Fysioterapi til patienter med total knæalloplastik (TKA) eller delprotese (Oxford protese)

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1 Patientgruppe1

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt2

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2 Specielle forholdsregler2

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse2

3.4.1 Formål2

3.4.2 Konklusion3

3.5 Fysioterapeutisk behandling3

3.5.1 Formål3

3.5.2 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde5

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling5

4. Referencer5

1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til indlagte patienter, der har fået en total knæalloplastik med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser.

• • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen med særligt fokus på fysioterapeuterne i UE Team, Farsø har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med en total hoftealloplastik.

2. Definition af begreber

Det aktive patientforløb: Omhandler information til og inddragelse af patienten med henblik på hurtigst mulig selvhjulpenhed og færrest mulige indlæggelsesdage. Dette er gældende for elektive patienter indlagt på Afd. 04, Aalborg Universitetshospital, Farsø.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er indlagt på Aalborg Universitetshospital, Farsø efter knæalloplastik operation. Ved hovedparten er årsagen knæledsatrose, men også følger efter reumatoid artrit samt traume kan være årsager til operationen.

Patienterne er kendetegnet ved at være ældre borgere. Den typiske patient er velfungerende og selvhjulpen, men der kan forekomme kognitivt svækkede og sårbare borgere med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov. Der ses en prævalens af patienter med overvægt, da overvægt har en negativ indflydelse på atrose og øger behovet for alloplastik behandling (1).

I det postoperative forløb ses hævelse af operationsområdet og i nogle tilfælde af hele det opererede ben. Der er smerter svarende til operationsområdet. Smerterne forværres ved initierende bevægelse af knæet. Patienterne har ofte svært ved at aktivere muskulaturen omkring knæleddet, særligt knæets lårmuskel. Patienterne har nedsat bevægelighed af knæleddet.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne er en del af ”Det Aktive Patientforløb”, hvilket betyder, at de ses både formiddag og eftermiddag dagen efter operationen.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne, herunder evne til forflytning, gangfunktion og trappegang. Desuden vurderer fysioterapeuten patientens ledbevægelighed, muskelfunktion, smerte og hævelse i relation til knæet.

Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder funktionstræning, specifik træning af det opererede ben, instruktion i brug af ganghjælpemidler, trappegang og kondicykel samt instruktion i selvtræning og lejring.

Patienterne får udleveret og instrueres i selvtræning ud fra pjecen ”Sådan træner du benet, når du har fået et kunstigt knæled” (2).

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

• • Diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter

• • Skadesårsag

• • Operations- og røntgenbeskrivelse

• • Operatørens postoperative plan, herunder specielle forholdsregler

• • Patientens almene tilstand efter operationen, eksempelvis anæmi, blodtryk, konfusion, kvalme og smerter

• • Patientens funktionsevne før operationen, herunder ledbevægeligheden i knæleddet

• • Patientens behov for pleje, hjælp og eventuelle hjælpemidler.

3.3.2 Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten vejleder og instruerer patienten ud fra udleverede træningsprogram. Patienten må som udgangspunkt træne med fuld vægtbæring på opererede ben under hensyn til smerter og hævelse. Fysioterapeuten skal under alle omstændigheder orientere sig om operatørens anvisning for belastningsgrad på det opererede ben. Det anbefales at benytte ganghjælpemiddel minimum de første 14 dage. Kriterierne for seponering af krykkestokkene er, når patienten kan gå uden halten, smerte og provokation af hævelsen.

I forbindelse med træningen er det vigtigt, at patienten smertedækkes tilstrækkeligt. Fysioterapeuten samarbejder med læge og sygeplejerske om smertebehandlingen.

Fysioterapeuten skal være opmærksom på postoperative komplikationer, som f.eks. DVT eller dropfod.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, ressourcer, samarbejdsevne, ganghjælpemiddel og genoptræningsbehov. Dette klarlægges ud fra anamnese, funktionsundersøgelser og delundersøgelser.

