Antibiotikaallergi - Penicillinallergi.
Baggrund
Mistanke om allergi for lægemidler er hyppig i Danmark og mistanken retter sig oftest mod mulig penicillin allergi (i 90% af tilfældene).
Ved nærmere udredning kan der dog kun påvises allergi hos 10-20% af patienterne – så udredning er vigtig.
Penicilliner, cefalosporiner, monobactamer og carbapenemer har alle en betalaktamring i deres grund struktur. Den er yderligere udbygget og påsat sidekæder.
Ved penicillinallergi kan der dannes IgE rettet mod dele af sidekæderne, mod metaboliseringsprodukterne eller sjældnere mod den centrale ringstruktur.
Det betyder, kun ganske få patienter reagerer mod alle typer penicillin (og visse andre betalaktam-antibiotika) mens flertallet kun reagerer mod et eller få præparater.
Mekanismer
Tabel 1. Klassifikation og mekanisme ved lægemiddelallergi 1, 2
Reaktion | Immunologisk respons | Klinisk manifestation (Eks.) | Typisk tidsmæssig relation |
I | IgE medieret | Klassiske type I allergi symp. Eks. Urticaria, angioødem, bronchospasm, anafylaksi | Straksreaktion (minutter til timer) |
II | IgG/IgM komplement betinget cytotoxicitet | Cytopeni, anæmi | 5-15 dage efter behandlingsstart |
III | IgG/IgM, komplement eller FcR betunget deponering af immunkomplekser | Serumsyge, Vaskulit, lymadenopati, artropati, urticaria | 1-21 dage efter behandlingsstart (Serumsyge 7-8 dage) (Vaskulitis 7-21 dage) |
IV | T-celle medieret | Eksantem 2 (makulopapuløst, papuløst, pustuløst, bulløst) Eksem, fixed drug eruption, DRESS, AGEP, SJS/TEN | Dage til uger efter behandlingsstart (Eksem/eksantem 1-21 dage) (SJS / TEN 4-28 dage) (AGEP 1-2 dage eller mere) (Dress 2-6 uger) |
DRESS: Drug Reaction, Eosinophilia and Systemic Symptoms
SJS/TEN: Stevens Johnsons Syndrom / Toxic Epidermal Necrolysis
AGEP: Acute Generalized Exanthematous Pustulosis
”Drug fever”, med feber som eneste symptom ved langvarig antibiotikabehandling, svinder sædvanligvis inden for 1–2 døgn efter seponering. Mekanismen bag dette fænomen er usikker, og feberen kan recidivere ved næste eksponering. Risikoen for mere alvorlige reaktioner er imidlertid så lille, at et nyt behandlingsforsøg sædvanligvis ikke vil være kontraindiceret.
Symptomer
Se Tabel 1 og 2.
Differentialdiagnoser
Udredning
Anamnese
• Anamnese med fokus på, om der var tale om allergiske symptomer eller bivirkninger.
• Mistænkte lægemiddel skal belyses – har patienten efterfølgende tålt re-eksponering for samme lægemiddel? (Opslag i FMK)
• Baggrund for antibiotika behandlingen (Hvad fejlede patienten)
• Tidspunkt for symptom debut i forhold til antibiotika indgifte.
• Symptombeskrivelse og udvikling over tid samt evt. behandling af symptomerne.
• Eksponering for andre lægemidler / fødevare i relation til symptomerne.
• Klassificer patienten til en af 4 risikogrupper (”CAVE opretholdes” eller Grøn/ Gul/ Rød - se nedenfor)
ADVARSEL: Akut konferering med hudafdeling ved potentielt livstruende reaktioner med systemisk påvirkning / svære hudmanifestationer:
ADVARSEL: Hudafskalning, blæredannelse, slimhindeinvolvering, almen påvirkning med feber, ledsmerter og eosinofili, SJS / TEN / DRESS / AGEP / serumsyge / vaskulit (Se tabel 1)
Paraklinik
Specifikt IgE for penicillin G, penicillin V, ampicillin og amoxicillin
Alle måles hver gang - også efter sikker udsættelse for kun et af stofferne.
(Kan findes som laboratorium pakke: ”Allergi antibiotika”)
Måles ideelt 1- 6 måned efter en reaktion for at undgå falsk negative reaktioner (Specifik IgE falder overtiden, og kan blive falsk negativ)
• Positiv test (>0,35 kU/l ) tolkes som tegn på IgE-medieret straks reaktion.
• Påviser kun allergi mod selve molekylet, ikke mod metabolitter.
• For øvrige stoffer kan laves HR-test (histaminrelease-test).
