Instruks i brug af Gliolan® (5-ALA) og fluorescens-vejledt tumor kirurgi
Baggrund:
Patienter med maligne gliomer (primær hjernetumor) har generelt en dårlig prognose med en median overlevelse på mellem 9 og 18 måneder, afhængig af tumorens karakter, patientens alder, almen tilstand og funktionsniveau på diagnose tidspunktet. Den primære behandling har i en årrække været kirurgi og efterfølgende strålebehandling. I 2005 blev et kemoterapeutikum (temozolamid) introduceret til efterbehandlingen og dette har for første gang i mange år medført en signifikant bedring i denne patientgruppes overlevelse (1,2). Der er i de seneste år indført mange tiltag i den kirurgiske del af behandlingen, bl.a. neuronavigation, per-operativ MR-scanning og større udbredelse af brug af mikroskoper uden at man har dokumenteret effekt af disse tiltag hos patienternes i form af længere overlevelse. I 2000 beskrev Stummer et. al en ny teknik, hvor patienterne få timer før operation indtog en brusetablet med en aminosyre forbindelse (5-ALA) som i kroppen omdannes til en porfyrin forbindelse der kun optages i cancerceller og som kan ses ved at cancer cellerne/svulsten lyser i rødlige nuancer i mikroskopet, hvis man lyser på det med ultraviolet lys (3). Teknikken har været grundig undersøgt i Tyskland og der er lavet flere multicenter undersøgelser (4,5), hvor man har dokumenteret signifikant bedring hos patienter opereret med assistance af (5-ALA og ultravioletlys) under operationen. I første omgang kunne man dokumentere en længere tid inden patienterne fik nye neurologiske symptomer/udfald og siden hen er det også vist at man forbedre overlevelsen (4,5).
Hvilke patienter kan tilbydes Gliolan/fluorescens vejledt tumor fjernelse:
Gliolan® er indiceret til voksne patienter til visualisering af malignt væv under kirurgisk indgreb for malignt gliom (WHO-grad III og IV) (6).
Hvem må bruge Gliolan®:
Gliolan® må anvendes af erfarne neurokirurger, der er fortrolige med operation af maligne gliomer, og som har indgående viden om funktionel hjerneanatomi og gennemført et uddannelsesforløb inden for fluorescens-vejledt kirurgi. I praksis vil det i afdeling K sige at overlæge René J. Laursen (RJL), afdelingslæge Kåre Schmidt-Ettrup (KSE) og afdelingslæge Pia Olesen (PO) er med i hele patientforløbet (dvs. indikationsbeslutningen, operationen og det postoperative forløb indtil udskrivelse) (6).
Dosering og administration af Gliolan®
Den anbefalede dosering er 20 mg 5-aminolævulinsyrehydrochlorid pr. kilogram legemsvægt.
Opløsningen peroralt gives af læge efter aftale med operatøren (RJL, KSE eller PO). Dosis skal indgives 3 timer (inden for 2-4 timer) inden induktion af anæstesien OG hvis man ved at der er en opvågningsplads til patienten postoperativt på NOTIA (6).
Kontraindikationer til brug af Gliolan® (6)
• Patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion
• Pædiatriske patienter (<18 år)
• Gravide og ammende kvinder
• Overfølsomhed over for 5-aminolævulinsyrehydrochlorid eller porfyriner.
• Akut eller kronisk form for porfyri.
Bivirkninger til Gliolan® (6)
Gliolan® kan som al anden medicin give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.
Nedenstående bivirkninger kan opstå, efter indtagelse af Gliolan® og inden bedøvelsen:
Andre bivirkninger kan opstå efter kombination med bedøvelse og fjernelse af svulsten:
• Mindre ændringer i blodværdier (erytro-, leuko- og trombocytter)
• Svag stigning i nogle enzymer (transaminaser, γ-GT, amylase) eller bilirubin i blodet. Disse ændringer når deres maksimum mellem 7 og 14 dage efter det kirurgiske indgreb. Ændringerne er fuldstændigt forsvundet inden for få uger
• Kvalme (uro i maven), opkastning, neurologiske lidelser (hemiparese, afasi, kramper, hemianopsi og hypæstesi) og thromboemboli)
• Diaré
Særlige advarsler, forsigtighedsregler og medikamentelle interaktioner ved brugen af Gliolan® (6)
• Resektion af fluorescerende væv skal opvejes nøje i forhold til den neurologiske funktion af det fluorescerende væv. Der skal udvises særlig forsigtighed i forbindelse med patienter med en tumor i umiddelbar nærhed af et område med en vigtig neurologisk funktion og hos patienter med allerede eksisterende fokale udfald (fx afasi, synsforstyrrelser, parese osv.), som ikke bedres af steroid behandling. Det er konstateret, at fluorescens-vejledt resektion hos disse patienter medfører en højere risiko for kritiske neurologiske defekter. Der bør opretholdes en sikker afstand til elokvente kortikale områder og subkortikale strukturer på mindst 1 cm uafhængigt af fluorescensgraden.
• Efter indgivelse af dette lægemiddel skal udsættelse af øjnene og huden for kraftige lyskilder (f.eks. operationslys, direkte sollys eller indendørsbelysning med kraftig fokus) undgås i 24 timer.
• Samtidig indgivelse af andre potentielt fototoksiske stoffer (fx tetracykliner, sulfonamider, fluoroquinoloner, hypericin (perikon) ekstrakter) skal undgås.
• Andre potentielt hepatotoksiske lægemidler skal undgås inden for 24 timer efter indgivelse.
• Gliolan® skal anvendes med forsigtighed til patienter med eksisterende hjerte-kar-sygdom, da offentliggjorte rapporter har vist reduceret systolisk og diastolisk blodtryk, reduceret systolisk og diastolisk lungearterietryk samt pulmonal vaskulær modstand.
Referenceliste:
(1) Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, Belanger K, Brandes AA, Marosi C, Bogdahn U, Curschmann J, Janzer RC, Ludwin SK, Gorlia T, Allgeier A, Lacombe D, Cairncross JG, Eisenhauer E, Mirimanoff RO; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):987-96
(2) Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC, Ludwin SK, Allgeier A, Fisher B, Belanger K, Hau P, Brandes AA, Gijtenbeek J, Marosi C,Vecht CJ, Mokhtari K, Wesseling P, Villa S, Eisenhauer E, Gorlia T, Weller M,Lacombe D, Cairncross JG, Mirimanoff RO; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumour and Radiation Oncology Groups; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Lancet Oncol. 2009 May;10(5):459-66
(3) Fluorescence-guided resection of glioblastoma multiforme by using 5-aminolevulinic acid-induced porphyrins: a prospective study in 52 consecutive patients.Stummer W, Novotny A, Stepp H, Goetz C, Bise K, Reulen HJ. J Neurosurg. 2000 Dec;93(6):1003-13.
(4) 5-ALA-Glioma Study Group. Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ; Lancet Oncol. 2006 May;7(5):392-401.
(5) Extent of resection and survival in glioblastoma multiforme: identification of and adjustment for bias. Stummer W, Reulen HJ, Meinel T, Pichlmeier U, Schumacher W, Tonn JC, Rohde V, Oppel F, Turowski B, Woiciechowsky C, Franz K, Pietsch T; ALA-Glioma Study Group. Neurosurgery. 2008 Mar;62(3):564-76.
(6) Gliolan® produkt resumé