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt:

Anamnese

Fysioterapeuten har særlig fokus på:

• • Patientens aktuelle velbefindende herunder smerteniveau – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (3).

• • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder patientens kognitive tilstand

• • Patientens sociale forhold, herunder boligforhold og specielt med henblik på trapper

• • Patientens forventninger til og mål med behandlingen

Funktionsundersøgelser

Fysioterapeuten har særlig fokus på:

• • Patientens evne til at forflytte sig i sengen, herunder at sætte sig på sengekanten

• • Patientens sidde-, stand- og gangfunktion samt evne til at rejse og sætte

• • Patientens evne til trappegang hvis muligt og relevant

Inspektion/holdning

Fysioterapeuten har særlig fokus på følgende:

• • Vågenhedsniveau

• • Hvilestilling af det opererede ben

• • Hævelse, varme, rødme

Muskelfunktionsundersøgelse

Fysioterapeuten har særlig fokus på følgende:

• • Vurdering af muskelfunktionen over de store led i UE, OE og truncus

• • Evt. test for dropfod

Ledbevægelighedsundersøgelse

Fysioterapeuten har særlig fokus på følgende:

• • Screening af den aktive og passive bevægelighed i knæ- og fodled, herunder bevægeudslagets størrelse og kvalitet

3.4.2 Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse og derud fra tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling i samarbejde med patienten.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at:

• • Forebygge postoperative komplikationer eksempelvis smerte, hævelse, nedsat bevægelighed, DVT, sekundær sarcopenia eller respiratorisk dysfunktion

• • Patienten hurtigst muligt opnår selvstændig forflytning og sikker gangfunktion med passende ganghjælpemiddel, så udskrivelse til eget hjem, aflastning eller rehabilitering kan foregå på forsvarlig vis

• • Patienten opnår en god forståelse for at arbejde med bevægelighed og muskelfunktion i det opererede ben

• • Patienten inden udskrivelse så vidt muligt er velinstrueret i selvtræning og god forståelse for anbefalingerne

• • Sikre at patienten får en individuel vurdering

• • Sikre at patienten får foretaget en faglig vurdering med henblik på behovet for genoptræningsplan
   

3.5.2 Indhold

Tidlig mobilisering

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge immobiliseringsfølger og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed (3,4).

Fysioterapeuten tilser patienter både for- og eftermiddag den 1. postoperative dag. Fysioterapeuten instruerer patienten i forflytninger i sengen, ind/ud af sengen, rejse/sætte sig, gangtræning med relevant ganghjælpemiddel og evt. trappegang og kondicykel. Patienten instrueres ud fra udleverede træningsprogram (2).

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af DVT.

Patienten er typisk blevet instrueret i venepumpeøvelser af plejepersonalet umiddelbart efter operationen. Venepumpeøvelserne repeteres af fysioterapeuten ved første kontakt med patienten. Patienten instrueres i at udføre venepumpeøvelserne hver vågen time. Endvidere instrueres patienten i lejring med elevation af det opererede ben over hjertehøjde. Venepumpeøvelserne er beskrevet i pjecen ”Sådan træner du benet, når du har fået et kunstigt knæled” (2).

Tre mindre studier evidensniveau 3 viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (5,6) og hos raske (7). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning i knæ- og fodled samt den omkringliggende muskulatur.

Fysioterapeuten instruerer patienten i bevægeøvelser for knæ- og fodled. Antallet af gentagelser justeres i forhold til smerte og hævelse. På sigt er målet at patienten udfører 3 sæt á 10 gentagelser af hver øvelse to gange dagligt. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne sammen med patienten. Øvelserne findes i træningspjecen.

Der er udført enkelte studier, evidensniveau 3-4, som alle viser mindre effekt af ledbevægelighedstræning hos patienter, der er i risiko for ledkontraktion (9). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Træning af muskelfunktion

Træning af muskelfunktion har til hensigt at reducere sekundær sarcopenia af muskulaturen og medvirker til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne (10,11).

Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser, der aktiverer knæmuskulaturen uden ydre modstand, da fokus de første 6 uger postoperativt er på at øge bevægeligheden. På sigt er målet, at patienten udfører 3 sæt á 10 gentagelser af hver øvelse to gange dagligt. Øvelserne findes i træningspjecen.

Træning af muskelfunktion sigter desuden mod at aktivere patientens knæekstensorer, da flere studier viser at tidlig iværksættelse af træning af især knæets ekstensorer har effekt på styrke og funktionsniveau hos patienter med hoftebrud (9,10).

Instruktion i selvtræning efter udskrivelse

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Øvelserne gives med henblik på at vedligeholde ledbevægelighed, forebygge muskelatrofi og afkalkning af knogler samt genvinde tidligere funktionsevne.

Selvtræning kan suppleres med almen genoptræning i kommunalt regi, hvis fysioterapeuten vurderer behov for dette, og patienten samtykker.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Med patienten i centrum samarbejder fysioterapeuten med læge, plejepersonale og ergoterapeut om behandlingsplanen for patienten.

Sammen med ergoterapeuten kan fysioterapeuten være med til at vurdere patientens behov for hjælpemidler og udlåner disse.

Planlægning af udskrivelse er en tværfaglig proces mellem de relevante faggrupper, hvor den i fællesskab skaber overblik over patientens og de pårørendes ressourcer samt behov.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden udskrivelse gennemfører fysio- og ergoterapeuten en opfølgning af de hjemlige forhold med henblik på, om patienten kan klare sig i eget hjem med relevante hjælpemidler. Såfremt dette ikke er muligt skal behov for aflastning eller rehabilitering vurderes. Dette sker i samarbejde mellem patient, plejepersonale, ergoterapeut og evt. pårørende.

På udskrivende sygehus vurderer fysioterapeuten patientens genoptræningsbehov, hvorefter en almen genoptræningsplan kan udarbejdes af fysioterapeuten, hvis det findes relevant.

4. Referencer

1. 1. Guenther D, Schmidl S, Klatte TO, Widhalm HK, Omar M, Krettek C, et al. Overweight and obesity in hip and knee arthroplasty: Evaluation of 6078 cases. World J Orthop. 2015 Jan;6(1):137–44.

2. 2. Nordjylland R. Sådan træner du benet, når du har fået et nyt knæled [Internet]. [cited 2020 Apr 22]. Available from: https://aalborguh.rn.dk/afsnit-og-ambulatorier/fysio-og-ergoterapi/pjecer/-/media/Hospitaler/AalborgUH/Specialer-og-afsnit/Ergoterapi-og-Fysioterapiafdelingen/Pjecer/Ortopaedkirurgi/Knae/Saadan-traener-du-benet-naar-du-har-faaet-et-kunstigt-knaeled-(Farsoe).ashx

3. 3. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract. 2015;16(8):980–4.

4. 4. Dansk Sygeplejeråd, Danske fysioterapeuter, Dansk Ortopædisk Selskab. Referenceprogram for patienter med hoftebrud. 2008.

5. 5. NICE National Clinical Guideline Centre. The management of hip fracture in adults. 2011;(May).

6. 6. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):138–43.

7. 7. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 1997 Aug;79(8):1198–201.

8. 8. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother. 2003;49(4):253–8.

9. 9. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. In: Katalinic OM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010. p. CD007455.

10. 10. Diong J, Allen N, Sherrington C. Structured exercise improves mobility after hip fracture: A meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med. 2016;50(6):346–55.

11. 11. Kronborg L, Bandholm T, Palm H, Kehlet H, Kristensen MT. Effectiveness of acute in-hospital physiotherapy with knee-extension strength training in reducing strength deficits in patients with a hip fracture: A randomised controlled trial. PLoS One. 2017;12(6):1–18.