikationer til nyligt gennemført stenbehandling på Urologisk Afdeling (fx ESWL, PNL, vurdering ureteroskopisk stenfjernelse, kateteraflastning).
Ved modtagelsen optages anamnese og objektiv undersøgelse med af patientens
almentilstand, specielt febrilia, mulig urosepsis, smerter, allerede given smertebehandling og differentialdiagnoser.
Symptomer: akut indsættende lænde/flanke smerter evt. med udstråling, temp. forhøjelse til max 38 grader (ved højere temp. obs. urosepsis), ømhed i nyrelogen, stixhæmaturi.
Blodprøver: Hgb, creatinin, ioniseret calcium, urat, infektionstal, evt. punkturtal (især ved hæmoragisk diatese, AK-behandling).
Urinprøve: Stix for blod og pH, urin D+R. Kvitterede urinvejssten skal til kemisk analyse!
Akut behandling
• Ved behov for analgetika gives NSAID f.eks. diclofenac eller Indometacin kan gives supp. eller som tablet.
• Hvis konkrementet er beliggende i nederste tredjedel af ureter anbefales supplerende behandling men alfa 1 blokker (Tamsulosin) 0,4 mg en gang dagligt for at facilitere spontan stenpassage.
• Ved behov for antibiotika gives Ampicillin og gentamicin Husk urin D+R, bloddyrkning.
• Ved behov for akut aflastning: UL og nefrostomi.
Vurdere indikation for billeddiagnostik og hvilken.
Hos den ikke febrile patient kan IKCT af nyrer og urinveje udføres på indlæggelsesdagen eller dagen efter mhp. endelig diagnose. Såfremt patienten rimeligt nemt kan smertebehandles med NSAID og er alment upåvirket, kan billeddiagnostikken foregå som en ambulant undersøgelse inden for en til to uger.
IKCT kan give uventede fund uden for urinvejene som kan være værdifulde i den akutte situation.
IKCT kan påvise røntgennegative sten. IKCT giver ikke sikre oplysninger om evt. stenstørrelse, urinvejenes funktion eller anatomi.
CT-urografi (med kontrast) reserveres til de tilfælde, hvor der kan være mistanke om anatomiske/funktionelle tilstande som årsag til stendannelse i nyrer/urinveje.
Akut ultralyd med mulighed for akut aflastning med nefrostomi på grund af en mulig obstruerende uretersten, urostase og eventuel pyonefrose skal udføres på den febrile patient med almenpåvirkning og ømhed i nyrelogen. Hurtig aflastning med nefrostomi er indiceret ved risiko for nyrefunktionsnedsættelse som følge af den aktuelle situation.
Intravenøs antibiotika gives i tilslutning til nefrostomianlæggelse hos en påvirket patient.
Påvirkede patienter, hvor der er mistanke om obstruerende øvre urinvejssten bør ikke som førstevalg få foretaget CT-urografi. Kontrastindgift kan skade en allerede lidende nyre.
Evt udhentet aspirat ved nefrostomi skal sendes til D+R hos mikrobiologerne (også selvom der er givet antibiotika).
Behandling
Smertebehandling
Præparat: NSAID - kan administreres som suppositorier, peroralt, im. og langsomt iv. – se dosering i ”Lægeforeningens Medicinfortegnelse” eller Lægemiddelkataloget”.
Aflastning af obstruktion
Indikation: Absolut ved truet nyrefunktion på grund af urostase, hurtig intervention
ved kombineret urinvejsinfektion og urostase, akut ved ledsagende almenpåvirkning.
Relativ ved urostase uden tegn på truet nyrefunktion (kan kontrolleres ved gentagne
renografier ).
Forberedelse: Blodprøver (stental, infektionstal, punkturtal), evt. bloddyrkning, urin D+R, urin-pH, intravenøs adgang til væske og antibiotika.
Metode: Nefrostomi giver den sikreste aflastning, idet afløbet/kateterfunktionen/
”nyrefunktionen” kan monitoreres. Kan gøres i lokal anæstesi og er dermed mere
skånsom hos den akut påvirkede patient. Der skal gives antibiotika i tilslutning til proceduren.
JJ-kateter må betragtes som en sekundær metode hos den akut påvirkede patient, hvis nefrostomi ikke kan gennemføres. Bruges oftest i elektivt regi i forbindelse med
ureteroskopisk stenfjernelse.
Konservativ behandling
Ved sten på 5 mm eller derunder, hvor der ikke findes indikation for akut aflastning, kan man afvente spontan stenpassage.
Patienten skal i så fald kontrolleres med lavdosis IKCT 2-3 uger efter stenen er konstateret.
Hvis stenen fortsat er tilstede må man vurdere om aktiv stenfjernelse er indiceret.
Aktiv stenfjernelse
Indikationer:
Absolutte:
og relative:
Metoder:
Oftest minimal invasiv teknik, sjældent åben operation (retrocaval/-iliacal ureter, langstrakt ureterstenose, urinvejsanomalier, ikke fungerende nyre (nefrektomi), ikke fungerende nyrepol (partiel nefrektomi), sten i calyxdivertikel, sten i transplanteret nyre, ektopisk nyre).
Som alternativ til åben operation vil laparoskopisk retroperitoneal kirurgi ofte være en mulighed (uretersten).
Valg af metode:
Stenstørrelse, stentype, stenlokalisation, infektion, individuelle hensyn.
Nyrepelvissten > 2cm:
PNL
ESWL
PNL + ESWL
Ureteroskopisk(sjældent)
Åben operation(sjældent)
Nyrepelvissten < 2cm:
ESWL
PNL (ESWL-resistente sten)
Ureteroskopisk
Ved infektionssten eller mulighed herfor er der tillige indikation for supplerende antibiotika og evt. stent, hvis der er risiko for obstruktion med stenfragmenter.
Ved cystinsten (ofte ESWL/PNL-resistente) er laparoskopisk kirurgi en mulighed.
Ved uratsten gives peroral kemisk litholyse med natriumbikarbonat, ved store koralsten dog bedst som supplement til PNL.
Uretersten:
Ureteroskopisk stenfjernelse(især distal og midtureter)
ESWL (især rtg-positiv sten i proksimale og midtureter)
Perkutan antegrad procedure med flexibelt ureteroskop.
Laparoskopisk
Uratsten behandles evt. med peroral chemolyse + stent.
Infektionssten gives supplerende antibiotika.
Steinstrasse:
Behandling ved obstruktion: Perkutan nefrostomi, endoluminal stent og ESWL i øvre ureter, ureteroskopisk stenfjernelse i nedre ureter.
Stenting ved ESWL mod uretersten?
Der mangler dokumentation for at JJ-kateter nedsætter genbehandlingsraten signifikant ved ESWL mod uretersten.
Kan ved fastsiddende sten ”udvide” området (væskefyldt rum) omkring en sten i ureter og teoretisk burde dette øge succesraten ved ESWL. Ureterkateteret kan ligge op til stenen, passere forbi stenen
eller ligge som et JJ-kateter. Et ureterkateter kan anvendes til kontrastindgift ved rtg.negative sten og sten der er svære at visualisere med UL og rtg.
”EAU guidelines” rekommanderer brug af JJ-kateter ved ESWL mod pelvissten over 2 cm og ved ESWL mod sten i øvre urinveje hos ennyrede patienter. Ennyrede patienter med sten skal forud for ESWL have anlagt JJ-kateter (pga. risiko for obstruktion og anuri), og der skal gives antibiotika i forbindelse med behandlingen.
Specielle forhold vedrørende gravide og børn med urinvejssten
Diagnostik hos gravide vil primært være ultralydsscanning evt. kombineret med lavdosis IKCT.
Hvis man finder indikation for renografi hos gravide skal proceduren kombineres med anlæggelse af blærekateter af hensyn til hurtig drænage af isotopen.
Smertebehandling af gravide i samråd med obstetrisk afd.
Børn med urinvejssten indlægges og udredes i pædiatrisk afdelings regi. Ved indikation for aktiv stenfjernelse er behandlingen centreret på Frederecia sygehus.
Defination af begreber
MIAF-urolithiasis (M=Metabolisk, I=Infektiøs, A=anatomisk, F=Funktionel årsag til stendannelse)
Referencer
Afdelingens tidligere instruks for urolithiasis fra 2003.
Jørgensen TM, Kristensen JK m.fl., Urologi. 2. udgave 2003, FADLs forlag.
Osther, PJ, Metabolisk udredning og medicinsk behandling af patienter med urinvejssten, 4. udgave, maj 2006.
Osther, PJ, Grenabo L m.fl. Metabolic Evaluation and Medical Management of Upper Urinary Tract Stone Disease, Scand J Urol Nephrol 33: 372-381, 1999
Tiselius H-G, Alken P m.fl., Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2009.