Advarsel
CAVE opretholdes uden yderligere udredning eller provokation ved følgende patienter: ADVARSEL: (potentielt livstruende organpåvirkning af knoglemarv, lever, nyrer, lunger, hjerte)
|
Grøn – allergimistanken frafaldes. CAVE seponeres Potentielt livstruende reaktioner udelukket Et eller flere kriterier er opfyldt: • Symptomdebut før opstart af antibiotikum • Har ikke været eksponeret for lægemidlet • Har tålt samme præparat efterfølgende • Udelukkende ikke-allergiske bivirkninger eller symptomer:
F.eks. kvalme, opkastning, diarré, mavesmerter, oppustethed, sure opstød, halsbrand, svimmelhed, hovedpine, svampeinfektion, søvnløshed, øget svedtendens. |
Gul – allergi kan ikke udelukkes. CAVE bibeholdes og der henvises til provokation Potentielt livstruende reaktioner udelukket • Ikke allergiske bivirkninger, men patienten er utryg ved seponering af CAVE • Anamnese usikker / ufuldstændig • Lokaliserede symptomer • Har tålt andre penicilliner • Milde makulopapuløse udslæt:
Debut af udslæt > 2 timer efter indgift. Varighed af udslæt < 1 uge Ikke steroidkrævende og Ikke adrenalinkrævende |
Rød – allergimistanken er stor. CAVE bibeholdes og der henvises til provokation Symptomdebut efter minutter / <2timer ADVARSEL: Anafylaksi/IgE-medieret reaktion: ADVARSEL: Urtikaria (kløende flygtige kvadler), kløe, angioødem, hæshed, stridor, dyspnø, bronkospasme, blodtryksfald, besvimelse. ADVARSEL: Moderate makulopapuløse udslæt (senreaktion) med ADVARSEL: varighed > 1 uge ADVARSEL: steroidkrævende ADVARSEL:
|
Tabel 2.
Provokation
Hvis der jf. tabel 2 er indikation for provokation, henvises patienten til allergiteamet.
Henvisningen skal indeholde de indhentede oplysninger (se anamneseafsnittet) og en risikovurdering (jvf tabel 2)
.
Der skal om muligt provokeres med samme medicintype og samme administrationsform som ved den primære reaktion (Hvis primære stof er ukendt, bruges amoxicillin)
Provokation skal altid ske under observation og anafylaksidække.
Provokationen på afdelingen:
Der fortages titreret provokation med stigende doser:
1/10 vanlig dosis (ofte i form af mixture indenfor samme medicingruppe)
1/1 vanlig dosis
(Der kan ved højrisikopatienter startes med 1/100 vanlig dosis)
Der skal være minimum 30 min mellem de enkelte doser, og minimum 2 timers observation efter sidste dosis.
Langtidsprovokation:
Hvis provokationen på afdelingen forløber ukompliceret, medgives patienten recept på langtidsprovokation med samme antibiotika, som der provokeres med på afdelingen (OBS. kun ved po. provokationer).
Der skal tages yderligere 1 fuld dosis senere samme dag, og derefter 6 dage med fuld dosering (2 eller 3 doser dagligt som ved vanlig behandling med det pågældende stof).
Altså samlet 7 dages provokation.
Ved endt provokation, skal familien melde tilbage til afdelingens sekretærer.
Først herefter afregistreres CAVE
Fri henvendelsesret under provokationen:
Under hele provokationen har familien fri henvendelsesret til børnemodtagelsen ved mistanke om allergisk reaktion (kontaktoplysninger udleveres til familien på provokationsdagen).
De er instrueret i at tage billeder af evt. udslæt.
Ved reaktioner der ikke sikkert er udtryk for allergi, skal næste dosis indtages på afdelingen under anafylaksidække.
Hvis langtidsprovokationen ikke kan gennemføres pga. alm. bivirkninger til medicinen (eks. mavesmerter), skal dette registreres i journalen, men CAVE skal ikke opretholdes.
Referencer
1. Retningslinjer for udredning af antibiotikaallergi med særligt fokus på penicilliner
Dansk Selskab for Allergologi
DSA-Retningslinjer-for-udredning-antibiotika-allergi-final-23.06.2019.pdf (danskallergi.dk)
2. Brockow K, Ardern-Jones MR, Mockenhaupt M, Aberer W, Barbaud A, Caubet JC, Spiewak R, Torres MJ, Mortz CG. EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity. Allergy. 2019 Jan;74(1):14-27. doi: 10.1111/all.13562. Epub 2018 Dec 5. PMID:
